Правила мониторинга сердечной деятельности плода в родах:

• Периодическая аускультаuия сердuебиений плода - основной и достаточный метод наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.

• Выслушивание сердцебиения плода (норма - 120-160 в минуту) проводят в первый период родов каждые 15-30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки; во время потуг - после каждой потуги.

• Рутинное применение КТГ всем роженицам не оправданно, особенно в группе низкого риска, так как данная методика имеет выс окую частоту ложноположительных результатов, а следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов.

• Непрерывный мониторинг КТГ должен проводиться паuиенткам группы риска по показаниям.

• Результаты мониторинга сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки обязательно фиксируют в соответствующей части партограммы.

• При необходимости возможно УЗИ плода в родах.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией или в результате прижатия уретры к симфизу головкой плода. Роженице предлагают мочиться через каждые 2-3 ч, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации.

Поведение женщины в первом периоде родов должно быть активным.

Роженица должна использовать приемы немедикаментозноrо обезболивания, которым ее обучили на занятиях по психопрофилактической подготовке к родам (семейно-ориентированные роды). Роды всегда сопровождаются болями различной степени выраженности. Если методы самообезболивания неэффективны и роженица жалуется на резко болезненные схватки, акушер назначает обезболивание. Обезболивание целесообразно начинать после окончания латентной фазы родов. Выбор метода обезболивания зависит от состояния плода и роженицы, акушерской ситуации.

В первом периоде нормальных родов не рекомендованы:

• родостимуляция посредством ам ниотомии и окситоцина;

• рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см;

• медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться;

• заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

Второй период родов. С момента полного раскрытия маточного зева (10 см) начинается второй период родов - период изгнания, который заканчивается рождением плода. Конец второго периода родов (кроме схваток) характеризуется появлением потуг.

Потуги - это синхронные со схватками регулируемые сокращения прямых мышц живота, диафрагмы и тазового дна. Потуги начинаются в том случае, когда предлежащая часть опускается на тазовое дно. В это время предлежащая часть находится в узкой части полости малого таза.

Потуги повторяются через каждые 1-3 мин и длятся 50-60 с. Продолжительность второго периода родов составляет в среднем 1 ч (максимально - не более 2 ч) у первородящих и в среднем 30 мин (максималь­ но - 1 ч) у повторнородящих.

Во втором периоде родов врач особенно тщательно наблюдает за:

• состоянием роженицы;

• характером родовой деятельности;

• сердцебиением плода: сердцебиение должно выслушиваться после каждой потуги; необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода;

• продвижением предлежащей части;

• характером выделений из родовых путей.

В процессе рождения головки выделяют врезывание и прорезывание. Врезывание головки - часть родового акта, когда под действием изгоняющих сил головка плода появляется из половой щели, а с окончанием потуги скрывается в родовых путях. Прорезывание головки - часть родового акта, когда головка плода после окончания потуги не скрывается в родовом канале.

Свободное положение женщины в родах. Вертикальные роды. Чаще всего под ним понимают вертикальную позицию роженицы только во втором периоде родов. Свободное поведение (положение) в родах касается как первого, так и второго периода и подразумевает полную свободу положений и движений роженицы.

В первом периоде родов роженица может сидеть, стоять, ходить, лежать (положение на спине удлиняет время родов, поэтому наиболее неблагоприятно), принимать теплый душ или даже ванну - все это способствует уменьшению болей во время схваток, укорочению родов, уменьщению использования утеротоников, а также имеет неоспоримые психологические преимущества.

Вертикальное положение в первом периоде обеспечивает большее давление плодного пузыря или головки на область нижнего сегмента и маточного зева, раздражая рецепторы этой области, что делает схватки более продуктивными и укорачивает период раскрытия на 2-3 ч. Кроме того, при вертикальной позиции матка не сдавливает крупные сосуды брюшной полости, что сохраняет хорошее маточно-плацентарное кровообращение, не вызывая гипоксии плода во время схваток, особенно во втором периоде.

Во втором периоде может быть использована любая вертикальная позиция: полусидя на корточках, стоя на коленях, просто стоя; стоя или сидя в специальном кресле-трансформере. При этом лучше координируется работа мышц брюшного пресса, спины, тазового дна, всей скелетной мускулатуры, которая усиливается благодаря влиянию силы гравитаuии. Для потуг вертикальная позиция несомненно более физиологична. При ведении вертикальных родов акушерское пособие не оказывают. Акушерка следит за состоянием роженицы, сердцебиением плода и поддерживает плод при рождении головки, после его извлекает ребенка из родовых путей. В некоторых случаях принять ребенка может и сама роженица.

При ведении родов в свободном положении роженицы использование традиционного акушерского стетоскопа для аускультации сердцебиения плода затруднительно, особенно когда роженица тужится. В это время лучше использовать специальный акушерский стетофонендоскоп, портативный или карманный фетальный допплер. Любая вертикальная позиция во втором периоде уменьшает его длительность, частоту оперативных родоразрешений, эпизиотомий, болевых ощущений, частоты нарушений сердцебиения плода. Традиционное положение - лежа на спине (литотомическая позиция) - самое выгодное для акушерки, но не для матери и плода.

В третьем периоде роженица может сохранять вертикальное положение, располагаясь полусидя, приложив ребенка к груди. Такое положение способствует быстрому отделению плаценты и уменьшению кровопотери.

Акушерским пособием называют совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и предупреждение родового травматизма матери. Традиционно роженица лежит на спине (на функциональной кровати), головной конец приподнят, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать. Акушерское пособие можно также оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами (Sim's position), вертикально, на корточках (squatting position, «мягкие роды»), как это делают в некоторых родовспомогательных учреждениях.

К оказанию акушерского пособия при традиционном родоразрешении (роженица лежит на спине) приступают с момента начала прорезывания головки.

• Первый момент акушерского пособия - воспрепятствование преждевре­ менному разгибанию головки. Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5 см). Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию, ни в коем случае не надавливая на головку.

• Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Эти два момента осуществляют до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми до уровня седалищных бугров (поперечный размер выхода).

• Третий момент - уменьшение напряжения промежности в период про­ резывания и рождения теменных бугров. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца рас­ полагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец - в области правой большой половой губы. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами перемещают по направлению к промежности, создавая запас тканей («заем тканей») и этим уменьшая напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, ни в коем случае не прижимая ее к прорезывающейся головке. Таким образом, созданный избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает ее разрыв.

• Четвертый момент - регулирование потуг (по времени совпадает с третьим моментом). Это необходимо потому, что при врезывании головки напряжение тканей промежности достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать потуги, может произойти травма промежности. Регулирование потуг осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время будет необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой.

• Пятый момент - освобождение плечиков и рождение туловища. Далее аку­ шерка ждет, когда под действием потуг произойдет внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия. По окончании наружного поворота головки, для того чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается сначала заднее, а затем и переднее плечико.

После рождения головки необходимо время, чтобы дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии следует пересечь пуповину между двумя зажимами, при нетугом - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги (цианоз личика не является опасным признаком).

После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища.

Обработку пуповины выполняют в два этапа.

Первичная обработка пуповины: после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 мин, не позднее 10 мин после рождения ребенка, пуповину между двумя зажимами пересекают стерильным инструментом, обработав ее кожными антисептиками.

Вторичную обработку пуповины акушерка выполняет после обработки и дезинфекции рук, переодев стерильный халат, на детском подогреваемом столике. Наложение на пуповину пластикового зажима проводят в асептических условиях, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При этом пуповину протирают стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевую салфетку на пупочный остаток не накладывают.

В родах не следует:

• переводить роженицу в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели диаметром 2-4 см, вне потуги - головка не уходит);

• выполнять рутинную эпизио-, перинеотомию. Понятие «риrидная про­ межность» предполагает препятствие для продвижение (рождения) головки в течение 1 ч и более;

• использовать утеротоники для укорочения второго периода родов;

• противодействовать разгибанию головки;

• управлять потугами с за держкой дыхахия при глубоком вдохе (прием Вальсальвы);

• форсировать рождение ребенка за одну потугу;

• поднимать ребенка при непережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты);

• использовать метилэргометрин во втором периоде родов пля профилактики кровотечения.

Третий период родов. После рождения плода наступает третий (последовый) период, который продолжается до рождения последа. Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин и не должен затягиваться более чем на 30 мин.