Учебник (Лисицын) - общественное здоровье и здравоохранение

Рис. 1. Медико-статистические и демографические показатели состояния здоровья населения.

Показатели состояния здоровья населения:

1. Демографические показатели.

А. Показатели статики населения:

•численность населения;

•состав населения (по возрасту, полу и другим признакам). Б. Показатели движения населения:

•механическое - миграция населения: иммиграция, эмиграция и др. Естественное движение населения и его показатели:

•смертность общая и возрастная;

•средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ);

•рождаемость, плодовитость;

•естественный прирост населения;

•брачность.

2. Показатели заболеваемости и распространенности болезней (болезненности).

3.Показатели инвалидности и инвалидизации.

4.Показатели физического развития населения.

Общественное здоровье нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей, хотя такую статистическую операцию при желании осуществить можно: рассчитать среднюю величину какого-либо показателя здоровья групп людей или нескольких показателей, даже их комбинаций. Общественное здоровье - иной уровень определения здоровья. Это - характеристика одного из важных свойств, качеств, аспектов общества как социального организма. С таких позиций говорят об общественном здоровье как о богатстве общества, общественном богатстве, т.е. факторе, без которого не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей.

Пока общепризнанные показатели и критерии общественного здоровья не разработаны. Даже ВОЗ, стремящаяся выйти за рамки понимания здоровья лишь как состояния, свободного от болезней и дефектов, и подчеркивающая его социальную сущность (физическое, психическое и социальное благополучие), до сих пор не предложила краткого и емкого определения общественного здоровья, хотя ее бывший многолетний генеральный директор Х. Маллер пытался определить его. Он связывал это понятие с возможностью для людей реализовать «продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Эксперты ВОЗ пытались конкретизировать это понятие, рассмотрев сотни критериев и показателей и остановившись на группе немногих: таких, как удельный вес затрат на здравоохранение по отношению к валовому национальному продукту, доступность так называемой первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); численность населения, пользующегося безопасным в гигиеническом смысле водоснабжением; процент вакцинированных при профилактике инфекционных болезней; состояние питания детей; процент родившихся с низкой массой тела (менее 2500 г); детская смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни и др. Однако такие показатели и критерии скорее говорят об обусловленности здоровья.

Еще раз обратим внимание на попытку Х. Маллера расшифровать понятие «общественное здоровье» или, как он говорил, «здоровье для всех», используя критерий «продуктивного образа жизни». Используя такое толкование, можно сказать:

общественное здоровье - такое состояние, такое качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т.е. такое состояние, когда

обеспечивается формирование здорового образа жизни.

Не останавливаясь далее на определении общественного здоровья, подчеркнем, что наиболее подходящими критериями его определения представляются понятия «образ жизни», «здоровый образ жизни». Это положение не исключает поиска конкретных критериев и показателей общественного здоровья.

Поскольку понятие «общественное здоровье» примыкает к таким понятиям, как «общественное богатство», «образ жизни», представляется возможным пользоваться

понятием «потенциал общественного здоровья» (ПОЗ), «индекс общественного здоровья» (ИОЗ), «индекс здорового образа жизни» (ИЗОЖ).

Индекс общественного здоровья (ИОЗ) можно представить как соотношение удельного веса факторов здорового и нездорового образа жизни; ИЗОЖ - как процент лиц, ведущих здоровый образ жизни. Потенциал общественного здоровья - это мера

здоровья людей, накопленного обществом, и его резервов, создаваемых активным, здоровым образом жизни. Его можно определить удельным весом здоровых людей. Не касаемся конкретных формул, которые могут быть выражены цифрами, показателями, могут носить характер моделей (математических, логических и пр.). ПОЗ можно рассчитать при определении потерь здоровья (по данным медикодемографических и медико-статистических показателей) в группах здоровья населения. Например, если в первой группе - здоровых - таких потерь за год нет, условно считается, что в них ПОЗ равен 100%; во второй группе - практически здоровых лиц, но с факторами риска здоровью - потеря здоровья оценивается в 5-10%; в третьей группе - больных - потери - 10-20%. Таким образом, в популяции потери здоровья составят 30% и более, значит, остаток или ПОЗ равен примерно 70%.

Понятие общественного здоровья, рассматриваемого в ракурсе условий и образа жизни, имеет прямое отношение к стратегиям и социальной политике в области охраны и улучшения здоровья народа. Уже сегодня оно (как и наука о нем, названная мною санология) позволяет полнее, всестороннее вскрыть социальную обусловленность здоровья людей, разработать действенные меры профилактики заболеваний, укрепления здоровья, развития здравоохранения.

Нельзя забывать, что учения, концепции о здоровье и особенно общественном, значительно отстали от учений о патологии. И хотя проблема здоровья трудящегося населения занимала умы просветителей еще в эпоху Возрождения, значимость охраны здоровья еще не поднималась как обязанность всего государства, всей нации, всего общества.

Итак, в формировании здоровья (и болезней), в том числе общественного здоровья, «пальму первенства» занимает общество и все его институты. Оно через условия и образ жизни, состояние здравоохранения, внешней среды (которая во многом зависит от общества, его влияния на него) обуславливает здоровье человека - индивидуальное, групповое и общественное. Общественное здоровье как понятие более высокого, социологического уровня (его потенциал, индексы и пр.) обуславливает («снимает») состояние здоровья населения и его показатели (см. рис. 2). Речь, таким образом, идет о

системе уровней здоровья: социологическом (общественное здоровье), социально-

гигиеническом (здоровье населения, определяемое медико-статистическими и демографическими показателями).

До того, как говорить об обусловленности здоровья, целесообразно осветить представления о так называемом третьем состоянии - между здоровьем и болезнью, о котором писал еще К. Гален. Его называют также предболезнью, преморбидным,

донозологическим состоянием. И хотя имеются некоторые отличия в толковании значений этих понятий, все они объединяются мыслью о существовании «моста», переходного состояния между болезнью и здоровьем. В медицинской статистике это состояние не регистрируется, но важно знать о доле «третьего состояния» в общественном здоровье. Легче и экономически эффективнее не допускать возникновения и развития заболевания, нежели преодолеть уже развившуюся болезнь. Это давно связывают с личной и общественной профилактикой, диспансеризацией, направленной на выявление и устранение причин заболеваний и факторов риска. Таким образом, «предболезнь», «донозологическое состояние», «третье состояние» - одни из ключевых моментов не только в теории и практике патологии, но и в санологии.

До сих пор нет единого мнения о «третьем состоянии»: это еще состояние здоровья (донозологического) или начало заболевания - предболезнь. Однако различия в его понимании сказываются на определении спектра состояний между здоровьем и болезнью. Если его рассматривать как присутствие факторов риска, начальные клинические признаки заболевания (донозологическое состояние), что отвечает представлению о второй группе здоровья, то эта группа занимает примерно 20%. Если же складывать эту группу лиц с группой лиц с определенными заболеваниями, но без признаков декомпенсации, не потерявших трудоспособности, не нуждающихся в стационарном лечении, редко обращающихся за медицинской помощью, которые составляют примерно 30% населения, то «третье состояние» возрастет до 50%. К.Гален считал, что людей в этом состоянии гораздо больше, чем об этом думают. Некоторые современные авторы полагают, что «третье состояние» охватывает не менее половины населения.

Рис. 2. Уровни здоровья и его показатели.

2.1.4. Обусловленность здоровья населения

Схема здоровья населения и влияния на него социальных и природных условий и факторов

Состояние здоровья в целом зависит от:

-биологических, психологических (наследственность, конституция, тип высшей нервной деятельности и др.) свойств человека;

-природных (климат, погода, ландшафт местности, флора, фауна и др.) воздействий;

-состояния окружающей среды (загрязнение химическими, физическими, биологическими агентами и др.);

-социально-экономических, политических и прочих факторов, обычно действующих через условия труда и быта;

-состояния служб здравоохранения, кадров, уровня медицинской науки;

-многих других воздействий окружающей человека среды, отношений между людьми и др. (см. рис. 3.).

Здоровье и болезни опосредованы через социальные условия и социальные факторы. Конкретные условия жизни - труда, быта, питания, жилища, отдыха, образования, воспитания, культурные потребности и вообще то, что ранее в социальногигиенических трудах называлось условиями коллективной жизни, и есть социальные условия и факторы.

При решении вопроса об обусловленности здоровья недостаточно представить и систематизировать многообразные воздействия на него, от которых оно зависит,

нужно определить решающие условия и факторы, сконструировать модель обусловленности здоровья. Нужно попытаться ответить на основной вопрос медицины:

от чего непосредственно зависит здоровье. Здесь приобретают первостепенное значение факторы риска здоровью.

Рис. 3. Состояние здоровья населения и влияющие на него условия и факторы.

Факторы риска здоровью

В отличие от непосредственных факторов (причин) возникновения и развития заболеваний, которые вызывают патологические изменения в организме, факторы риска создают неблагоприятный фон, т.е. способствуют возникновению и развитию

заболевания. Таким образом, при наличии факторов риска требуется еще и конкретная причина или их комбинация (известных или еще не изученных причин). Такова примерная схема разграничения факторов риска и причин заболеваний, о которых речь шла ранее. Однако подчас трудно доказать определенную причину заболевания в присутствии фактора (факторов) риска и наоборот. В связи с этим правильнее говорить о причинах и факторах риска. Кроме того, эти категории столь переплетены друг с другом и столь интегрированы, что возникает цепь причинно-следственных отношений, когда причина может быть следствием фактора риска и даже наоборот, когда причина может создать ситуацию риска по тому и иному заболеванию.

Создано учение о факторах риска во многом вследствие развития хронической патологии, т.е. преобладания хронически протекающих, обычно неэпидемических заболеваний, конкретные причины которых неизвестны, но установлены способствующие факторы (факторы риска).

Число факторов риска огромно и с каждым годом возрастает. Так, генетических факторов (предрасполагающих к заболеваниям) в 60-х годах было идентифицировано не более 1000, а сегодня называют более 3000. Полагают, что только из окружающей среды на человека воздействует более 6 млн различных вредностей (физических, биологических, химических и др.), их число ежегодно возрастает на 5000-6000.

Предлагают различные классификации факторов риска. Одна из общепринятых классификаций - выделение главных, или больших факторов риска. Например,

факторы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям - курение, гиподинамия, избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональные стрессы, алкоголь. Таких больших факторов немного, но они имеются при многих неэпидемических хронических заболеваниях. Большинство таких факторов риска зависит от поведения, образа и условий жизни людей, т.е. это субъективные факторы.

По происхождению факторы риска бывают первичными и вторичными (могут быть и третичными, и т.д.). Так, неблагоприятные воздействия образа жизни (курение, гиподинамия и избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональные стрессы, алкоголь, нарушение режима труда и отдыха и др.), загрязнение внешней среды химическими веществами, наследственные предпосылки заболеваний, неудовлетворительная работа служб здравоохранения обычно являются первичными факторами риска.

2.1.5. Образ жизни - главный фактор обусловленности здоровья

Названные выше факторы и группы риска еще не отвечают на вопрос, от чего (кого) непосредственно зависит здоровье.

2.1.5.1. Ответ на «основной вопрос» медицины. Формула (модель) обусловленности здоровья

Наши расчеты (Ю.П. Лисицын) по данным о заболеваемости населения показывают, что первое место среди факторов риска занимает образ жизни, более того, от него здоровье непосредственно зависит. Доля факторов образа жизни превышает половину всех воздействий. Примерно по 15-20% занимают наследственные факторы и загрязнение окружающей среды и примерно 10-15% приходится на работу органов и учреждений (служб) здравоохранения. Такое соотношение факторов относится к здоровью и нездоровью. При болезни эти факторы выступают как факторы риска здоровью (табл. 1).

Приведенные данные, рассчитанные нами по данным заболеваемости, получили подтверждение в исследованиях американских и других авторов, что и отражено в табл. 1. Но не только по отношению к общим показателям здоровья и нездоровья (общей заболеваемости и др.) установлен приоритет образа жизни (составляющих его факторов), экологической и генетической ситуации, он проявляется и при отдельных главным образом хронически протекающих заболеваниях (табл. 2). Эти и другие заболевания («болезни цивилизации»), как правило, не имеют строго определенной этиологии, их причины заключаются в социальных, психологических, генетических и других факторах, объединяемых понятием «нездоровый образ жизни». Они определили основной фон современной патологии. На смену эпидемической патологии пришла патология патогенных ситуаций, вызванная нарастающими «стрессами жизни».

Таблица 1. Группировка факторов риска

Таблица 2. Распределение факторов риска при различных хронических заболеваниях и травмах (% влияния)