Периоды родов

Родовой акт принято делить на три периода:

• первый - период раскрытия - от начала схваток до полного (10 см) раскрытия маточного зева (period of dilation);

• второй - период изгнания - от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода (period of expu/sion);

• третий - последовый период (отделение плаценты, рождение последа) - от рождения плода до рождения плаценты (period of p/acental expulsion).

Роды заканчиваются рождением последа. Роды начинаются со схваток, ко торые, в отличие от простых спорадических сокращений матки, ведут к структурным изменениям шейки матки - укорочению и сглаживанию. В то же время изменения структуры шейки матки характерны уже в последние 1-2 нед перед родами, а скорость изменений шейки матки в латентную фазу родов настолько медленна, что для ее регистрации понадобится не менее 3 ч. Именно поэтому, начиная с Э. Фридмана, началом родов принято считать тот момент, когда схватки достигли частоты не реже, чем одна в 10 мин.

Первый период родов начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева (10 см). Первый период родов характеризуется схватками.

Схватки - это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки с частотой не реже одной через 10 мин. Схватки оценивают по четырем показателям: частота, продолжительность, сила и болезненность.

В начале родов схватки редкие, короткие и малоболезненные: через каждые 10 мин, продолжительностью по 10-15-20 с. В дальнейшем паузы постепенно сокращаются до 1-2 мин (в конце первого периода). Продолжительность схваток в середине родов - 30-40 с, а в конце родов - 50-60 с. Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, от положения роженицы, ее мотивации, психологического состояния, а также от качества психопрофилактической подготовки беременной к родам.

Тонус и силу сокращения матки определяют пальпацией: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки. Инструментальные методы регистрации родовой деятельности (гистерография с помощью кардиотокографа) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки. На гистерограмме оценивают частоту схваток за 10 мин, продолжительность, амплитуду, интервал между схватками. Оценить эффективность схваток можно при влагалищном исследовании по структурным изменениям шейки матки: укорочению, сглаживанию, а затем по открытию маточного зева.

Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному.

— У первородящих раскрытие обычно начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, затем канал шейки матки все более растягивается, шейка соответственно укорачивается и сглаживается. Шейка как бы втягивается в нижний сегмент матки. Остается приоткрытым только наружный зев («акушерский зев»). Затем начинает раскрываться наружный зев. При полном раскрытии он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино стенок влагалища и матки.

— У повторнородящих типичным следует считать одновременное раскрытие канала и сглаживание шейки матки.

Раскрытие маточного зева осуществляется вследствие сокращения (контракции) и перемещения по отношению друг к другу (ретракции) мышечных волокон тела матки и растяжения (дистракции) шейки и нижнего сегмента матки.

Нижний сегмент матки (lower uterine segment) - часть перешеечной области тела матки, формирующая родовой канал в первом периоде родов в результате процессов ретракции и дистракции. По мере формирования родового канала на границе верхнего и нижнего сегментов матки образуется борозда, называемая контракционным кольцом. Его определяют наружной пальпацией после излития околоплодных вод. Высота его стояния над лоном соответствует степени раскрытия маточного зева.

Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и образует внутренний пояс прилегания, или соприкосновения. Пояс соприкосновения разделяет околоплодные воды на «передние воды», располагающиеся ниже пояса соприкосновения, и «задние воды» - выше пояса соприкосновения.

Своевременное излитие околоплодных вод (term rupture of membranes) должно происходить при близком к полному раскрытию маточного зева. Излитие околоплодных вод в первом периоде родов до полных 7 см раскрытия называют ранним. Излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности называют дородовым, или преждевременным (preterm rupture of тетЬ,-апеs, PROM).

В течение первого периода родов выделяют две фазы:

• латентную - от начала схваток до раскрытия маточного зева до 4 см (/atent phase);

• активную - от 4 см до полного открытия (active phase); в свою очередь, в активной фазе выделяют периоды:

— акцелерации;

— максимальной скорости раскрытия (maximal slope);

— замедления скорости раскрытия (децелерации).

Темп раскрытия маточного зева - важный показатель правильного течения родов. Скорость раскрытия маточного зева в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе - 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч - у повторнородящих. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно - 1-1,5 см/ч. Темпы раскрытия маточного зева зависят от сократительной способности миометрия, возможности физиологического ремоделирования шейки матки, зависящей от эндогенных факторов и внешних воздействий.

Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет в среднем 10-14 ч, а у повторнородящих - в 2 раза меньше. При активном поведении женщины в первом периоде родов (она ходит, принимает душ, отдыхает сидя) роды укорачиваются почти на 2 ч по сравнению с теми роженицами, которые пассивно находятся в кровати (особенно неблагоприятно положение на спине).

Партограмма. С целью оценки динамики родов используют линейное графическое изображение укорочения шейки матки и открытия маточного зева в зависимости от продолжительности родовой деятельности. На этом же графике отражают продвижение головки плода относительно плоскостей малого таза. На партограмме ВОЗ выделяют две линии: линия бдительности и линия действия. Линия бдительности - это граница, за которой скорость раскрытия маточного зева ниже 1 см/ч, когда наблюдение еще возможно. Динамика открытия маточного зева при физиологических родах должна располагаться вдоль линии бдительности. Линия действий смещена вправо от линии бдительности на 4 ч. Если линия раскрытия маточного зева будет смещаться в сторону линии действия или пересекать ее, то следует начать стимуляцию родовой деятельности или полностью пересмотреть план ведения родов.

Интранатальная оценка факторов перинатального риска. Подсчет суммы баллов пренатального риска во время наблюдения в женской консультации позволяет выделить группы перинатального риска (низкого, среднего, высокого риска). Следующим этапом в определении стратегии риска стал учет интранатальных факторов риска - осложнений родов, влияющих на перинатальные исходы. Родовой акт влияет на перинатальный исход в большей степени, чем течение беременности. По результатам этого исследования установлено, что основными интранатальными факторами, влияющими на перинатальные исходы, были гипоксия плода, изменение цвета околоплодных вод, анома­ лии родовой деятельности.

В первом периоде родов врач наблюдает за общим состоянием роженицы и сердuебиеиием плода, динамикой и болезненностью схваток, состоянием шейки матки, маточного зева. Особое внимание обращают на состояние сердечно-сосудистой системы роженицы (окраска кожного покрова, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), справляются о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области). В настоящее время широкое распространение получили фетальные мониторы, которые одновременно регистрируют сокращения гладкой мускулатуры матки и основные параметры сердечной деятельности плода (ЧСС).

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия проводят систематически, не реже 1 раза в час. Записи в медиuинских документах производят не реже чем каждые 3 ч. Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское и влагалищное исследования. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционноrо кольuа. Силу и продолжительность схваток можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяют пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабиться.

Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия: на сколько сантиметров над лоном находится контракционное кольцо, настолько же открыт маточный зев. В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 10 см выше лона (признак Шатца-Унтербергера). Необходимо также определять положение, позицию, вид и предлежание плода и отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Влагалищное акушерское исследование в периоде раскрытия выполняют через 6ч при отсутствии экстренных показаний. Независимо от продолжительности родов влагалищное исследование должно быть проведено при поступлении роженицы в стационар, сразу же после излития вод, а также появлении признаков гипоксии плода, кровянистых выделений, перед обезболиванием, по другим показаниям.

Влагалищное исследование проводят двумя пальuами - указательным и средним (как и гинекологическое исследование, но только одной рукой - внутренней). Безымянный палеи и мизинеu согнуты и прижаты к ладони, а большой лалеu разогнут и максимально отведен в сторону. Другой рукой акушер широко раздвигает большие и малые половые губы, обнажая преддверие влагалища. Сначала во влагалище вводят средний палец, надавливают им на заднюю стенку влагалища, а затем вводят указательный палеи.

При влагалищном исследовании определяют:

• состояние промежности (рубuы, старые разрывы, варикозное расширение вен);

• состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, наличие рубцов, перегородок, опухолей) и мыши тазового дна;

• состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия);

• состояние плодного пузыря (цел, отсутствует; если цел, то выясняют степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток);

• состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку.

• состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово­копчикового сочленения и др.);

• размер диагональной конъюrаты.

В процессе прохождения головки плода через плоскость входа выделяют: малый и большой сегмент головки.

• Головка над входом в малый таз. При этой акушерской ситуации головка бывает подвижна или прижата к входу в малый таз. При 4-м приеме наружного акушерского исследования пальuы рук могут быть подведены под головку. При влагалищном исследовании малый таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в одном из косых размеров, большой и малый роднички - на одном уровне.

• Головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При наружном акушерском исследовании пальuы обеих рук будут расходиться. При влагалишном исследовании к мысу можно подойти только согнутым пальuем. Внутренняя поверхность симфиза и крсстuовая впадина свободны. Стреловидный шов - в косом размере.

• Головка большим сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка большой своей окружностью находится в плоскости входа в таз. При наружном акушерском исследовании пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться. При влагалищном исследовании определяют, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс не достижим. Малый родничок ниже большого, стреловидный шов - в косом размере.

• Головка в широкой части полости малого таза. При этой акушерской ситуации над лоном прощупывается незначительная часть головки. При влагалищном исследовании определяется, что половина внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищные ости.

• Головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном исследовании обнаруживают, что вся внутренняя поверхность лонного сочленения и вся крестцовая впадина заняты головкой. Седалищные ости не достигаются. Стреловидный шов расположен в косом размере, но уже ближе к прямому.

• Головка в выходе малого таза. При этой акушерской ситуации крестцовая впадина и копчик полностью выполнены головкой. Внутренняя поверхность седалищных бугров не определяется. Стреловидный шов стоит в прямом размере плоскости выхода малого таза.

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие уровней малого таза (по Бишопу). Выделяют следующие уровни:

• плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень О (головка плода большим сегментом во входе в малый таз, zero level);

• плоскости, расположенные выше уровня О, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;

• плоскости, расположенные ниже уровня О, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3; при этом уровень +3 соответствует расположению головки на тазовом дне (рис. 8.11).