МОЧЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Мочевая инфекция - воспалительный процесс, вызванный микроорганизмами и локализующийся на любом участке слизистой оболочки мочевого тракта (в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, лоханках, чашечках) или на всѐм еѐ протяжении.
- термин применяется к детям, вследствие незрелости структур м-й системы, часто возникает у детей до 3х лет, при этом диагноз имеет сочетанный характер цистопиелонефрит
ЭТИОЛОГИЯ
кишечная палочка (уропатогенные штаммы), глистные инвазии, воспалительные заболевания половых органов, протей, синегнойная палочка и другие грам -, золотистый стафилококк, , внутриклеточным микроорганизмам (хламидиям, микоплазме), энтерококки и вирусы
ПАТОГЕНЕЗ
гематогенным хар-о для новорождѐнных и детей первых месяцев жизни
восходящим (уриногенным) путѐм
лимфогенным, через лимфатические сосуды, идущие от мочевого пузыря вдоль мочеточников (воз- можность проникновения этим путѐм признают не все).
Девочки страдают чаще мальчиков, так как у девочек мочеиспускательный канал шире и короче. Большое значение имеет гигиенический уход за ребѐнком.
Также играет роль
нарушения оттока мочи, сопровождающие некоторые врождѐнные пороки развития мочевой системы или мочекаменную болезнь.
пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи), возникающий в результате недостаточности интрамурального клапанного механизма мочеточников или пузырно-мочеточникового соустья
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
структурная и функциональная незрелость мочевых путей и тубулярного отдела нефрона у новорождѐнных и детей первых месяцев жизни;
- инфекционный процесс у матери во время беременности, поздний гестоз;
- тяжѐлые желудочно-кишечные расстройства с эксикозом и гипокалиемией; воспаление наружных половых органов (вульвиты, вульвовагиниты, баланопоститы); пневмония; гипотрофия; рахит; гипервитаминоз D (у детей первых лет жизни), глистные инвазии, наличие очагов хронической инфекции.
Застой мочи → разложение мочевины с образованием аммиака → инактивирующего C4 и другие компоненты комплемента → нарушение местной иммунорезистентности к инфекции + венозный застой → нарушается лимфоотток, повышается внутрипочечное давление → кровоток уменьшается → способствует более быстрому развитию воспаления и нарушению функции органа
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
КЛИНИКА
Синдром болевой – боли в пояснице, + с. Пастернацкого
Дизурический – позывы к мочеиспусканию, жжение, недержание
Интоксикации - ↑ t, озноб
ДИАГНОСТИКА
Лаб-о:
ОАМ: мутная, протеинурия, бактериурия, возможна гематурия 50 000-100 000 микробных тел в 1 мл у взрослых детей, 10 000 микробных тел в 1 мл - у младшей возрастной
Нечипоренко: лейкоцитурия
ОАК: анемию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ↑ СОЭ,
БХ: ↑CРБ, диспротеинемию, ↑ Ig.
Определяют повышенный титр сывороточных АТ к бактериям, выделенным из мочи.
Посев мочи
Инструментально
УЗИ органов мочевой системы для уточнения размеров, положения, особенностей анатомического строения почек (удвоение, гипоплазия и др.) и состояния собирательной системы, возможного выявления камней в почках или мочевом пузыре, оценки почечного кровотока.
Рекомендуется проводить Сцинтиграфию почек и мочевыделительной системы (статическую нефросцинтиграфию) для выявления очагов нефросклероза детям до 3 лет
Внутривенную урографию, магнитно-резонансную урографию (МР-урографию) – рекомендуется проводить как вспомогательную методику для выявления обструкции мочевыводящих путей, аномалии развития органов мочевой системы
Цистография не проводится в активную стадию/при обострении
КТ для абсцессов
DDS
--- острый гломерулонефрит: спустя 2-3 нед после стрептококковой инфекции, норма температуры, редко дизурический синдром, Отѐки или пастозность тканей, артериальная гипертензия, олигурия начального периода , гематурия, возможна небольшая лейкоцитурия (лимфоцитурия), в осадке мочи выявляют цилиндры. Бактериурия отсутствует. Снижение концентрационной способности почек (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1,020 при диурезе менее 1000 мл/сут), аммониогенеза и ацидогенеза сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина (при гломерулонефрите последний снижен)
--- сепсис
---аппендицит исследованиеper rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано еѐ исследование на микобактерии.
---цистит отсутствуют изменения в моче
ОСЛОЖНЕНИЯ
Карбункул почки, Сепсис, Апонефрит, Паранефроз, Апостематозный нефрит, Некроз сосочков почки
ЛЕЧЕНИЕ
постельный режим, диета нзкобелковая,
Эмпирическая АБТ: амбулаторно - цефиксим, цефураксим, стационар нетяжелое течение - цефтриаксон, цефепим, стационар уросепсис эртапенем, меропенем, фосфомицин, альтернатива амоксиклав курс 5-7 дней, исключение однократный прием фосфомицина** при остром цистите) При отсутствии клинического и лабораторного эффектов через 72часаэмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.Используется «ступенчатая» антибактериальная терапия, котораяпредусматривает применение в течение 3-5 дней на фоне максимальнойактивности пиелонефрита (особенно обструктивного) введение препаратавнутривенно, затем внутримышечно 7-10 дней, с последующимпереходомнапероральный путь введения на 7-10 дней.
Регидратационная терапия + контроль опорожнения МП: глюкозо-солевые растворы 5-10 мл/кг/сут. Нагрузка жидкостью перорально проводитсяизрасчета 25-50 мл/кг дробно в течение дня.
уросептиками - к примеру, фурагином5мг/кг/сут 10-14 дней, затем 2 мг/кг/сут еще 10-14 дней. В педиатриинаиболеечасто используются уросептики: фуразидин, нитроксолин, атакжерастительные уросептики канефрон, фитолизин и др. Призавершениинепрерывной АБТ (в течение 4-6 недель) переходят на прерывистыйприемуросептиков ежемесячно по 7-10 дней в сочетании с фитотерапиейвтечение3-6-9 месяцев.
К мероприятиям, направленным на профилактику (первичную) рецидивовотносятся: регулярное опорожнение мочевого пузыря икишечника,достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов. Показания к проведению длительного профилактического лечения:наличие ПМР высокой степени, тяжелые аномалии развития ОМСдо 26 хирургической коррекции. Длительность профилактики определяетсяиндивидуально, обычно не менее 6 месяцев
После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода («Смирновская», «Ессентуки 20» и др.).
Особенности течения у детей раннего возраста
преобладание внепочечных симптомов, обусловлены морфологической незрелостью мочевой системы и склонностью к генерализации воспалительного процесса
начинается с гипертермии, нарастающих признаков токсикоза и эксикоза
Возбуждение быстро сменяется адинамией. Возможны явления менингизма.
↓ масса тела из-за выраженной анорексии, упорных срыгиваний и рвоты, жидкого стула. Диспептические явления могут преобладать над дизурическими
напоминает сепсис и сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках и ЦНС.
Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, сохраняется около недели. В течение последующих 1-2 нед все проявления постепенно исчезают
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Исход острого из-за уростаза (дисплазия почечной паренхимы, пузырно- мочеточниковый рефлюкс), цистит, вульвовагинит, изменѐн- ная реактивность организма ребѐнка и неадекватное лечение острого пиелонефрита
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ. КЛИНИКА
- манифестном с рецидивами эпизоды обострений чередуются с продолжительными бессимптомными периодами. Рецидивы часто бывают спровоцированы интеркуррентными заболеваниями (обычно ОРВИ). Во время рецидива симптомы заболевания и лабораторные показатели аналогичны острому пиелонефриту. Вне обострения симптоматика довольно скудная. У некоторых детей отмечают быструю утомляемость, головную боль, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, астенизацию, что отражает хроническую интоксикацию. Изменения в моче в этот период становятся менее отчѐтливыми, количество лейкоцитов в осадке существенно уменьшается, бактериурия часто отсутствует.
- латентном течении клинические проявления отсутствуют, но обнаруживают изменения в моче (лейкоцитурию, бактериурию). Диагноз ставят при случайном выявлении лейкоцитурии, а иногда и бактериурии, у детей, проходящих обследование с профилактической или иной целью. Однако и в подобных случаях тщательное наблюдение за ребѐнком позволяет обнаружить признаки хронической интоксикации.
Диагностика
ОАМ, пробы Каковского-Аддиса, Нечипоренко : в период рецидива как при остором пиелонефрите, в остальное время без изменений
Посев мочи
преднизолоновый тест
экскреторной урографии рассчитать ренокортикальный индекс и определить соответствие площади почек возрасту ребѐнка.
Микционная цистоуретрография позволяет исключить или подтвердить наличие рефлюкса, интравезикальной обструкции и даѐт представление о форме и величине мочевого пузыря, состоянии мочеиспускательного канала, наличии дивертикулов и камней
При цистоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, аномалии его развития, расположение и форму устьев мочеточников.
Радиоизотопная нефрография позволяет выявить преимущественно одностороннее нарушение секреции и экскреции изотопа проксимальными канальцами, снижение почечного плазмотока.
Динамическая нефросцинтиграфия позволяет получить информацию о состоянии функционирующей паренхимы почек.
РИФ.
определять экскрецию аминокислот, фосфора, оксалатов и уратов.
Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани
узи
В диагнозе хронического пиелонефрита (так же, как и острого) отражают первичность или вторичность заболевания, характер течения
(рецидивирующее, латентное), период (активный, частичная или полная клинико-лабораторная ремиссия), функциональное состояние почек (сохранѐнные или нарушенные функции), стадию болезни (компенсации, ХПН). С этой целью проводят функциональные почечные пробы, в крови определяют КЩС, концентрацию натрия, калия, мочевины, креатинина
ЛЕЧЕНИЕ
Как при остром в периоды рецидива
в период ремиссии широко используются мембраностабилизирующие препараты (витамины А, Е, В6, препаратыселена, магния, цинка), с иммуномодулирующей (виферон).
фитотерапия (трава зверобоя, спорыша, хвоща полевого, лист брусники,березовые почки, кукурузные рыльца, плоды укропа, листья мятыперечной,корень лопуха, отруби пшеничные, овес).
физиотерапии (УВЧ, электрофорез,амплипульс), лечебного массажа, гимнастики, санаторно-курортноголечения.
ИСХОД
Выздоровление наступает у 25-33% детей с первичным хроническим пиелонефритом, у остальных патологический процесс персистирует. Артериальная гипертензия появляется у детей при нарастании нефросклеротических изменений, т.е. при развитии ХПН (это происходит редко, как правило, при пиелонефрите с обструктивной уропатией или дисметаболическими. Обострения заболевания, способствуют прогрессированию пиелонефрита, более быстрому развитию ХПН и артериальной гипертензии.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ЭТИОЛОГИЯ
стрептококковая, стафилококковая и другие бактериальные инфекции., вирусы гепатита В, С,ЦМВ, паразитарные заболевания (малярия); токсическое воздействие некоторых ЛС (препаратов золота, лития и др.), а у подростков - алкоголя и наркотических препаратов, неинфекционными факторами (профилактическими прививками, введением сыворотки, охлаждением и т.д.), вызывающими аллергическую реакцию или становящимися «пусковым» моментом на фоне предшествующей сенсибилизации организма.
Гломерулонефриты делят на первичные и вторичные, развивающиеся при системных заболеваниях (СКВ, пурпуре Шенляйна-Геноха, узелковом полиартериите, ревматизме и т.д.).
ПАТОГЕНЕЗ
Гломерулопатия и вторичное вовлечение канальцев почек и интерстиция. ЦИК фиксируются на базальной мембране под эндотелием с каскадом иммунопатологических реакций и повреждением мембраны. Активируется свертывающая и каллекреин-кининовая система крови, вызывается микротромбоз и гипоксия паренхимы почек
КЛИНИКА
Через 1-3 нед после перенесѐнной ангины или другой стрептококковой инфекции дыхательных путей или через 3-6 нед после импетиго. Возможно два варианта течения заболевания: циклическое (типичное) и ациклическое (моносимптомное). В типичных случаях острый гломерулонефрит протекает циклически с последовательной сменой трѐх периодов и проявляется нефритическим синдромом, включающим экстраренальные (отѐки, повышение АД, изменения со стороны сердца и ЦНС) и ренальные (олигурию, гематурию, протеинурию, цилиндрурию) симптомы.
интоксикационный умерено выражен
болевой
отечный
синдром артериальной гипертензии
мочевой: эритроцитурия до макрогематурии, протеин. урия до 1 г/л 1-3 г/л –нефротическая степень протеинурии, цилиндрурия(гиалиновые, зернистые, эритроцитарные)
почечной недостаточности ОПН, ХПН
парциальные нарушения функции почек