К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / Общ1_дыхательная_пропедевтика
.pdfВопрос 1. Врачебная этика. Основы взаимоотношений между медицинскими работниками, между врачом и пациентом, врачом и родственниками больного.
Ответ:
Врачебная этика (медицинская деонтология) — это совокупность этических норм и правил поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей. Деонтология включает в себя учение о долге врача перед больным, обществом и другими медицинскими работниками. Ее основная цель
— способствовать максимальной эффективности лечения и сохранению здоровья пациента.
Основы взаимоотношений:
1.Между врачом и пациентом:
·Уважение и сострадание: Врач должен проявлять искреннее участие, сострадание и уважение к личности больного, независимо от его социального статуса или характера заболевания.
·Доверие: Успех лечения во многом зависит от авторитета врача и доверия пациента. Доверие основывается на высокой квалификации, знаниях, чуткости и желании помочь.
·Информирование: Врач должен тактично информировать больного о его заболевании. При серьезных и неблагоприятных диагнозах (рак) правду, как правило, сообщают родственникам, а не самому пациенту, чтобы сохранить у него надежду на выздоровление. Врач должен вселять в больного уверенность в благоприятном исходе, подчеркивать положительные изменения.
·Индивидуальный подход: Необходимо учитывать личность больного, его интеллект, образование, культурный уровень. Важно успокоить больного, снять страх и тревогу.
·Врачебная тайна: Врач не имеет права разглашать сведения о больном (диагноз, интимные подробности жизни), так как это может причинить ему моральный или материальный вред. Исключение составляют случаи, когда это может нанести вред окружающим (инфекционные заболевания).
2.Между врачом и родственниками больного:
·Врач должен поддерживать контакт с родственниками, особенно при тяжелых заболеваниях.
·Информировать родственников о диагнозе и прогнозе, учитывая, что они не должны передавать тяжелую информацию больному, если это может ему навредить.
·Объяснять необходимость тех или иных назначений, режима, диеты.
·Требовать от родственников соблюдения лечебно-охранительного режима в палате.
3.Между медицинскими работниками:
·Товарищеские отношения и взаимопомощь: Отношения между врачами должны строиться на взаимной поддержке и помощи, исходя из интересов больного.
·Уважение к коллегам: Недопустимо публично отвергать назначения другого врача или подрывать его авторитет в глазах больного. Если врач обнаружил ошибку коллеги,
он должен исправить ее в тактичной форме, не подрывая веру пациента в успех лечения.
· Профессиональное развитие: Врач обязан постоянно совершенствовать свои знания, читать новую литературу, посещать конференции, обмениваться опытом с коллегами.
---
Вопрос 2. Основные этапы клинической диагностики. Учение о диагнозе (М.Я. Мудров, М.П. Кончаловский). Стратегии диагностического процесса. Их характеристика. Понятия о симптомах, синдромах и нозологических формах.
Ответ:
Основные этапы клинической диагностики:
1.Наблюдение и сбор фактов: Активное восприятие симптомов болезни с помощью методов физического (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и лабораторно-инструментального обследования.
2.Анализ и синтез: Группировка полученных симптомов, выделение синдромов,
установление патогенетических связей между ними.
3.Построение диагностической гипотезы: Предположение о нозологической форме заболевания на основе анализа выявленных синдромов.
4.Обоснование и проверка диагноза: Проверка гипотезы путем дальнейшего наблюдения, проведения дополнительных исследований, оценки эффективности лечения (diagnosis ex juvantibus).
Учение о диагнозе (М.Я. Мудров, М.П. Кончаловский):
·М.Я. Мудров: Создатель анамнестического метода в России. Он учил, что нужно лечить не болезнь, а больного, учитывая его индивидуальные особенности, и ввел принцип индивидуализации диагноза. Подчеркивал важность полного и всестороннего исследования больного.
·М.П. Кончаловский: Расширил значение синдромного подхода в диагностике. Считал, что диагноз должен быть не просто констатацией болезни, но и анализом всей совокупности симптомов, отражающих состояние больного. Он подчеркивал, что правильная диагностика возможна только при глубоких теоретических знаниях и клиническом опыте.
Стратегии диагностического процесса:
1. Прямой (симптоматологический) диагноз: Врач от наиболее очевидного симптома (боль, желтуха) переходит к краткому исследованию соответствующего органа и ставит диагноз. Применяется при неотложных состояниях, но таит риск ошибок, так как не учитывает состояние всего организма.
2. Дифференциальный диагноз (диагноз путем исключения): Врач выделяет ведущий симптом, затем перечисляет все заболевания, для которых он характерен. Путем
сравнения и поиска различий между клинической картиной у данного больного и описанием каждой из возможных болезней, последовательно их исключает.
Оставшееся заболевание, которое имеет наибольшее сходство, считается правильным диагнозом. Это основной метод диагностики в сложных и неясных случаях.
3. Синтетический (патогенетический) диагноз: Самый полный и сложный метод. Включает в себя не только распознавание нозологической формы, но и установление всех индивидуальных особенностей патологического процесса у данного больного: его причины, условий возникновения, стадии, степени функциональных нарушений, реактивности организма, социально-бытовых условий. Этот метод лежит в основе конкретного диагноза (diagnosis aegroti), который позволяет назначить адекватное, индивидуализированное лечение.
Понятия:
·Симптом (признак): Отдельное проявление болезни (боль, кашель, повышенная температура). Может быть субъективным (ощущение боли) и объективным (желтуха, увеличенная печень).
·Синдром: Совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом (например, синдром уплотнения легочной ткани, синдром портальной гипертензии). Один и тот же синдром может наблюдаться при разных заболеваниях.
·Нозологическая форма (болезнь): Конкретное заболевание, выделенное на основе установленной причины, особенностей патогенеза и характерной морфологической картины (например, крупозная пневмония, гипертоническая болезнь, инфаркт
миокарда).
---
Вопрос 3. Анамнез: основные разделы, их диагностическое значение. Роль Г.А. Захарьина в развитии учения об анамнезе. Графический принцип отражения анамнеза заболевания. Анамнез жизни.
Ответ:
Анамнез — это совокупность сведений о больном и его заболевании, получаемых путем расспроса. Его диагностическое значение огромно, так как во многих случаях правильный диагноз может быть поставлен уже на основе тщательно собранного
анамнеза.
Основные разделы анамнеза:
1.Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
·Время начала заболевания (острое или постепенное).
·Предполагаемые причины и обстоятельства возникновения (переохлаждение, инфекция, стресс).
·Первые симптомы и их динамика (последовательность появления, нарастание).
·Проводившиеся ранее исследования и их результаты.
·Проводившееся ранее лечение (виды препаратов, операции) и его эффективность.
·Причина настоящего обращения или госпитализации (обострение, уточнение диагноза).
2.Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
·Общебиографические сведения: место рождения (для оценки эндемических очагов), возраст родителей, развитие в детстве.
·Условия жизни и труда: жилищные условия, питание, режим труда и отдыха, профессиональные вредности (пыль, шум, токсичные вещества). Это помогает выявить этиологические факторы (силикоз, антракоз).
·Перенесенные заболевания: инфекции (ангины, скарлатина, туберкулез), операции, травмы. Важно для выяснения причины текущего заболевания (ревматизм после ангины).
·Вредные привычки: курение, алкоголизм.
·Семейный и наследственный анамнез: состояние здоровья родителей и ближайших родственников, выявление наследственных болезней (гемофилия) или предрасположенности (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь).
·Аллергологический анамнез: выявление непереносимости лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов.
·Гинекологический анамнез: для женщин (беременности, роды, климакс).
Роль Г.А. Захарьина: Г.А. Захарьин детально разработал анамнестический метод, доведя его до уровня искусства. Он считал расспрос больного одним из самых важных методов диагностики и создал систематизированную схему его проведения (опрос по
системам), что позволило получать максимально полную информацию о больном.
Графический принцип отражения анамнеза заболевания: Это схематическое изображение течения болезни, где по горизонтали откладывается время, а по вертикали — интенсивность симптомов (например, высота температуры, степень
одышки, уровень артериального давления). Такое графическое отражение позволяет
наглядно представить динамику процесса: острое или хроническое течение, волнообразный характер, периоды обострений и ремиссий, связь с лечением.
---
Вопрос 4. Общий осмотр: симптомы, отражающие тяжесть состояния больного, градация степеней тяжести состояния больного, конституциональные типы. Внешние признаки соматических заболеваний.
Ответ:
Общий осмотр (inspectio) — метод объективного исследования, позволяющий составить общее представление об организме больного и выявить ряд характерных признаков заболеваний.
Симптомы, отражающие тяжесть состояния больного:
1.Состояние сознания: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома). Нарушение сознания
указывает на тяжелое поражение ЦНС или тяжелую интоксикацию.
2.Положение больного: активное (самостоятельно меняет положение), пассивное (не
может изменить положение без посторонней помощи — бессознательное состояние,
крайняя слабость), вынужденное (больной принимает определенную позу для
облегчения страданий — ортопноэ при сердечной недостаточности, на больном боку при сухом плеврите).
3. Внешний вид: выражение лица (страдальческое, возбужденное, безразличное), наличие цианоза, бледности, желтухи, отеков.
Градация степеней тяжести состояния:
·Удовлетворительное: сознание ясное, положение активное, жалобы незначительные, компенсация функций сохранена.
·Средней тяжести: сознание ясное, положение вынужденное или активное, но есть значительные жалобы, декомпенсация функций органов, но нет прямой угрозы жизни.
·Тяжелое: сознание нарушено (сопор), положение пассивное или вынужденное, выраженные нарушения функций жизненно важных органов, угроза жизни.
·Крайне тяжелое: сознание отсутствует (кома), резкие нарушения гемодинамики и дыхания, требующие неотложной помощи.
Конституциональные типы (по М.В. Черноруцкому):
·Астенический тип: преобладание продольных размеров над поперечными. Грудная клетка узкая, плоская, эпигастральный угол острый (<90°). Сердце и внутренние органы относительно малых размеров, диафрагма расположена низко. АД часто
понижено.
·Гиперстенический тип: преобладание поперечных размеров. Грудная клетка широкая,
короткая, эпигастральный угол тупой (>90°). Внутренние органы относительно больших
размеров, диафрагма стоит высоко. АД склонно к повышению.
·Нормостенический тип: пропорциональное телосложение, среднее положение между астеническим и гиперстеническим.
Внешние признаки соматических заболеваний:
·Лицо Корвизара: одутловатое, желтовато-бледное с синеватым оттенком, признак тяжелой сердечной недостаточности.
·Митральное лицо (facies mitralis): цианотичный румянец на щеках на фоне бледной кожи, признак митральных пороков сердца.
·Лицо Гиппократа: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная кожа с синюшным оттенком, покрытая холодным потом. Признак разлитого перитонита или
тяжелого коллапса.
·«Львиное лицо»: бугристо-узловатое утолщение кожи на лице, характерно для проказы.
·«Маска Паркинсона»: амимичное лицо, характерно для энцефалита.
·«Печеночные ладони»: симметричное покраснение ладоней (тенара и гипотенара), признак цирроза печени.
·«Сосудистые звездочки» (телеангиэктазии): пульсирующие ангиомы на коже, признак
хронических заболеваний печени.
---
Вопрос 5. Оценка состояния питания, мышечной, костной, суставной и лимфатической системы. Методы оценки массы и состава тела человека.
Ответ:
Оценка состояния питания:
·Осмотр и пальпация: оценка развития подкожного жирового слоя (нормальное, повышенное — ожирение, пониженное — истощение, кахексия), его распределение (равномерное, неравномерное).
·Объективные методы: антропометрия (измерение роста, массы тела, окружности грудной клетки, живота, бедер).
·Расчет индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = Масса тела (кг) / (рост в м)².
·< 18,5 — дефицит массы тела.
·18,5–24,9 — норма.
·25,0–29,9 — избыточная масса тела (предожирение).
·30,0–34,9 — ожирение I степени.
·35,0–39,9 — ожирение II степени.
·40 — ожирение III степени.
Оценка мышечной системы:
·Осмотр: степень развития мускулатуры, наличие атрофий, гипертрофий, фасцикуляций (подергиваний).
·Пальпация: тонус мышц (нормотонус, гипотонус, гипертонус), болезненность при ощупывании.
·Динамометрия: измерение мышечной силы с помощью динамометра (кистевого или станового).
Оценка костной системы:
·Осмотр: форма черепа, грудной клетки, позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), конечностей. Выявление деформаций, искривлений.
·Пальпация: болезненность при пальпации и поколачивании (может быть при лейкозах, остеомиелите, метастазах).
Оценка суставов:
·Осмотр и пальпация: конфигурация (припухлость, отечность), цвет кожи над суставом (гиперемия), местная температура.
·Оценка функции: объем активных и пассивных движений, болезненность при движениях, наличие хруста, деформаций и анкилозов.
Оценка лимфатической системы:
· Осмотр и пальпация: исследование подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, паховых и других групп лимфоузлов. Оценка их величины,
консистенции (мягкие, плотные), подвижности, болезненности, спаянности с кожей и между собой.
---
Вопрос 6. Жалобы, их патогенез у больных с заболеваниями системы дыхания.
Ответ:
Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания: одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка.
1.Одышка (dyspnoe): Тягостное ощущение нехватки воздуха, объективно сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхания.
·Патогенез: Связана с раздражением дыхательного центра. Причинами могут быть: 1) снижение дыхательной поверхности легких (пневмония); 2) препятствие в дыхательных путях (бронхоспазм, опухоль); 3) нарушение эластичности легочной ткани (эмфизема); 4) скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
·Виды по фазе дыхания:
·Инспираторная — затруднен вдох (сужение трахеи, крупных бронхов).
·Экспираторная — затруднен выдох (сужение мелких бронхов — бронхиальная астма, эмфизема).
·Смешанная — затруднены обе фазы (пневмония, плеврит).
2.Кашель (tussis): Сложный рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей от слизи, инородных тел, продуктов воспаления.
·Патогенез: Возникает при раздражении рефлексогенных зон (гортань, трахея, бифуркация трахеи, места деления бронхов) и плевры. Импульс поступает в кашлевой центр (продолговатый мозг), откуда по эфферентным волокнам к дыхательным мышцам.
·Характеристика: сухой (без мокроты) — при ларингите, плеврите, начальной стадии пневмонии; влажный (с мокротой) — при бронхите, абсцессе, бронхоэктазах. По времени: утренний (хронический бронхит), ночной (туберкулез, рак бронха).
3.Кровохарканье (haemoptoe): Выделение крови с мокротой.
·Патогенез: Обусловлено распадом легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс), застоем в малом круге (митральный стеноз), инфарктом легкого. Кровь может быть
алой, пенистой (легочное кровотечение) или «ржавого» цвета (распад эритроцитов при крупозной пневмонии).
4.Боли в грудной клетке:
·Патогенез: Болевые рецепторы есть в плевре (особенно реберной и
диафрагмальной), в мышцах, ребрах, нервах. Легочная ткань болевых рецепторов не имеет.
·Плевральная боль: острая, колющая, усиливается при дыхании и кашле, часто локализована в боку (сухой плеврит, пневмония с вовлечением плевры).
5.Лихорадка: Часто сопровождает острые воспалительные заболевания легких и
плевры (пневмония, абсцесс, экссудативный плеврит). Патогенез связан с воздействием пирогенов (бактериальные токсины, продукты распада тканей) на центр терморегуляции.
---
Вопрос 7. Везикулярное дыхание: место и механизм образования, характеристика, разновидности. Диагностическое значение изменения везикулярного дыхания.
Ответ:
Везикулярное дыхание — основной дыхательный шум, выслушиваемый у здорового человека над всей поверхностью легких (кроме области гортани, трахеи и мест проекции крупных бронхов).
Место и механизм образования: Возникает в альвеолах в результате колебания их эластических стенок при расправлении и спадании. В фазу вдоха альвеолы наполняются воздухом, их стенки напрягаются и вибрируют, создавая продолжительный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф». В фазу выдоха напряжение альвеолярных стенок падает, и колебания быстро затухают, поэтому выдох слышен только в первой трети и короче вдоха.
Характеристика: Мягкий, дующий, продолжительный вдох и короткий выдох.
Разновидности:
·Ослабленное везикулярное дыхание:
·Физиологическое: при утолщении грудной стенки (ожирение, развитая мускулатура).
·Патологическое: эмфизема легких (↓ эластичности), начальная стадия пневмонии
(утолщение стенок альвеол), гидроторакс/пневмоторакс (препятствие для проведения звука), обтурационный ателектаз (прекращение поступления воздуха).
·Усиленное везикулярное дыхание:
·Физиологическое: у астеников, детей (пуэрильное дыхание).
·Патологическое: при одностороннем поражении легкого (викарное усиление на здоровой стороне).
·Жесткое дыхание: Равномерно усиленный вдох и выдох. Возникает при сужении просвета мелких бронхов (бронхит, бронхоспазм) из-за образования турбулентного потока воздуха.
·Саккадированное (прерывистое) дыхание: Вдох состоит из отдельных коротких
толчков. Наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (нервная дрожь, холод) или при воспалительном процессе в мелких бронхах, создающем препятствие для равномерного расправления альвеол (туберкулез верхушки).
Диагностическое значение: Изменение везикулярного дыхания помогает диагностировать эмфизему (ослабленное), бронхит (жесткое), начальную стадию пневмонии (ослабленное), ателектаз (отсутствие дыхания), гидроторакс (ослабленное или отсутствие).
---
Вопрос 8. Бронхиальное дыхание: место и механизм образования. Диагностическое значение.
Ответ:
Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) — дыхательный шум, который в норме выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции бифуркации трахеи (рукоятка грудины, межлопаточное пространство на уровне III–IV грудных позвонков).
Механизм образования: Возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. В фазу вдоха воздух проходит через расширенную голосовую щель, а в фазу выдоха — через суженную, что создает турбулентный поток воздуха. В результате выдох становится более грубым, продолжительным и громким, чем вдох. Шум напоминает звук «Х-х».
Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над легкими, когда для проведения ларинготрахеального шума на грудную стенку создаются благоприятные условия. Это возможно в трех случаях:
1.Уплотнение легочной ткани: Уплотненное безвоздушное легкое (стадия опеченения при крупозной пневмонии, инфаркт легкого) становится хорошим проводником звука.
2.Полость в легком: Наличие гладкостенной полости (абсцесс, каверна) диаметром 5–6 см, сообщающейся с бронхом. Полость резонирует и усиливает звук.
3.Компрессионный ателектаз: Поджатие легкого к корню при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости приводит к его уплотнению и созданию условий для проведения бронхиального дыхания (выше уровня жидкости).
Диагностическое значение: Появление патологического бронхиального дыхания в определенном участке легкого является признаком:
·Крупозной пневмонии (стадия опеченения).
·Абсцесса или каверны (амфорическое дыхание — разновидность бронхиального с металлическим оттенком).
·Компрессионного ателектаза (при экссудативном плеврите).
·Инфильтративного туберкулеза.
---
Вопрос 9. Сухих хрипы: механизм образования, разновидности, диагностическое значение. Особенности сухих хрипов при приступе бронхиальной астмы.
Ответ:
Сухие хрипы — это побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах. Основное условие их образования — сужение просвета бронхов.
Механизм образования: Сужение просвета бронхов может быть обусловлено:
1.Бронхоспазмом (сокращение гладкой мускулатуры).
2.Отеком слизистой оболочки (при воспалении).
3.Скоплением вязкой мокроты, которая прилипает к стенке бронха и колеблется («поет») под напором воздуха, как струна.
4.Сдавлением бронха извне.
Разновидности:
·Высокие, дискантовые, свистящие (rhonchi sibilantes): возникают в мелких бронхах и бронхиолах (спазм, отек). Выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но чаще и громче на выдохе.
·Низкие, басовые, жужжащие, гудящие (rhonchi sonoris): возникают в средних и крупных бронхах при наличии вязкой мокроты или неровностей их стенки.
Диагностическое значение:
·Сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе, характерны для бронхиальной астмы (экспираторная одышка).
·Жужжащие хрипы — для бронхита (воспаление средних и крупных бронхов).
·Локальные сухие хрипы могут быть признаком туберкулеза, опухоли бронха
(частичное сужение).
· Рассеянные сухие хрипы — признак диффузного поражения бронхов (бронхит, бронхиальная астма).
Особенности сухих хрипов при приступе бронхиальной астмы:
·Выслушиваются на выдохе, часто дистанционно (слышны на расстоянии).
·Характер — свистящие, дискантовые, музыкальные.
·Количество их обычно обильное, они могут быть слышны над всей поверхностью легких.
·Кашель не приносит облегчения (в отличие от бронхита), так как основная причина — спазм, а не мокрота. После купирования приступа хрипы исчезают или их количество значительно уменьшается.
---
Вопрос 10. Влажные хрипы: механизм образования, разновидности, диагностическое значение. Звучные и незвучные влажные хрипы, диагностическое значение.
Ответ:
Влажные хрипы — это побочные дыхательные шумы, возникающие при скоплении в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь). Воздух, проходя через жидкость, образует пузырьки разного диаметра, которые лопаются, создавая звук, напоминающий треск или лопанье пузырьков.