Учебник (Лисицын) - общественное здоровье и здравоохранение

здравоохранения, просвещения и благосостояния осуществляет координацию всех медицинских учреждений, обеспечивает контроль за санитарно-эпидемической ситуацией, производством и продажей лекарств, вместе со специальным ведомством проводят контроль за пищевыми добавками, предоставляет свои учреждения для льготной медицинской помощи некоторым группам населения, через свои научноисследовательские институты (например, Национальный институт здравоохранения в Бетезде) организует выполнение исследовательских программ по актуальным проблемам, осуществляет координацию по подготовке кадров и т.п.

В штатах в составе региональных правительств во главе с губернаторами имеются департаменты здравоохранения, ведающие большинством медицинских учреждений, в том числе психиатрическими, родовспомогательными, педиатрическими, инфекционными, бактериологическими лабораториями, амбулаторно-поликлиническими центрами и пр. Учреждения регионального и федерального уровней составляют 3/4 и более всей материально-технической базы здравоохранения.

Доля частных, коммерческих учреждений в США небольшая, хотя частных лечебниц и клиник довольно много - почти половина всех больничных учреждений. Здесь непомерно высока цена медицинских услуг, которую могут заплатить лишь очень богатые люди.

В стране много благотворительных, миссионерских, религиозных медицинских учреждений, которые содержатся на средства конфессий и меценатов. Их вклад в здравоохранение этой богатой страны не мал. Чуть ли не треть всех медсестер - сестры милосердия, работающие в медицинских учреждениях.

Полностью бесплатной медицинской помощи в США нет (кроме некоторых групп военных), но службы и организации здравоохранения предоставляют льготную медицинскую помощь за счет общественных, федеральных и иных источников средств отдельным слоям населения. Прежде всего, это члены самой крупной общественной организации ветеранов войн, аборигены Америки, которых осталось несколько сотен тысяч, служащие госдепартамента, моряки торгового флота и др. Льготную медицинскую помощь получают главным образом малоимущие, безработные, подпадающие под действие закона о «Медикейд», и пожилые, старые люди, которые добровольно согласились получать медицинскую помощь в соответствии с законом о «Медикэр». Однако далеко не все потенциальные пользователи этими льготами получают их: они доступны лишь половине беднейших слоев населения и стариков. Без медицинского обслуживания остаются около 37 млн человек.

Таким образом, в США преобладают организации добровольного медицинского страхования, но пестрота медицинских служб создает «несистему здравоохранения». Громадные средства, затрачиваемые на здравоохранение, позволяют разрабатывать и внедрять эффективные медицинские технологии, добиться высокого качества медицинской помощи, развертывания научных исследований. Вместе с тем, по мнению ряда политических деятелей, специалистов, большие расходы неадекватны получаемым результатам, например, по младенческой смертности США находятся на 20-м месте в

мире. Эти и другие причины заставляют правящие круги искать пути сокращения расходов, повышения эффективности медицинской помощи, главное, удовлетворять требования неимущих слоев (более 37 млн человек) о предоставлении возможности пользоваться квалифицированной медицинской помощью, которой они лишены. Президент США Клинтон предложил план перестройки здравоохранения, который, в частности, учитывал опыт государственной страховой медицины, предложения по обеспечению всего населения медицинской помощью. Однако реализация этого плана реформирования здравоохранения отложена.

Общественная система здравоохранения и медицинского страхования Российской Федерации

После введения Закона о медицинском страховании (июнь 1991 г.) считают, что в России создается бюджетно-страховая система здравоохранения, т.е. система, обеспечиваемая средствами государственного бюджета (федерального и муниципального, регионального) и внебюджетными средствами медицинского страхования (государственного обязательного социального медицинского страхования - ОМС и добровольного, частного медицинского страхования). Это не вполне справедливо. Бюджетно-страховая система является основой здравоохранения, а кроме нее, имеется частная система здравоохранения, деятельность различных общественных и религиозных организаций, конфессий, фондов, в том числе организаций благотворительности, милосердия и пр. Это положение отражено и в Конституции РФ (1993). В ст. 41 говорится: «В Российской Федерации... принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения...». Ст. 12 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) определяет государственную систему здравоохранения (Министерство здравоохранения РФ, его органы и учреждения, включая санитарно-противоэпидемические); ст. 13 - муниципальную систему здравоохранения, т.е. органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности медицинские учреждения и предприятия; ст. 14 - частную систему здравоохранения, т.е. медицинские учреждения и предприятия, находящиеся в частной собственности.

В соответствии с правовыми документами и, прежде всего «Гражданским кодексом Российской Федерации» (1997), все учреждения, предприятия, организации, включая медицинские, представлены в трех формах хозяйственных правоотношений, имеющих прямое отношение к здравоохранению (табл. 5).

Статус государственных (федеральных, муниципальных) медицинских учреждений не требует пояснения. Отметим, что юридические лица - коммерческие организации преследуют цель - извлечение прибыли, а некоммерческие не имеют целью извлечение прибыли и не распределяют полученную прибыль среди участников (ст. 50 Гражданского кодекса).

Хозяйственные товарищества и общества - коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей или участников уставным капиталом. Они могут создаваться в форме акционерного общества, общества с ограниченной или дополнительной ответственностью (ст. 66. Гражданского кодекса).

Полным признается товарищество, участники которого в соответствии с заключенным между ними договором занимаются предпринимательской деятельностью от имени товарищества и несут ответственность по его обязательствам принадлежащим им имуществом (ст. 69. Гражданского кодекса).

Товарищество по вере (коммандитное товарищество) - то, в котором наряду с участниками, осуществляющими от имени товарищества предпринимательскую деятельность и отвечающими по обязательствам товарищества своим имуществом, имеется один или несколько участников - вкладчиков (коммандитистов), которые несут риск убытков, связанных с деятельностью товарищества, в пределах сумм внесенных ими вкладов, но не принимают участия в осуществлении товариществом предпринимательской деятельности (ст. 82 Гражданского кодекса).

Таблица 5. Субъекты хозяйственных правоотношений (юридические лица всех форм собственности) в соответствии с Гражданским кодексом РФ (1996)

кооперативы

Объединения юридических лиц (ассоциации, союзы)

Автономные организации

Общество с ограниченной ответственностью - учрежденное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разделен на доли определенных учредительными документами размеров; участники общества не отвечают за его обязательства и несут риск убытков, связанных с деятельностью общества, в пределах внесенных вкладов.

Общество с дополнительной ответственностью - учрежденное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разделен на доли определенных учредительными документами размеров; участники такого общества солидарно несут субсидиарную ответственность по его обязательствам своим имуществом в одинаковом для всех размере к стоимости их вкладов, определяемом учредительными документами общества. При банкротстве одного из участников его ответственность по обязательствам общества распределяется между остальными участниками пропорционально их вкладам (ст. 95 Гражданского кодекса).

Производственный кооператив - коммерческая организация - добровольное объединение граждан на основе членства для совместной производственной или иной хозяйственной деятельности, основанное на их личном трудовом или ином участии и объединении его членами (участниками) имущественных паевых взносов (ст. 107 Гражданского кодекса).

Унитарное предприятие только государственное и муниципальное - коммерческая организация, не наделенная правом собственности на закрепленное за ней собственником имущество. Имущество унитарного предприятия является неделимым и не может быть распределено по вкладам (паям, долям), в том числе между работниками предприятия (ст. 113 Гражданского кодекса).

Потребительский кооператив - добровольное объединение граждан и юридических лиц на основе членства с целью удовлетворения материальных и иных потребителей участников, осуществляемое путем объединения его членами имущественных паевых вкладов (ст. 116 Гражданского кодекса).

Общественные и религиозные организации (объединения) - добровольные объединения граждан, в установленном законом порядке объединившихся на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей (ст. 117 Гражданского кодекса).

Фонды - некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов, преследующая социальные, благотворительные, образовательные или иные общественно полезные цели (ст. 118 Гражданского кодекса).

Учреждения - организации, созданные собственником для осуществления культурных, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемые им полностью или частично (ст. 120 Гражданского кодекса).

Объединения юридических лиц (ассоциации и союзы) - некоммерческие организации в целях кооперации их предпринимательской деятельности, а также представления и защиты общих имущественных интересов (ст. 121 Гражданского кодекса).

Как отмечалось, все 3 группы учреждений, предприятий и организаций разных форм собственности относятся и к здравоохранению. Такой их состав позволяет вести коммерческую и некоммерческую деятельность. Он является юридической, правовой предпосылкой формирования новой структуры (организации) общественной системы здравоохранения, которая приходит на смену монопольногосударственной, когда все ресурсы и вся организация находились в руках государства.

Хотя термин «общественная система здравоохранения» в основных юридических и политических документах, в том числе в Конституции, не упоминается, именно создание такой системы составляет суть концепции, исходящей из основных стратегических и тактических задач охраны здоровья населения, повышения качества медицинской помощи.

В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения, интегрирующая медицинские учреждения, предприятия, организации всех форм собственности, хозяйственных правоотношений, состоит из 4 блоков (систем): государственных (федеральных муниципальных); медицинского страхования; частных; общественных организаций, фондов, религиозных конфессий и др.

Общественная система здравоохранения в РФ

1.Государственная, бюджетная система здравоохранения: федеральные органы и учреждения здравоохранения; муниципальные органы и учреждения здравоохранения.

2.Органы и учреждения государственной системы ОМС.

3.Частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи. Органы и учреждения добровольного, частного медицинского страхования.

4.Общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Государственная система здравоохранения и ее службы подчиняются администрации Минздравсоцразвития РФ и его органов. Минздравсоцразвития РФ возглавляется министром и двумя его заместителями, каждый из которых ответственен за социальную и медицинскую работу. В центральную систему входят соответствующие департаменты и отделы медицинской помощи населению. Главный санитарный врач РФ руководит санитарно-противоэпидемической службой, в его подчинении находится

соответствующее управление (департамент). Органы управления руководят непосредственно федеральными службами здравоохранения (крупными центрами, больницами, вузами, научно-исследовательскими институтами, рядом предприятий медицинской, фармацевтической промышленности, целевыми федеральными научными программами, органами и учреждениями санитарно-противоэпидемической службы и др.), контролируют деятельность муниципальных региональных медицинских органов и учреждений.

В субъектах федерации - регионах в составе органов и учреждений исполнительной власти имеются соответствующие администрации (управления, комитеты, в некоторых крупных регионах - министерства, в автономных республиках - также министерства здравоохранения), осуществляющие руководство подведомственными им медицинскими учреждениями и предприятиями. Минздравсоцразвития на федеральном уровне и органы управления субъектов Федерации осуществляют контроль за деятельностью медицинских учреждений, находящихся в юрисдикции муниципальных (местных) властей. Такова «вертикаль» управления и контроля органов и учреждений здравоохранения.

Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать деятельность частных медицинских учреждений и лиц, занимающихся частной практикой.

Административные органы исполнительной власти находятся под юрисдикцией органов законодательной власти и на федеральном уровне Федерального собрания (Государственной думы и Совета Федерации и их комитетов и комиссий по социальной политике, здравоохранению и т.п.), на региональном уровне - соответствующих органов законодательной власти (думы, комитеты и пр.), на местном уровне - территориальных районных органов законодательной власти. Органы законодательной власти рассматривают и принимают законодательные акты федерального, регионального, территориального уровней, определяющие юрисдикцию и административные права и обязанности органов и учреждений здравоохранения.

Органы и учреждения судебной власти (судебная система, прокуратура) осуществляют правовой надзор за исполнением законов, а в случаях нарушения законов - судопроизводство в отношении всех органов, учреждений, предприятий, в том числе системы здравоохранения.

Таким образом, все три ветви власти - законодательная, исполнительная, судебная имеют прямое отношение к управлению, контролю - надзору за деятельностью системы здравоохранения, ее органов, учреждений, предприятий. Законодательные акты и, прежде всего, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют и регламентируют полномочия, компетенцию органов государственной власти и управления всех уровней - общегосударственного, субъектов Федерации, местного самоуправления. Приведем выдержки из названного документа.

В статье 9 «Основ законодательства» «Полномочия высших органов государственной власти и управления Российской Федерации в области охраны здоровья граждан» говорится, что высший орган законодательной власти «определяет основные направления федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, принимает законы и утверждает федеральные программы по вопросам охраны здоровья граждан; утверждает республиканский бюджет Российской Федерации, в том числе в части расходов на здравоохранение, и контролирует его исполнение.

Президент Российской Федерации руководит федеральной государственной политикой в области охраны здоровья граждан, представляет (Федеральному Собранию - Ю.Л.) доклад о государственной политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации.

Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную политику в области охраны здоровья граждан, разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения; в пределах, предусмотренных законодательством...».

В других статьях Основ законодательства определяются полномочия органов и учреждений здравоохранения федерального, регионального, местного уровней.

Так, в ст. 5 определяется компетенция Минздравсоцразвития РФ как общегосударственного органа управления:

•разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения;

•определение структуры, порядок организации деятельности федеральных органов управления государственной системы здравоохранения;

•определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета, формирование целевых фондов, налоговой политики, в том числе льгот по налогам;

•управление федеральной государственной собственностью в области здравоохранения;

•природопользование, охрана окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности;

•организация государственной санитарно-эпидемиологической службы, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение санитарно-эпидемиологического надзора;

•организация системы санитарной охраны территорий РФ;

•реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях; информирование населения об обстановке в зоне чрезвычайных происшествий и принимаемых мерах;

•обеспечение единой технической политики в области медицинской и фармацевтической промышленности, утверждение государственных стандартов РФ, технических условий на продукцию медицинского назначения, организация надзора за их соблюдением;

•сертификация (регистрация, испытания, разрешение применения) лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических, психотропных средств, выдача лицензий на их производство, контроль за их производством, оборотом и

порядком их использования; сертификация продукции и услуг; выдача разрешений на применение новых медицинских технологий;

•установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья;

•разработка единых критериев федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей в здравоохранении; установление основных льгот медицинским и фармацевтическим работникам;

•установление стандартов качества медицинской помощи и контроль над их соблюдением; разработка государственных гарантий и базовых программ обязательного медицинского страхования граждан РФ; установление страхового тарифа взносов на ОМС граждан РФ; установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

•координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйственных субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья, охраны семьи, материнства, отцовства и детства;

•установление порядка медицинской (в том числе судебно-медицинской, судебнопсихиатрической, патологоанатомической) экспертизы;

•управление порядком лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;

•координация научных исследований, финансирование федеральных научных медицинских исследований;

•установление порядка создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;

•международное сотрудничество РФ и заключение международных договоров РФ в области охраны здоровья населения.

Компетенция региональных органов здравоохранения, в том числе автономных областей, округов, областей, краев, городов Москвы, Санкт-Петербурга (приравненных к субъектам РФ) определена ст. 6 и 7 Основ законодательства. Здесь и принятие законодательных и иных актов на территориях, и контроль за их исполнением, определение структуры органов управления системой здравоохранения в субъектах Федерации; формирование территориальных программ; обеспечение санитарноэпидемиологического благополучия на территориях; координация научных исследований и международное сотрудничество в области охраны здоровья, а также «другие вопросы в области охраны здоровья граждан, не относящихся к компетенции Российской Федерации» (ст. 6).

К компетенции органов местного самоуправления (ст. 8) относятся многие аналогичные функции, но на местном уровне, кроме тех, что принадлежат лишь федеральным и региональным органам и учреждениям (принятие и изменение федеральных и региональных законов, федеральных и территориальных программ, нормативной деятельности по подготовке кадров, санитарных норм и правил, установления стандартов количества медицинской помощи, координация научной деятельности и др.).

Основы законодательства, таким образом, четко и достаточно полно определяют полномочия, обязанности, функции органов и учреждений здравоохранения всех уровней деятельности. Они законодательно закрепляют структуру, организацию общественной

системы здравоохранения и организационную структуру государственной (федеральной и муниципальной) системы здравоохранения.

Отраслевая структура государственной системы здравоохранения

1.Лечебно-профилактические учреждения.

2.Учреждения охраны материнства и детства.

3.Учреждения санитарно-эпидемиологической службы.

4.Учреждения медицинского образования и научно-исследовательские учреждения.

5.Аптечные учреждения и предприятия медицинской и фармацевтической промышленности.

6.Санаторно-курортные учреждения.

7.Учреждения патологоанатомической, судебно-медицинской, судебнопсихиатрической экспертизы.

8.Органы и учреждения системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ рекомендациями ВОЗ и других авторитетных международных организаций обеспечение здравоохранения целесообразно ориентировать на следующий расклад ресурсов: 60% - государственная система здравоохранения, 30% - обязательное медицинское социальное страхование; 10% - частное здравоохранение, общественные организации, фонды, религиозные конфессии и т. п. Частные учреждения и предприятия имеют пока всего несколько процентов ресурсов здравоохранения. Принимаются меры, в том числе законодательные, для стимулирования частной системы здравоохранения, так же как и организаций благотворительности, милосердия, медицинских организаций религиозных конфессий, которым до революции принадлежало 30% и более обеспечения здравоохранения.

Такая раскладка средств в целом соответствовала финансированию органов и учреждений здравоохранения. По расчетам экономистов в последние годы средства на здравоохранение из всех источников по отношению к ВВП составили 3-4,0% в 90-х гг.

Впоследующие годы до последнего времени размер средств (их удельный вес) не возрастал и не превышал 3,2% ВВП.

Впоследние годы благодаря национальному проекту «Здоровье» размер всех и особенно федеральных средств значительно увеличен. В 2006 г. из федерального бюджета выделяется 100 млрд руб., на 2007 г. намечено 107,7 млрд руб., а за счет

государственных внебюджетных фондов еще 19,5 млрд руб. Таким образом общая сумма затрат составляет 127,3 млрд руб. Дополнительно предусмотрено выделить 69 млн. руб. на медицинскую демографию и другие цели.

Федеральный бюджет - самая незначительная часть всех средств; гораздо более (до 2/3 всех их) составляет сумма региональных, местных бюджетов и все возрастающие размеры (сегодня это уже 30% и более всех средств) ОМС. На здравоохранение намечается выделить всего около 900 млрд руб.

Несмотря на все решения о сокращении расходов на самую дорогую медицинскую помощь - больничную, она поглощает не менее 60% всех расходов, а наиболее массовая амбулаторно-поликлиническая - не более 25%.

Еще Алма-атинская конференция по первичной медико-социальной помощи рекомендовала на этот вид помощи, которым должно быть охвачено не менее 90% всего населения, расходовать не менее 50% всех средств консолидированного бюджета. Такая цель ставится в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ наряду с задачами реструктуризации медицинской помощи, прежде всего стационарной. Общее число коек в больницах можно без ущерба для качества медицинской помощи сократить в системе здравоохранения до 90-95 на 10 000 населения. Это подтверждает опыт ряда регионов страны (Тверская, Московская, Ленинградская области). Наряду с реструктуризацией стационарной помощи ее функции передаются в поликлиники, где создаются краткосрочные стационары, включающие в настоящее время до 15-20% ранее стационарных услуг, более того, наряду с сокращением неэффективно используемых коек происходит изменение структуры больничных отделений: создаются так называемые этапные стационары по критериям продолжительности пребывания в них больных, стоимости больничных услуг. Рекомендуется 25% коек отводить для оказания срочной, интенсивной краткосрочной терапии, 45% коек для среднесрочного лечения, 15-20% для долечивания, для хроников, остальные для учреждений медико-социальной помощи - домов сестринского ухода, хосписов и т.п. Снижается число необоснованных посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (до 8-9 на жителя) и оценка качества лечения в них по числу пролеченных больных. Несмотря на процесс реформирования, реструктуризацию, сокращение числа посещений амбулаторий и поликлиник материальная и ресурсная база здравоохранения не претерпела существенных изменений (табл. 6).

3.3.2. Всемирная организация здравоохранения и другие международные медицинские организации

В настоящее время активно работают более 200 международных медицинских организаций и ассоциаций, в том числе правительственные: Организация Объединенных Наций (ООН), Международная организация труда (МОТ), Международный детский фонд (ЮНИСЕФ), Организация Объединенных Наций по науке и культуре (ЮНЕСКО), Международная продовольственная организация (ФАО), Международное агентство по