Задачи к зачету

1.Пациент М., 25 лет, обратился с жалобами на одышку с затруднением выдоха, кашель по утрам с отхождением прозрачной стекловидной мокроты. Отмечает появлением симптомов при контакте с кошкой, при нахождении в запыленном помещении, при перестилании постели. Во время одышки появляются дистанционные свистящие хрипы.

Вопросы: - что из перечисленных симптомов характерно для бронхиальной астмы

- назначьте пациенту обследование

Эталонный ответ:

-экспираторный характер одышки, свистящие дистанционные хрипы , наличие прозрачной стекловидной мокроты, связь появления симптомов с воздействием аллергена

-общий анализ крови ( наличие эозинофилии), общий анализ мокроты (эозинофилы в мокроте, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана), рентгенологическое обследование органов грудной клетки( флюрография, рентгенография, компьютерная томография), спирометрия с пробой на обратимость обструкции, кожные аллергопробы в период ремиссии заболевания или специфические иммуноглобулины Е

2.Пациент С., 18 лет, наблюдается по бронхиальной астме с 12 лет. Имеется отягощенная наследственность по линии матери. При аллергообследовании: ш.кошки +++, клещ Dermatophagoides farinae ++, клещ Dermatophagoides pteronyssinus ++. Дневные симптомы астмы ежедневно, ночные 2-3 раза в неделю, ежедневное использование сальбутамола . ОФВ1 62%. Иммуноглобулин Е общий 655 МЕ/мл ( норма 0-130).

Вопросы:- какой фенотип бронхиальной астмы у пациента

- имеются ли показания к проведению АСИТ

-имеются ли противопоказания к проведению АСИТ

Эталонный ответ:

-аллергическая бронхиальная астма (начало в детском возрасте, отягощенная наследственность, гиперпродукция иммуноглобулина Е, положительные результаты аллергодиагностики)

-да, имеются, т.к у пациента выявлена аллергия к клещам Dermatophagoides , которые невозможно полностью элиминировать из жилища

- на данный момент имеются противопоказания к проведению АСИТ в связи с неконтролируемым течением бронхиальной астмы, уровнем ОФВ1 менее 70%.

3.Пациент В., 17 лет. В весенний период ( апрель-май) отмечаются приступы одышки, кашля, слезотечения, ринореи во время пребывания на природе. Симптомы повторялись 2 сезона. Проживает в средней полосе РФ.

Вопросы:- к каким аллергенам возможна сенсибилизация у пациента

- какие методы аллергодиагностики возможно провести

- какие элиминационные мероприятия можно рекомендовать пациенту

Эталонный ответ:- к пыльце ветроопыляемых деревьев ( ольха, лещина, береза)

- кожные аллергопробы после завершения сезона цветения или специфические иммуноглобулины Е к пыльце деревьев в любой период

- не выезжать в лес до завершения цветения деревьев, закрывать окна утром и в первую половину дня, принимать душ после пребывания на улице, носить маску или защитные фильтры на улице, использовать барьерные назальные спреи

4.Пациент В., 17 лет. В весенний период (апрель-май) отмечаются приступы одышки ежедневно , кашель, слезотечение, ринорея во время пребывания на природе, снижение физической активности . При употреблении в пищу яблок и персиков появление зуда в ротовой полости, периоральные зудящие высыпания. Симптомы повторялись 3 сезона. В прошлом году выполнена аллергодиагностика- пыльца березы ++++

Вопросы: -сформулируйте предварительный диагноз

-назначьте терапию

-дайте рекомендации по диете

Эталонный ответ:- бронхиальная астма, аллергическая (атопическая) , средней степени тяжести, обострение. Аллергический риноконьюктивит . Аллергия к пыльце березы. Перекрестная пыльцевая и пищевая аллергия .

- терапия бронхиальной астмы : формотерол +инг ГКС в низких дозах и этот же препарат по требованию или средние дозы инг ГКС + КДБА по требованию или низкие дозы инг ГКС +антилейкотриеновый препарат +КДБА по требованию . Назначение антигистаминов 2 поколения или интраназальных ГКС +интраназальные антигистамины с целью лечения аллергического риноконьюктивита.

-диета с исключением перекрестнореагирующих с пыльцой березы продуктов: яблоко, груша, вишня, черешня, персики, абрикосы, нектарины, орехи, морковь, киви, сельдерей.

5. Пациенту 40 лет, после травмы, было введено 3мл противостолбнячной лошадиной сыворотки. Через 9 дней появилась сыпь уртикарного характера, температура тела 38, 5, боли в суставах, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Вопросы:- сформулируйте предварительный диагноз

- назовите приниципы лечения заболевания

- определите дальнейшую тактику ведения пациента

Эталонный ответ:

1. Сывороточная болезнь, средней степени тяжести на гетерогенную (лошадиную) сыворотку

2. Отмена сыворотки; НВПВ для снижения температуры и арталгий; антигистаминные препараты для купирования уртикарторной сыпи; ГКС при средней степени.

3. Исключить использование гетерогенных ( лошадиных ) сывороток, возможно использование гомологичных препаратов

6. Пацинт М., 38 лет, по поводу головной боли принял таблетку ибуклина (парацетамол+ибупрофен). Через 30 мин. у пациента появился зуд кожи, уртикарные высыпания , АД 120/80 мм.рт.ст Рs-88 в мин.

Вопросы:- сформулируйте диагноз

- назначьте необходимое лечение

- дайте рекомендации по профилактике лекарственной аллергии

Эталонный ответ:

1. Острая аллергическая крапивница

2. Отмена лекарственного препарата, антигистаминные препараты 1 или 2 поколения, контроль АД

3. не применять парацетамол и ибупрофен в т.ч. в комбинированных препаратах

7. Пацинт Д., 35 лет, по поводу головной боли принял таблетку анальгина (метамизол натрия). Через 15 мин у пациента появился выраженный зуд кожи, сливные уртикарные высыпания, отек нижней губы, АД 100/70 мм.рт.ст ( рабочее 120/80), Рs-98 в мин.

Вопросы:- сформулируйте диагноз

- назначьте необходимое лечение

- дайте рекомендации по профилактике лекарственной аллергии

Эталонный ответ:

1. Острая аллергическая крапивница. Острый ангионевротический отек (ангиоотёк).

2. Отмена лекарственного препарата, системный ГКС (преднизолон 60-90 мг, дексаметазон 8-12 мг) парентерально, антигистаминный препарат 1 или 2 поколения в/м, контроль АД

3. Исключить прием метамизола натрия в т.ч в составе комбинированных препаратов и с перекрестными реакциями, подобрать альтернативные обезболивающие, контроль приема новых препаратов, в медицинской карте указать отметку о данном состоянии.

8. Пациент С., 21год, обратился с жалобами на рецидивирующие отеки на любых участках туловища и конечностей, несколько раз был отек языка, один раз отек гортани. Отеки не сопровождаются высыпаниями, без кожного зуда и изменения цвета кожи, не поддаются купированию антигистаминными препаратами и ГКС. Первые проявления в 12 лет. У отца рецидивирующие ангиоотеки.

Вопрсы: - сформульруйте предварительный диагноз

- назначьте план обследования

-с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Эталонный ответ

1. Наследственный ангиоотек

2. общеклинический анализ крови, б/химический анализ (исключить гипопротеинемию), иммуноглобулин Е общий, С1-ингибитор количественный и функциональный и С1q, генетическая диагностика.

3. С аллергическими ангиоотеками, ПАО, отеки при сердечной, почечной, печеночной недостаточности.

9. Пациент Ф., 67 лет, доставлен в приемное отделение с отеком языка. Ранее аллергических реакций в анамнезе не отмечалось. Из сопутствующих заболеваний: артериальная гипертония, принимает лизиноприл 10 мг *2 раза в сутки. За несколько часов до отека, в связи с высоким АД, принял каптоприл 50 мг.

Вопросы:- сформулируйте предварительный диагноз, с действием какого медиатора связано появление отека

-с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние

- дайте рекомендации по профилактике повторного отека

Эталонный ответ:

1. Острый ангионевротический отек (ангиоотёк) на ингибитор АПФ. Медиатор брадикинин.

2. Аллергический ангиоотек, НАО, ПАО. Новообразование в области языка, гнойно-воспалительные заболевания в области языка (флегмоны, абцессы), механическая травма языка с реактивным отеком .

3. Полностью исключить прием ингибиторов АПФ, назначить альтернативные антигипертензивные препараты (БРА, кальциевые блокаторы, диуретики).

10. Пациент О., 42 года, обратилась с жалобами на практически ежедневные зудящие уртикарные высыпания в течение 5 месяцев. Связать с чем либо появление высыпаний не может, связи с воздействием триггеров не отмечает. Иммуноглобулин Е общий 10 МЕ/мл (норма 0-130). Принимала лоратадин 10 мг *1 раз в день -1 мес без эффекта, на момент осмотра принимает дезлоратадин 5 мг *1 раз в день с незначительным улучшением. Из сопутствующих заболеваний - хронический гастрит.

Вопросы:- сформулируйте предварительный диагноз

- какая дальнейшая тактика лечения

- какой минимальный обьем обследования при данном заболевании

Эталонный ответ:

1. Хроническая идиопатическая (спонтанная) крапивница

2. Повышение дозы антигистаминного препарата 2 поколения до 4 раз с получением информированного добровольного согласия пациента и оформлением ВК ( врачебной комиссии), если в течение 2-4 недель нет положительного ответа: анти -IgE-терапия препаратом омализумаб на фоне приема антигистаминных препаратов 2 поколения, при отсутствии эффекта в течение 6 мес. переход на терапию 4 ступени: циклоспорин А + антигистаминные препараты 2 поколения.

3. общеклинический анализ крови +СОЭ, СРБ

11. Во время внутривенного введения препарата цефтриаксон пациент потерял сознание, АД не определяется, брадипное, брадикардия. Кожные покровы чистые, бледные. Отеков нет.

Вопросы:- сформулируйте предварительный диагноз с указанием варианта и степени тяжести заболевания

какой препарат является средством 1 линии лечения

Эталонный ответ:

1. Анафилактический шок, гемодинамический вариант, крайне тяжелая степень тяжести (IV).

2. Эпинефрин ( адреналин) 0.1% р-р 0,5 мл в/м в передне-латеральную поверхность бедра, с возможным повторным введением через 5 мин., в т.ч. внутривенно

12. После внутримышечного введения кетопрофена, по поводу торакалгии, через 5 мин, пациентка пожаловалась на слабость, головокружение, «потемнение» в глазах, затруднение дыхания, затем потеряла сознание. АД 50/20мм.рт.ст., пульс слабого наполнения, нитевидный, кожные покровы чистые, высыпаний и отеков нет.

Вопросы:- сформулируйте предварительный диагноз с указанием варианта и степени тяжести заболевания

-с какими заболеваниями и состояниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Эталонный ответ:

1. Анафилактический шок, гемодинамический вариант, тяжелое течение

2. С другими видами шока (кардиогенный – инфаркт миокарда, аритмии, кровотечение, расслоение аневризмы аорты), эпилепсия, тромбоэмболия легочной артерии, гипогликемия, гиповолемия, синкопальное состояние за счет вазо-вагальной реакции, системный мастоцитоз

13. У пациента С. в анамезе имеются указания на крапивницу после применения урографина (йодсодержащее рентгенконтрастное средство). Пациенту предстоит коронароангиография с использованием рентгенконтрастного вещества. Кожное применение раствора йода переносит хорошо.

- можно ли провести данное исследование

- какие меры предпринять для профилактики побочной реакции на рентгенконтрастное средство

Эталонный ответ:

1. да, т.к.коронароангиография является жизненнонеобходимым исследованием, влияющим на тактику лечения и прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях; делать это необходимо с острожностью.

2. наличие противошоковой аптечки; использование контрастных препаратов с низким содержанием йода; премедикация: за 30-60 мин. до исследования введение в/м или в/в системного ГКС (преднизолон 30-60 мг или дексаметазон 4-8 мг) и антигистаминного препарата парентерально (хлоропирамин , клемастин) в стандартной дозе. Наблюдение после процедуры в течение 2 часов.

14. У пациента Д., в анамнезе анафилактический шок после ужаление пчелой.

Вопросы: -какие рекомендации необходимо дать пациенту перед наступлением летнего сезона

-какими препаратами должен быть обеспечен пациент и какие еще мероприятия можно провести для профилактики повторного АШ

Эталонный ответ:

1. избегать мест скопления перепончатокрылых (пасеки, места наличия фруктов, сладостей), не носить яркую одежду в летнее время, не пользоваться духами и пахнущими косметическими средствами, обучить пациента методам оказания себе неотложной помощи, обязательное обращение за неотложной медицинской помощью в случае ужаления.

2. автоинжектор эпинифрина (адреналин) 0.1%, антигистаминные препараты; возможно проведение специфической гипосенсибилизации ядом домашней пчелы в холодное время года.

15. Пациент Ф, после приема цефуроксима реr os, через 10 мин. почувствовал кожный зуд, слабость , появились высыпания на коже, отек губ и ушных раковин. АД 85/50 мм.рт.ст.( рабочее 120/80), Рs 99 в мин., в сознании.

Вопросы: - сформулируйте предварительный диагноз с указанием варианта и степени тяжести заболевания

- подлежит ли пациент госпитализации

- по какому типу реакций гиперчувствительности протекает данное заболевание

Эталонный ответ:

1. анафилактический шок, типичный вариант, средняя степень тяжести.

2. да, пациенты госпитализируются с любой степенью тяжести шока

3. по гиперчувствительности немедленного типа ( Iтип , анафилактический , IgE-зависимый)

16. Пациент В.,30 лет, женщина, предъявляет жалобы на выраженную заложенность носа, скудное слизистое отделяемое, храп по ночам, плохой сон, головную боль. Считает себя больной около года. Проявления ежедневно, больше в ночное и утреннее время. Отмечает снижение работоспособности, постоянную сонливость. Проведено аллергообследование, определение специфических иммуноглобулинов Е к клещу Dermatophagoides farinae 4 класс аллергии, клещ Dermatophagoides pteronyssinus 5 класс аллергии .

Вопросы: -сформулируйте предварительный диагноз с указанием нозологической формы, характера течения, этиологического фактора, степени тяжести заболевания.

- назначьте лекарственную терапию

- имеются ли показания для проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ )

Эталонный ответ:- Аллергический ринит, персистирующий, круглогодичный, тяжелое течение. Бытовая аллергия.

- антигистаминные препараты 2 поколения + интраназальные ГКС

- да, имеются: невозможно провести полную элиминацию аллергена, аллергический ринит любой степени тяжести является показанием для АСИТ

17. Пациент Д., 28 лет, женщина, предъявляет жалобы на выраженную заложенность носа, скудное слизистое отделяемое, храп по ночам, плохой сон, головную боль. Считает себя больной около 3 лет. Проявления ежедневно, больше в ночное и утреннее время. Отмечает снижение работоспособности, постоянную сонливость. Дома имеется кошка. Иммуноглобулин Е общий 250 МЕ/мл ( норма 0-130)

Вопросы: -сформулируйте предварительный диагноз с указанием нозологической формы, характера течения, степени тяжести заболевания.

-какое обследование необходимо провести

- дайте рекомендации по гипоаллергенному быту

Эталонный ответ: -Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение

-общеклинический анализ крови (эозинофилия) , аллергодиагностика ( кожные пробы или специфические иммуноглобулины Е) с бытовыми и эпидермальными аллергенами, рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, консультация отоларинголога с целью выявления осложненений заболевания.

-исключить использование перовых подушек, шерстяных одеял, удаление возможных пылесборников из жилого помещения, прекращение контакта с кошкой, регулярная влажная уборка , акарицидная обработка

18. Пациент А., 18 лет, предъявляет жалобы на выраженный зуд в полости носа, обильное водянистое отделяемое из носа, чихание, зуд глаз, слезотечение. Симптомы усиливаются во время пребывания на улице. Проявления в первую половину лета, 3 года подряд. Проживает в Орловской области.

Вопросы: - назовите предположительный этиологический фактор

- дайте рекомендации по элиминационным мероприятиям

- назначьте терапию

Эталонный ответ:- пыльцевая аллергия к пыльце луговых ( злаковых) трав

-ограничить время пребывания на улице, исключить прямое попадание наружного воздуха в помещения, носить на улице солнцезащитные очки, желательно маску или назальный фильтр, использовать барьерные средства для полости носа, регулярно менять уличную одежду и принимать душ, при возможности на период цветения значимых растений уехать в другую климатическую зону

- антигистаминные препараты 2 поколения или антигистаминные препараты 2 поколения + интраназальные ГКС или интраназальные ГКС+ топический Н1 -гистаминоблокатор (азеластин, олопатадин), при необходимости глазные капли с Н1-гистаминоблокаторами

19. Пациент Л., 55 лет, обратился с жалобами на частые, в течение дня, эпизоды заложенности носа, сменяющиеся эпизодами ринореи, чихания, в любой обстановке. Проявления более выраженные в левомносовом ходе. Около года пользуется сосудосуживающими каплями до 4 раз в день. Аллергоанамнез не отягощен.

Вопросы:- с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

-назначьте необходимое обследование

Эталонный ответ:- неаллергический эозинофильный ринит, вазомоторный ринит, медикаментозный ринит, полипозный риносинусит

- общеклинический анализ крови (эозинофилия), мазок отделяемого из носа на эозинофилы ( риноцитограмма), рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, консультация отоларинголога.

20. Пациент К., 34 года, женщина, наблюдается у аллерголога-иммунолога с персистирующим аллергическим ринитом средней степени тяжести. Выявлена аллергия к пыльце березы +++, клещу Dermatophagoides farinae ++, клещу Dermatophagoides pteronyssinus++. Из сопутствующей патологии : СКВ, получает терапию моноклональными антителами.

Вопросы: -возможно- ли проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) , объясните почему

- дайте рекомендации по лекарственной терапии

Эталонный ответ: нет, провести АСИТ нельзя, т. к. у пациентки имеется тяжелое аутоиммунное заболевание , о степени тяжести СКВ можно судить по применению в терапии моноклональных антител.

- интраназальные ГКС или интраназальные ГКС+топические Н1 гистаминоблокаторы, в сезон цветения березы дополнительно антигистаминные препараты 2 поколения.

21. Пациент Н., 36 лет, по поводу крапивницы начал самостоятельно принимать хлоропирамин в таблетках 3 раза в день. Через 12 дней обратился к врачу с жалобами на нарушение координации, сухость в полости рта, периодически спастические боли в животе, затруднение мочеиспускания, перебои в работе сердца. Хлоропирамин продолжает принимать.

Вопросы: -с чем связаны указанные жалобы

- какие действия необходимо предпринять

Эталонный ответ: - жалобы на нарушение координации, периодически спастические боли в животе, затруднение мочеиспускания, перебои в работе сердца могут быть связаны с побочным действием антигистаминных препаратов I поколения (хлоропирамин)

- отмена хлоропирамина, назначение антигистаминного препарата 2 поколения, ЭКГ с целью исключения фибрилляции желудочков на фоне удлиннения интервала QT, консультации специалистов при сохранении жалоб

22. У ребенка 3-х лет, при употреблении в пищу маленького кусочка отварной трески, через 5 мин, появились жалобы на зуд губ и зуд в ротовой полости, затем быстро развился отек губ и языка. Через 3 мес. ребенок съел ложку салата , где в составе имелся лосось, после чего развилась клиника анафилактического шока.

Вопросы:- какой тип аллергической реакции (по Джеллу и Кумбсу) имеется в данном случае

- может ли ребенок употреблять в пищу другие виды рыбы и какое обследование по этому поводу можно провести .

Эталонный ответ:- I тип, анафилактический ( IgЕ опосредованный, гиперчувствительность немедленного типа)

- необходимо провести определение специфического иммуноглобулина Е к парвальбумину (белок содержиться в мышцах всех видов рыб). При выявлении сенсибилизации, другие виды рыбы ребенок употреблять не сможет

23. У ребенока 3 мес, на искусственном вскармливании смесью на основе коровьего молока , появился учащенный стул с примесью крови и слизи .

Вопросы - какое заболение можно предположить ( предварительный диагноз)

- по какому типу гиперчувствительности оно протекает

- какие лечебные мероприятия необходимо провести

Эталонный ответ:- Пищевой проктоколит

- IV тип, клеточно-опосредованный

-назначение лечебной высокогидролизной ( аминокислотной) смеси

24. Пациент С., 19 лет, обратился с жалобами на кожный зуд, сухость кожи, высыпания в области шеи, вехней трети грудной клетки, в области локтевых сгибов , внутренней поверхности предплечий, на голенях. В объективном статусе : ксероз кожи, в местах высыпаний лихенизация, корочки . Со слов пациента, страдал пищевой аллергией в детском возрасте, на молоко и куриное яйцо. Сейчас эти продукты в пищу употребляет.

Вопросы: - сформулируйте предварительный диагноз

- назначьте терапию

- какие способы аллергодиагностики можно использовать у данного пациента и какие противопоказаны.

Эталонный ответ: -Атопический дерматит, взрослая форма, распространенный , обострение.

- гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов ( продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции) , эмоленты , топические ГКС или ингибиторы кальценеврина ( пимекролимус, такролимус), симптоматическая терапия антигистаминными препаратами с целью уменьшения зуда

- ведение пищевого дневника, по показаниям оральный провокационный тест, определение специфических иммуноглобулинов Е или молекулярная диагностика с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными , грибковыми и пищевыми аллергенами. Кожные аллергопробы противопоказаны в связи с обострением АД, высыпаниями и применением топических ГКС в области постановки тестов, приемом антигистаминных препаратов.

25. Ребенок 6 лет, наблюдается у дерматолога и педиатра с диагнозом атопический дерматит. В течении последних 6 мес. появились жалобы на зуд в полости носа, периодически чихание, ринорея в утренние часы. Животных дома нет. Ранее аллергодиагностика не проводилась

Вопросы:- как называется последовательное изменение во времени клинических проявлений аллергии

- с какими группами аллергенов необходимо провести аллергодиагностику

-дайте рекомендации по гипоаллергенному быту

Эталонный ответ:- атопический марш

- с бытовыми, грибковыми , пыльцевыми и пищевыми аллергенами

-не использовать перовые подушки, шерстяные одеяла, ограничить наличие мягкой мебели, ковров, книг, старых вещей, мягких детских игрушек,регулярная стирка постельных принадлежностей (1 р в неделю), регулярная влажная уборка и акарицидная обработка помещений

26. Ребенок, 8 лет , наблюдается с аллергическим ринитом в течении года. В 10 мес. был выставлен диагноз атопического дерматита. У мамы бронхиальная астма. Симптомы аллергического ринита усиливаются в весенний период. Обострения атопического дерматита эпизодические, связаны с приемом цитрусовых, клубники , шоколада в больших количествах.

Вопросы:- какие из указанных в задаче данных относятся к аллергоанамнезу

-нуждается ли ребенок в каких либо лечебно-профилактических мероприятиях по атопическому дерматиту.

- какой тип реакции имеет место на пищевые продукты

Эталонный ответ:- наследственная предрасположенность , наличие нескольких аллергических заболеваний, сезонность проявлений, связь обострений с пищевыми продуктами

-соблюдение диеты с ограничением продуктов содержащих гистамин и его предшественников, гистминолибераторов, эмоленты на кожу ежедневно

-псевдоаллергическая реакция

27. В приемное отделение доставлен мужчина, 30 лет, с жалобами на высыпания по всему телу, болезненные ощущения в ротовой полости, овышение температуры тела до 39градусов. В течении 7 дней до появления высыпаний принимал мелоксикам. При осмотре на коже множественные крупные эритематозные пятна, на слизистой твердого и мягкого неба эритематозная сыпь, коньюнктива гиперемирована.

Вопросы — сформулируйте предварительный диагноз

- назовите препараты первой линии терапии

- с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Эталонный ответ:- Острая токсико-аллергическая реакция на мелоксикам. Многоформная небуллезная эритема

- системные глюкокортикостероиды парентерально, дезинтоксикационная терапия

- с инфекционными заболеваниями ( корь, краснуха, брюшной и сыпной тиф, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, энтеровирусная и парвавирусная инфекции, менингококцемия)

28. В реанимационное отделение госпитализирован мужчина с буллезными высыпаниями на гиперемированном фоне , образованием эрозий на местах вскрывших пузырей. Состояние тяжелое, высоко лихорадит, имеются эрозии на слизистой ротовой полости, из вскрывшихся пузырей обильный серозно-геморрагический экссудат. Площадь поражения более 30%. Из анамнеза: страдает эпилепсией, принимал карбамазепин.

Вопросы:- сформулируйте предварительный диагноз

-какой диагностический тест необходимо провести для подтверждения диагноза

- назовите принципы терапии

Эталонный ответ: Токсический эпидермальный некролиз ( синдром Лайелла)

- симптом Никольского ( отслаивание эпидермиса в ответ на незначительное механическое воздействие на кожу)

- отмена карбамазепина , системные ГКС, дезинтоксикационная терапия, гемосорбция, антибактериальные и антимикотические препараты при присоединении вторичной инфекции, наружная терапия с использованием антисептиков

29. Пациент С., 31 год, с детства страдает бронхиальной астмой. Базисную терапию использует эпизодически ( стероидофобия), постоянно применяет бетта-2-агонисты короткого действия (КДБА). В течении последнего года трижды госпитализировался в стационар, в т.ч. в реанимационное отделение с астматическим статусом, 5 дней находился на ИВЛ.

Вопросы:- назовите критерии высокого риска смерти при бронхиальной астме у данного пациента

- какую ступень терапии бронхиальной астмы необходимо назначить

Эталонный ответ:-наличие в анамнезе тяжелых обострений (астматического статуса), наличие в анамнезе факта ИВЛ по поводу обострения астмы,

неадекватная терапия: отказ от базисной терапии, чрезмерное использование бетта-2-агонистов

- четвертую ступень терапии : комбинация средние дозы ИГКС/ДДБА (предпочтительно)+ этот же препарат по требованию , или комбинация средние дозы ИГКС/ДДБА + тиотропия бромид – респимат или высокие дозы ИГКС + антилейкотриеновые препараты или высокие дозы ИГКС + теофиллины замедленного высвобождения, КДБА по требованию.

30. Пациент Д., 22 года, обратился с жалобами на одышку при физической нагрузке (бег), в ранние утренние часы, частота приступов 1-2 раза в неделю. Одышка сопровождается кашлем с отхождением стекловидной мокроты . Выполнена спирометрия , ОФВ1-83% (3400мл) проба на обратимость бронхиальной обструкции ОФВ1+17% (3720мл)

Вопросы: - какие еще обследования необходимо назначить пациенту

- является ли проба на обратимость у данного пациента положительной, назовите критерии