Курс лекций по воспалительным процессам, локализованным в челюстно-лицевой области
.pdfАбсцессы и флегмоны подъязычной области
Границами подъязычной области являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутри - подъязычно-язычная и подбородочно-язычная мышцы; сзади - мышцы, отходящие от шиловидного отростка височной кости, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъязычно-язычная мышца. Клетчаточное пространство подъязычной области сообщается с челюстно-язычным желобком, поднижнечелюстным треугольником, корнем языка, крыловиднонижнечелюстным и окологлоточным пространствами и клетчаткой подъязычной области.
Клиника. Заболевание развивается остро и характеризуется тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией организма. Больного беспокоит резкая боль при глотании, разговоре, усиливающаяся при движении языком. Для абсцессов и флегмон подъязычной области характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, нередко наблюдается слюнотечение. Открывание рта ограничено из-за боли, а при распространении воспалительного процесса в задние отделы подъязычной области наблюдается воспалительная контрактура нижней челюсти. Язык приподнят за счет отека мягких тканей этой области, сухой и покрыт налетом, не увеличен. Слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, отечная, ткани инфильтрированы. Речь больного невнятная, голос хриплый. Может наблюдаться затрудненное дыхание из-за отека надгортанника. При распространении гнойновоспалительного процесса на другие клетчаточные пространства клиническая симптоматика заболевания усугубляется.
Лечение. Оперативный доступ к гнойному очагу может быть как внутриротовым, так и внеротовым. Разрез проводят со стороны полости рта, параллельно внутренней поверхности нижней челюсти. Длина его должна равняться 3 см. Скальпелем рассекают только слизистую оболочку дна полости рта, а глубже проникают тупым путем во избежание повреждения язычной артерии.
Абсцесс и флегмона челюстно-язычного желобка
Границы: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - задний отдел челюстноподъязычной мышцы; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри - мышцы корня языка; сзади - мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область. Челюстноязычный желобок является частью подъязычной области.
Клиника. Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебокового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстноязычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.
Лечение. Оперативный доступ при абсцессах челюстно-язычного желобка внутриротовой. Разрез слизистой оболочки производят со стороны полости рта по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела нижней челюсти (по месту наибольшего выбухания слизистой оболочки). Длина разреза не должна быть меньше 3 см. После рассечения слизистой оболочки гнойный очаг вскрывается. Если этого не произошло, то к гнойнику проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани, дренируют рану.
21
Абсцессы и флегмоны языка
Границами корня языка являются: сверху - собственные мышцы языка; снизу - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - подбородочноязычная и подъязычно-язычная мышцы правой и левой стороны.
Клиника. При абсцессах и флегмонах корня языка больные жалуются на сильную боль в области его корня, которая иррадиирует в ухо. Глотание слюны и жидкости резко болезненно, а иногда даже невозможно. При попытке сделать глоток, жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель. Как правило, из-за отека надгортанника появляется нарушение дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух. Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его (по средней линии) вызывает резкую боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная. Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим гнойным налетом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подподбородочной области над подъязычной костью.
Лечение. Оперативный доступ при гнойно-воспалительных процессах корня языка внеротовой. Разрез длиной 4 см производят со стороны кожных покровов по средней линии или в подподбородочной области. Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстноподъязычные мышцы. Тупо раздвигают мягкие ткани, проникают к гнойному очагу. Дренирование последнего проводят активным сдвоенным трубчатым дренажем. Иногда при нарастающих явлениях гипоксии возникает необходимость в образовании трахеостомы.
Флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи
Границами верхнего этажа являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - челюстно-подъязычная мышца; спереди и снаружи - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - основание языка.
Границами нижнего этажа являются: сверху - челюстно-подъязычная мышца, передненаружная - внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы; снизу - кожа правой и левой поднижнечелюстной и подподбородочной областей.
Клиника. Клиническое течение флегмон мягких тканей дна полости рта средней тяжести или тяжелое. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении языком. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника может возникать затрудненное дыхание. Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больного может быть вынужденное - он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий. Речь невнятная, голос хриплый. За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей возникает удлинение лица. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не собирается. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Язык нередко выступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Отмечается резкий отек тканей подъязычной области. Расположение абсцессов шеи зависит от причины их возникновения. Чаще они локализуются на передней и боковой поверхностях шеи. Клинически абсцессы характеризуются наличием ограниченного, болезненного, малоподвижного воспалительного инфильтрата мягких тканей, локализованного в поверхностных или глубоких её отделах. В зависимости от глубины расположения абсцесса, кожа в цвете над ним может быть изменена (гиперемирована), не быть подвижной или
22
собираться в складку. Абсцессы на шее чаще всего возникают при нагноении (абсцедировании) лимфатических узлов и осложняются периаденитом и по сути являются аденофлегмонами. Пальпаторно определяется разлитой, плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, локализованный в поверхностных или глубоких отделах шеи. При отеке надгортанника возникает затруднённое дыхание, а голосовых связок - изменение голоса (появляется осиплость). При локализации гнойника в области пищевода невозможен прием пищи, даже жидкой.
Клиническая симптоматика анаэробной флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи (ранее ее именовали ангиной Жансуля-Людвига) отличается особой тяжестью. К общим проявлениям заболевания следует отнести желтушность кожных покровов , значительную интоксикацию организма, высокую температуру тела, тахикардию, анемию, резкий лейкоцитоз и высокие цифры СОЭ. К местным признакам анаэробной инфекции относятся: обилие некротических масс в гнойных очагах; грязно-серый цвет гнойного содержимого; наличие в нем пузырьков воздуха и включений капелек жира; резкий (неприятный) запах экссудата; мышцы имеют вид вареного мяса; ткани могут окрашиваться в темно-бурый цвет. Применение антибактериальных препаратов дает слабый эффект. По клинической картине далеко не всегда удается отличить инфекцию, которая возникает в результате действия анаэробной микрофлоры, от гнилостной аэробной инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем, гемолитическим стрептококком и другими микроорганизмами. Флегмоны мягких тканей дна полости рта и шеи часто осложняются сепсисом, медиастинитом, тромбозом вен лица и синусов головного мозга, пневмонией, абсцессами головного мозга и другими заболеваниями. Особенно часто эти осложнения наблюдаются в последние годы.
Лечение. При флегмоне мягких тканей дна полости рта делают разрезы в поднижнечелюстных областях справа и слева, оставляя между ними кожную перемычку шириной до 1-2 см. Если отток гнойного содержимого из подподбородочной области затруднен, то дополнительно проводят разрез по средней линии этой области.
23
Локали- |
Границы |
Основные |
Местные признаки инфекционно- |
|
Оперативный |
|||||||
зация |
анатомической |
источники и |
воспалительного процесса. |
|
|
доступ для |
||||||
абсцес - |
области, |
пути |
|
|
|
|
|
|
|
дренирования |
||
са, |
пространства. |
инфицирования. |
(припухлость |
покрас- |
|
Боль |
Функцио- |
инфекционно- |
||||
флегмо- |
|
|
|
|
|
|
за счёт отёка, |
нение |
|
(в |
нальные |
воспалительного |
ны. |
|
|
|
|
|
|
инфильтрации |
|
|
поко) |
нарушения |
очага. |
|
|
|
|
|
|
|
тканей) |
|
|
|
и причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
их возник- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
новения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подглаз- |
Верхняя – нижний |
5 4 3 2 |
|
|
|
2 3 45 |
Выраженная |
Гипере- |
|
Уме- |
Наруше- |
При глубокой |
|
край глазницы, |
|
|
|
|
|
припухлость |
мия |
|
рен- |
ние зрения |
локализации |
ничная |
нижняя – |
зубы. Вторичное |
тканей |
кожи |
|
ная. |
из-за |
процесса (в |
||||
область. |
альвеолярный |
поражение в |
подглазнич - |
под- |
|
|
смыкания |
области собачей |
||||
|
отросток верхней |
результате |
ной области, |
глаз- |
|
|
век. |
ямки) |
||||
|
челюсти, внутренняя |
распространения |
отёк нижнего и |
нич-ной |
|
|
|
внутриротовой |
||||
|
– край грушевидного |
инфекции из |
верхнего века. |
облас- |
|
|
|
разрез по |
||||
|
отверстия, наружная |
щёчной области и |
|
ти. |
|
|
|
верхнему своду |
||||
|
– скулочелюстной |
бокового отдела |
|
|
|
|
|
преддверия. При |
||||
|
шов. |
носа. |
|
|
|
|
|
|
|
поверхностной |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
локализации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
процесса разрез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
со стороны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кожных покровов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
параллельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нижнему краю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
глазницы или по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
носогубной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
борозде. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Скуло- |
Верхняя – |
6 5 4 |
|
|
4 5 6 |
Выраженная |
Гипере- |
|
Уме- |
Затрудне- |
Со стороны |
|
вая |
переднениж-ний |
|
|
|
|
|
припухлость |
мия |
|
рен- |
ние жева- |
кожных покровов |
область. |
отдел височной |
зубы. Вторичное |
тканей |
кожи |
|
ная. |
ния из-за |
разрез в скуловой |
||||
|
области и нижний |
поражение в |
скуловой |
скуло- |
|
|
умерен- |
области с учётом |
||||
|
край глазницы, |
результате |
области. |
вой |
|
|
ного |
расположения |
||||
|
нижняя – |
распространения |
|
облас- |
|
|
сведения |
ветвей лицевого |
||||
|
передневерхний |
инфекции из |
|
ти. |
|
|
челюстей и |
нерва. |
||||
|
отдел щёчной |
щёчной и |
|
|
|
|
усиле-ние |
|
||||
|
области, передняя – |
подвисочной |
|
|
|
|
боли при |
|
||||
|
скулочелюстной |
областей. |
|
|
|
|
от- |
|
||||
|
шов, задняя – |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крывании |
|
|
скуловисочный шов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рта. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глаз- |
Глазницы области |
|
|
|
|
|
Выраженный |
Гипере- |
|
Силь- |
Наруше- |
Со стороны |
ница |
соответствуют |
|
|
|
|
|
отёк век, |
мия |
|
ная |
ние зрения |
кожных покровов |
|
стенкам глазницы. |
5 4 3 | |
3 4 5 |
экзофтальм. |
кожи |
|
го- |
из-за отёка |
разрез по |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
век. |
|
лов- |
век, |
нижненаружному |
|
|
зубы. Вторичное |
|
|
|
ная |
смещение |
или верхненаруж- |
||||
|
|
поражение в |
|
|
|
боль. |
глазного |
ному краю |
||||
|
|
результате |
|
|
|
|
яблока, |
глазницы. Со |
||||
|
|
распро-странения |
|
|
|
|
сдавления |
стороны верхне- |
||||
|
|
инфек-ции из |
|
|
|
|
глазного |
челюстной |
||||
|
|
верхнее- |
|
|
|
|
|
|
нерва. |
пазухи удаление |
||
|
|
челюстной |
|
|
|
|
|
задних отделов |
||||
|
|
пазухи, |
|
|
|
|
|
|
|
дна глазницы. |
||
|
|
подвисочной |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
ямки, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
крыловидно- |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
челюстного прос- |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
транства, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
подглаз-ничной |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
области, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
крыловидно-нёб- |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
ной ямки. |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Щёчная |
Верхняя-нижний |
87 6 5 4 |
|
|
4 5 678 |
Выраженная |
Гипере- |
|
Уме- |
Ограни- |
Со стороны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24
область. |
край скуловой |
87 6 5 4 |
4 5 6 7 8 |
припухлость |
мия |
рен- |
чение от- |
кожных покровов |
|
|
кости, нижняя- |
|
|
|
щеки (при |
кожи |
ная. |
крыва-ния |
разрез в щёчной |
|
нижний край нижней |
зубы. Вторичное |
поверхност-ной |
щёч- |
|
рта из-за |
области |
||
|
челюсти, передняя- |
поражение в |
лока-лизации |
ной |
|
боли. |
параллельно ходу |
||
|
линия, сое- |
результате |
процесса. |
облас- |
|
|
ветвей лицевого |
||
|
диняющая скулоче- |
распространения |
|
ти. |
|
|
нерва или по |
||
|
люстной шов с углом |
инфекции из |
|
|
|
|
носогубной |
||
|
рта, задняя-пердний |
подглазничной, |
|
Гипере- |
|
|
складке. |
||
|
край жевательной |
околоушно- |
|
мия |
|
|
|
||
|
мышцы. |
жевательной и |
|
слизи- |
Уме- |
|
Со стороны |
||
|
|
подвисочной |
|
стой |
рен- |
|
полости рта |
||
|
|
областей. |
|
|
|
оболо- |
ная. |
То же. |
разрезы |
|
|
|
|
|
|
чки |
|
|
параллельно ходу |
|
|
|
|
|
|
щеки. |
|
|
выводного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
протока |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
околоушной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слюнной железы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(выше или ниже |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
его). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подви- |
Верхняя – |
8 7 |
|
78 |
Инфильтрат в |
Гипере- |
Силь- |
Умерен-ное |
Со стороны по- |
сочная |
подвисочный |
|
|
|
заднем отделе |
мия |
ная. |
огра- |
лости рта разрез |
ямка. |
гребень основной |
зубы. |
|
|
свода |
слизи- |
|
ничение |
по переходной |
|
кости, передняя – |
Инфицирование |
преддверия рта. |
стой |
Воз- |
открыва- |
складке пред- |
||
|
бугор верхней |
во время |
|
|
|
обо- |
мож- |
ния рта и |
дверия рта над |
|
челюсти и скуловая |
анестезии. |
|
лочки |
на |
амплиту-ды |
большими корен- |
||
|
кость, задняя – |
Вторичное |
|
свода |
ир- |
боко-вых |
ными зубами. Со |
||
|
шиловидный |
поражение в |
|
пред- |
ради- |
дви-жений |
стороны кожных |
||
|
отросток с |
результате |
|
две-рия |
ация |
нижней |
покровов разрез |
||
|
начинающимися от |
распространения |
|
рта. |
боли |
челюсти (в |
по переднему |
||
|
него мышцами, |
инфекции из |
|
|
в |
здо-ровую |
краю височной |
||
|
внутренняя – |
щёчной , |
|
|
|
|
глаз. |
сторону. |
мышцы, в под- |
|
наружная пластинка |
околоуш-но- |
|
|
|
|
скуловой |
||
|
крыловидного |
жевательной |
|
|
|
|
области, в под- |
||
|
отростка основной |
областей, из |
|
|
|
|
челюстной |
||
|
кости, наружная – |
крыловидно- |
|
|
|
|
области (с |
||
|
внутренняя |
челюстного |
|
|
|
|
отсечением |
||
|
поверхность ветви |
пространства. |
|
|
|
|
медиальной кры- |
||
|
нижней челюсти. |
|
|
|
|
|
|
|
ловидной мышцы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от нижней челюс- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ти). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Височ- |
Верхняя и задняя – |
Вторичное пора- |
При поверх- |
Гипере- |
Уме- |
Затруд- |
Со стороны кож- |
||
ная об- |
ви-сочная линия, |
жение в |
|
|
ностной ло- |
мия |
рен- |
ненное |
ных покровов |
ласть. |
нижняя – |
результате |
кализации |
кожи |
ная. |
жевание из- |
разрез парал- |
||
|
подвисочный |
распространения |
процесса резко |
височ- |
|
за боли. |
лельно верхнему |
||
|
гребень основной |
инфекции из |
выра-женная |
ной |
|
|
краю скуловой |
||
|
кости, передняя – |
подви-сочной |
при-пухлость |
области |
|
|
дуги и радиаль- |
||
|
скуловая и лобная |
ямки, околоушно- |
тканей |
|
|
|
ные разрезы пара- |
||
|
кость, внутрен-няя – |
жева-тельной |
височной |
|
|
|
ллельно ходу |
||
|
височная площад-ка, |
области. |
|
|
области. При |
|
|
|
волокон височ- |
|
образованная |
Инфекционно- |
глубокой |
|
|
|
ной мышцы. Со |
||
|
височной, теменной |
воспалительные |
локализации |
|
|
|
стороны кожных |
||
|
и основной костями, |
поражения кожи, |
процесса |
|
|
|
покровов разрез |
||
|
на-ружная – |
инфицирование |
умеренная |
|
|
|
вдоль переднего |
||
|
скуловая дуга. |
раны височной |
припухлость. |
|
|
Резкое |
края височной |
||
|
|
области. |
|
|
|
|
|
ограниче- |
мышцы, дугооб- |
|
|
|
|
|
|
Гипере- |
|
ние от- |
разный разрез по |
|
|
|
|
|
|
мия не |
|
крывания |
линии прикрепле- |
|
|
|
|
|
|
харак- |
Силь- |
рта. |
ния мышцы к |
|
|
|
|
|
|
терна. |
|
костям свода |
|
|
|
|
|
|
|
|
ная. |
|
черепа. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Около- |
Верхняя – нижний |
|
|
|
При поверх- |
Гипере- |
Уме- |
Затрудне- |
Со стороны кож- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25
ушно- |
край скуловой кости |
8 | |
8 |
ностной ло- |
мия |
рен- |
нное же- |
ных покровов |
жева- |
и скуловой дуги, |
|
|
кализации |
кожи |
ная. |
вание (из-за |
разрез парал- |
тельная |
нижняя нижний край |
зубы. Вторичное |
процесса резко |
около- |
|
боли и |
лельно ходу вет- |
|
область. |
тела нижней |
поражение в |
|
выра-женная |
ушно- |
|
умерен-ной |
вей лицевого |
|
челюсти, пе-редняя – |
результате |
|
при-пухлость |
жева- |
|
воспа- |
нерва, |
|
передний край |
распро-странения |
тканей око- |
тель- |
|
литель-ной |
параллельно ниж- |
|
|
жевательной |
инфек-ции из |
|
лоушно-же- |
ной об- |
|
кон- |
нему краю ниж- |
|
мышцы, задняя – |
щёчной об-ласти, |
вательной |
ласти. |
|
трактуры |
ней челюсти. |
|
|
задний край ветви |
подвисоч-ной |
|
области. |
|
|
жеватель- |
|
|
нижней челюсти. |
ямки, около- |
|
|
|
|
ной |
|
|
|
ушной слюнной |
При глубо-кой |
|
|
мышцы). |
|
|
|
|
железы, а также |
локали-зации |
|
|
|
|
|
|
|
лимфогенным |
|
про-цесса уме- |
|
|
Резкое |
|
|
|
путём. |
|
ренная при- |
Гипере- |
|
ограниче- |
|
|
|
|
|
пухлость. |
мия не |
|
ние от- |
|
|
|
|
|
|
харак- |
|
крывания |
|
|
|
|
|
|
терна. |
|
рта. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Со стороны кож- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ных покровов |
|
|
|
|
|
|
|
|
разрез, окаймля- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ющий угол ниж- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ней челюсти, с |
|
|
|
|
|
|
|
|
отсечением же- |
|
|
|
|
|
|
Силь- |
|
вательной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ная. |
|
мышцы от ниж- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ней челюсти. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Позади- |
Верхняя – нижняя |
Вторичное |
|
Выраженная |
Умере- |
Силь- |
Жевание и |
Со стороны кож- |
челюст- |
стенка наружного |
поражение в |
|
припухлость |
нная |
ная. |
глотание |
ных покровов |
ная об- |
слу-хового прохода, |
результате |
|
тканей |
гипере- |
|
затруд- |
разрез парал- |
ласть. |
ниж-няя – нижний |
распространения |
позадиче- |
мия |
|
нены из-за |
лельно заднему |
|
|
полюс околоушной |
инфекции из |
|
люстной |
кожи |
|
боли. |
краю ветви |
|
железы, передняя – |
околоушно-жева- |
области. |
позади- |
|
|
нижней челюсти. |
|
|
задний край ветви |
тельной и подче- |
|
челюст- |
|
|
|
|
|
нижней челюсти и |
люстной |
|
|
ной |
|
|
|
|
медиальная крыло- |
областей, |
|
|
области |
|
|
|
|
видная мышца, |
крыловидно - |
че- |
|
|
|
|
|
|
задняя – |
люстного прост- |
|
|
|
|
|
|
|
сосцевидный |
ранства. |
|
|
|
|
|
|
|
отросток височной |
|
|
|
|
|
|
|
|
кости и грудно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ключи-чно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
сосцевидная мыш-ца, |
|
|
|
|
|
|
|
|
внутренняя – |
|
|
|
|
|
|
|
|
шиловидный |
|
|
|
|
|
|
|
|
отросток височной |
|
|
|
|
|
|
|
|
кости с при- |
|
|
|
|
|
|
|
|
крепляющимися к |
|
|
|
|
|
|
|
|
нему мышцами, |
|
|
|
|
|
|
|
|
наружная – |
|
|
|
|
|
|
|
|
околоушно-жеатель- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ная фасция. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Крыло- |
Наружная – внутрен- |
|
|
Припух-лость в |
Гипере- |
Силь- |
Резкое ог- |
Со стороны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26
видно- |
няя поверхность |
8 |
| |
8 |
об-ласти |
мия |
ная. |
раниче-ние |
полости рта |
челюст- |
ветви нижней |
|
|
|
крыло-видно- |
сли- |
|
открыва- |
разрез слизистой |
ное |
челюсти, |
зубы. |
|
|
че-люстной |
зистой |
|
ния рта, |
оболочки по |
простра- |
внутренняя, задняя и |
Инфицирова-ние |
складки. |
оболоч- |
|
наруше-ние |
крыловидно- |
||
нство. |
нижняя наружная по- |
во время |
|
|
ки в об- |
|
гло-тания |
челюстной |
|
|
верхность |
анестезии. |
|
|
ласти |
|
из-за боли. |
складке. Со |
|
|
медиальной |
|
|
|
|
крыло- |
|
|
стороны кожных |
|
крыловидной |
|
|
|
|
видно- |
|
|
покровов разрез, |
|
мышцы, верхняя – |
|
|
|
|
челюст- |
|
|
окаймляющий |
|
латеральная |
|
|
|
|
ной |
|
|
угол нижней |
|
крыловидная мышца |
|
|
|
|
складки |
|
|
челюсти, с отсе- |
|
и межкрыловидная |
|
|
|
|
|
|
|
чением |
|
фасция, передняя – |
|
|
|
|
|
|
|
медиальной |
|
щёчно-глоточный |
|
|
|
|
|
|
|
крыловидной |
|
шов. |
|
|
|
|
|
|
|
мышцы от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нижней челюсти. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подъя- |
Верхняя – слизистая |
Любой зуб |
|
Выраженная |
Гипере- |
Уме- |
Наруше- |
Со стороны |
|
зычное |
оболочка дна |
нижней челюсти, |
припухлость |
мия |
рен- |
ние жева- |
полости рта раз- |
||
прост- |
полости рта, нижняя |
чаще |
|
|
тканей |
сли- |
ная. |
ния, гло- |
рез слизистой |
ранство. |
– челюстно- |
|
|
|
подъязычной |
зистой |
|
тания и |
оболчки дна |
|
подъязычная мышца, |
87654 |
| 45678 |
области. |
оболоч- |
|
речи из-за |
полости рта |
|
|
наружная – |
|
|
|
|
ки дна |
|
боли. |
параллельно вну- |
|
внутренняя поверх- |
Инфекционно- |
|
полос- |
|
|
тренней |
||
|
ность тела нижней |
вос-палительные |
|
ти рта. |
|
|
поверхности ниж- |
||
|
челюсти, внутренняя |
пора-жения и |
|
|
|
|
ней челюсти. Со |
||
|
– подъязычно- |
раны сли-зистой |
|
|
|
|
стороны кожных |
||
|
язычная и |
оболочки дна |
|
|
|
|
покровов разрез в |
||
|
подбородочно- |
полости рта. |
|
|
|
|
|
поднижнечелюст- |
|
|
язычная мышцы. |
|
|
|
|
|
|
|
ной области с пе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ресечением части |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
волокон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
челюстно-подъя- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зычной мышцы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Челюст- |
Верхняя – слизистая |
8 7 6 |
6 7 8 |
Резко выра- |
Гипере- |
Уме- |
Резкое |
Со стороны поло- |
|
но-языч- |
оболочка дна |
|
|
|
женная при- |
мия |
рен- |
наруше-ние |
сти рта разрез |
ный |
полости рта, нижняя |
зубы. |
|
|
пухлость |
сли- |
ная. |
гло-тания и |
слизистой |
желобок. |
– челюст-но- |
Инфекцион-но- |
тканей |
зистой |
|
умерен-ное |
оболочки дна |
||
|
подъязычная мышца |
воспалительные |
заднебоко-вого |
оболоч- |
|
све-дение |
полости рта пара- |
||
|
(её задний отдел), на- |
поражения и |
|
отдела дна |
ки |
|
че-люстей |
ллельно внутрен- |
|
|
ружная – внутренняя |
ранения |
|
|
полости рта. |
задне- |
|
из-за боли. |
ней поверхности |
|
поверхность тела |
слизистой |
|
|
боко- |
|
|
нижней челюсти |
|
|
нижней челюсти (на |
оболочки полости |
|
вого |
|
|
на уровне боль- |
||
|
уровне моляров), |
рта. |
|
|
|
отдела |
|
|
ших коренных |
|
внутренняя – |
|
|
|
|
дна по- |
|
|
зубов. |
|
боковая поверхность |
|
|
|
|
лости |
|
|
|
|
корня языка, задняя |
|
|
|
|
рта. |
|
|
|
|
– основание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
передней нёбной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дужки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Около- |
Наружная – медиаль- |
Нёбные |
|
|
Припухлость |
Гипере- |
Уме- |
Резкое |
Со стороны |
глоточ- |
ная крыловидная |
миндалины по |
тканей в |
мия |
рен- |
наруше-ние |
кожных покровов |
||
ное |
мышца, околоушная |
протяжению. |
|
области |
слизис- |
ная. |
гло-тания |
разрез, окаймля- |
|
прост- |
слюнная железа, |
Ранения стенки |
боковой стенки |
той |
|
из-за силь- |
ющий угол |
||
ранство. |
внутренняя – |
глотки. |
|
|
глотки. |
оболоч- |
|
ных болей, |
нижней челюсти. |
|
боковая стенка |
Вторичное |
|
|
ки бо- |
|
умерен-ное |
|
|
|
глотки и мышцы, |
поражение в |
|
|
ковой |
|
све-дение |
|
|
|
поднимающие и |
результате |
|
|
стенки |
|
челюстей, |
|
|
|
натягивающие |
распро-странени |
|
глотки. |
|
затруд- |
|
||
|
мягкое нёбо, |
инфекции из |
|
|
|
|
нённое |
|
|
|
передняя – |
крыловидно- |
|
|
|
|
дыхания. |
|
|
|
крыловидно- |
челюстного |
|
|
|
|
|
|
|
|
челюстной шов, |
пространства, |
|
|
|
|
|
||
|
задняя – боковые |
подчелюстной и |
|
|
|
|
|
||
|
фасциальные отроги |
околоушно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
, идущие к |
жевательной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27 |
|
предпозво-ночной |
областей. |
|
|
|
|
|
|
фасции к стенке |
|
|
|
|
|
|
|
глотки, подъязычно- |
|
|
|
|
|
|
|
язычная мышца, |
|
|
|
|
|
|
|
верхняя – основание |
|
|
|
|
|
|
|
черепа. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подбо- |
Передневерхняя – |
|
Выраженная |
Гипере- |
Уме- |
Жевание и |
Со стороны |
родоч- |
нижний край |
|
припухлость |
мия |
рен- |
глотание |
кожных покровов |
ная |
подбородочного |
3 2 1 | 1 2 3 |
тканей под- |
кожи |
ная. |
затруд- |
разрез в подборо- |
область. |
отдела нижней |
|
бородочной |
под- |
|
нены из-за |
дочной области |
|
челюсти, зад-няя – |
зубы. Вторичное |
области. |
боро- |
|
боли. |
параллельно краю |
|
челюстно-язычная |
поражение в |
|
дочной |
|
|
нижней челюсти |
|
мышца, наружная – |
результате |
|
области |
|
|
или по средней |
|
передние брюшки |
распро-странения |
|
|
|
|
линии. |
|
правой и левой |
инфекции из под- |
|
|
|
|
|
|
двубрюшных мышц, |
челюстной и |
|
|
|
|
|
|
нижняя – |
подъязычной |
|
|
|
|
|
|
подъязычная кость. |
областей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подниж- |
Верхневнутренняя – |
|
Выраженная |
Выра- |
Уме- |
Жевание, |
Со стороны |
не-челю- |
челюстно- |
|
припухлость |
жен-ная |
рен- |
глотание и |
кожных покровов |
стная |
подъязычная мышца, |
8 7 6 5 4 | 4 5 6 7 8 |
тканей под- |
гипер- |
ная. |
речь за- |
|
об-ласть. |
наружная – |
|
нижнечелю- |
мия при |
|
труднены |
Разрез в подниж- |
|
внутренняя |
зубы. Вторичное |
стной области. |
по- |
|
из-за боли. |
нечелюстной |
|
поверхность тела |
поражение в |
|
верх- |
|
|
области вдоль |
|
нижней челюсти, |
результате |
|
нос- |
|
|
края нижней |
|
передненижняя – |
распро-странения |
|
тной |
|
|
челюсти, отсту- |
|
переднее брюшко |
инфекции из |
|
локали- |
|
|
пая 1,5-2 см книзу |
|
двубрюшной |
подъ-язычной и |
|
зации |
|
|
от него. |
|
мышцы, |
подбо-родочной |
|
процес- |
|
|
|
|
задненижняя – |
облас-тей, |
|
са (вы- |
|
|
|
|
заднее брюшко |
крыловидно- |
|
ше под- |
|
|
|
|
двубрюшной |
челюстного |
|
кожной |
|
|
|
|
мышцы. |
пространства, а |
|
мышцы |
|
|
|
|
|
также лимфоген- |
|
|
|
|
|
|
|
ным путём. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дно по- |
Ι. Верхний этаж: |
Очаги инфекции |
Резкий отёк |
Гипере- |
Уме- |
Резкое |
Со стороны |
лости |
верх-няя – слизистая |
в области |
тканей подъ- |
мия |
рен- |
наруше-ние |
кожных покровов |
рта. |
оболо-чка дна |
|
язычной об- |
слизис- |
ная. |
же-вания, |
разрез в подниж- |
|
полости рта, нижняя |
|
|
той |
|
глотания, |
нечелюстной об- |
|
|
|
|
|
|
|
|
28
|
– челюстно- |
5 4 3 2 1|1 2 3 4 5 |
ласти. |
обо- |
|
речи из-за |
ласти справа и |
|
подъязычная мышца, |
|
|
лочки |
|
сильных |
слева либо ворот- |
|
передненаружная – |
зубов и воспали- |
|
дна по- |
|
болей. |
никовый разрез с |
|
внутренняя |
тельные |
|
лости |
|
Возмож-но |
частичным пере- |
|
поверхность нижней |
поражения |
|
рта. |
|
наруше-ние |
сечением волокон |
|
челюсти, задняя – |
слизистой |
|
|
|
ды-хания |
челюстно-подъя- |
|
онование языка. |
оболочки дна |
|
|
|
вплоть до |
зычной мышцы. |
|
|
полости рта. |
|
|
|
асфиксии. |
|
|
|
Вторичное пора- |
|
|
|
|
|
|
|
жение в |
|
|
|
|
|
|
|
результате |
|
|
|
|
|
|
|
распространения |
|
|
|
|
|
|
|
инфекции из |
|
|
|
|
|
|
|
окружающих |
|
|
|
|
|
|
|
про-странств по |
|
|
|
|
|
|
|
протя-жению и |
|
|
|
|
|
|
|
лимфоге-ным |
|
|
|
|
|
|
|
путём. |
|
|
|
|
|
|
|
Очаги инфекции |
|
|
|
Резкое |
|
|
|
|
|
|
наруше-ние |
|
|
|
|
в области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жева-ния, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΙΙ. Нижний этаж: |
|
|
|
|
гло-тания и |
|
|
верхняя – челюстно- |
|
|
|
|
речи из-за |
|
|
подъязычная мышца, |
|
|
|
|
сильных |
|
|
передненаружняя – |
|
|
|
|
болей. |
|
|
внутренняя |
8 7 6 | 6 7 8 |
|
|
|
Возмож-но |
Со стороны |
|
поверхность нижней |
|
|
|
|
нару-шение |
кожных покровов |
|
челюсти, задняя – |
зубов. Вторичное |
|
Гипере- |
|
дыхания. |
разрез в |
|
мышцы, |
поражение в |
|
мия |
|
|
поднижнечелюст- |
|
прикрепляю-щиеся к |
результате |
|
кожи |
|
|
ной области |
|
щиловидному |
распространенья |
|
подбо- |
|
|
справа и слева |
|
отростку и заднее |
инфекции из |
|
родоч- |
|
|
либо поперечный |
|
брюшко |
окру-жающих |
Выраженная |
ной и |
Уме- |
|
разрез |
|
двубрюшной |
пространств по |
подни- |
|
параллельно |
||
|
мышцы, нижняя – |
протяжению и |
припухлость |
же-че- |
рен- |
|
верхней шейной |
|
кожа правой и левой |
лимфогенным |
тканей под- |
люст- |
ная. |
|
складке. |
|
под- |
путём. |
бородочной и |
ных об- |
|
|
|
|
нижнечелюстных и |
|
поднижне- |
ластей |
|
|
|
|
подбородочной |
|
челюстных |
|
|
|
|
|
|
областей с двух |
|
|
|
|
|
|
областей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
сторон. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основа- |
Верхняя – |
Инфицирование |
Выраженная |
Гипере- |
Силь- |
Резкое |
Со стороны |
ние |
собственные мышцы |
при ранение |
припухлость |
мия |
ная. |
нареше-ние |
кожных покровов |
корня |
языка, нижняя – |
языка. Вторичное |
тканей подъ- |
слизис- |
|
жевания и |
разрез в |
языка. |
челюстно- |
пора-жение в |
язычной |
той |
|
глотания |
подбородочной |
|
подъязычная мышца, |
результате |
области, |
оболоч- |
|
из-за боли, |
области по |
|
наружная – |
распространения |
увеличение |
ки дна |
|
воз-можно |
средней или |
|
подбородочно- |
инфекции с |
языка в объёме. |
полос- |
|
наруше-ние |
поперечной |
|
язычная,подъязычно- |
язычной |
|
ти и |
|
дыхания. |
линии. |
|
язычная мышцы |
миндалины, из |
|
языка. |
|
|
|
|
правой и левой |
подъязычной, |
|
|
|
|
|
|
стороны. |
подбородочной, |
|
|
|
|
|
|
|
поднижнечелюст- |
|
|
|
|
|
|
|
ной областей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29
Тема № 6
Осложнения воспалительных заболеваний лица и шеи
Медиастинит
Гнойный медиастинит чаще всего возникает в результате механического и химического повреждения пищевода с последующим инфицированием клетчатки средостения. Однако инфекция может проникнуть в средостение по межмышечной и межфасциальной клетчатке шеи при глубоких флегмонах одонтогенного происхождения. Одонтогенные медиастиниты развиваются в результате распространения гнойного экссуданта по протяжению при флегмоне окологлоточного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеальной клетчатке.
Одонтогенные медиастиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому диагностика их не всегда проста.
Клиника-общее состояние больного резко ухудшается. Температура тела повышается до 39-40оС, нередко отмечается озноб. Пульс достигает 110-140 в минуту, становится аритмичным, слабого наполнения и напряжения. Появляются резкая отдышка, поверхностное дыхание, число дыхательных движений достигает 45-50 в минуту. Одним из основных симптомов при остром гнойном медиастините является боль за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидывании головы загрудинная боль усиливается (симптом Герке). Боли могут усиливаться также при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерное постоянное покашливание ухудшает состояние больных. Во время вдоха наблюдается втяжение тканей в области яремной впадины (симптом Равич-Шербо). Положение больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведёнными к животу ногами; подбородок прижат к груди. В крови отмечаются выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.
Важным диагностическим методом при медиастините является рентгенография. Рентгенологическое исследование обычно проводят в трёх проекциях (переднезадней, боковой и косой). На рентгенограмме отмечают расширение тени средостения, выпот в плевральной полости.
Оперативное вмешательство при медиастините следует проводить сразу после установления диагноза и соответствующей подготовки.
Доступ к средостению осуществляют через разрез по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня верхнего края щитовидного хряща и на 2-3 см. ниже грудино-ключичного сочленения. После рассечения средней фасции шеи, лопатoчноподъязычной мышцы, подлежащей клетчатки отсепаровывают задний край боковой доли щитовидной железы. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят кнаружи. По боковой и передней поверхности трахеи проникают в клетчатку переднего средостения, а по стенкам пищевода – в клетчатку заднего средостения. Средостение дренируют с помощью полиэтиленовых или полихлорвиниловых трубок, через которые промывают гнойную полость растворами антибиотиков и антисептиков.
Прогноз при «контактном» одонтогенном медиастините всегда очень серьёзен, заболевание чрезвычайно опасно. Особенно тяжело протекают и неблагоприятны в прогностическом отношении гнилостно-некротические и гнилостные медиастиниты. При патологоанатомическом исследовании у большинства умерших выявлены гнойный плеврит, гнойный перикардит, глубокие дистрофические изменения в печени и почках.
Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.
Тромбозы вен лица и пещеристого синуса чаще всего являются осложнениями фурункулов и карбункулов лица, острых полисинуитов, флегмон подвисочной и крыловиднонёбной ямок.
30