К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / Общ1_дыхательная_пропедевтика
.pdfОтличие экссудата от транссудата (в таблице к вопросу 29).
---
Вопрос 31. Спирометрия: принцип метода, обструктивные и рестриктивные изменения, бронхолитическая и провокационные пробы: показания, диагностическое значение.
Ответ:
Спирометрия — это метод исследования функции внешнего дыхания (ФВД), основанный на измерении объемов и скоростей вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном и форсированном дыхании.
Принцип метода: Больной дышит через мундштук, соединенный с прибором — спирографом. Прибор регистрирует изменения объема воздуха во времени в виде кривой (петля поток-объем). Основные показатели: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС (пиковая скорость выдоха), СОС25-75.
Типы нарушений:
Показатель Обструктивный тип Рестриктивный тип Смешанный ЖЕЛ (жизненная емкость) Норма или ↓ ↓↓ ↓
ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 сек) ↓↓ Норма или ↓ ↓
Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) ↓ (< 70%) Норма (> 70%) ↓ Причина Сужение дыхательных путей (бронхит, астма, эмфизема) Ограничение
расправления легких (пневмофиброз, плеврит, кифосколиоз) Сочетание
Бронхолитическая проба (фармакологический тест):
·Показания: Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ, оценка обратимости обструкции.
·Методика: Спирометрия до и через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика
(сальбутамол, беродуал).
· Положительный тест: прирост ОФВ1 ≥ 12% и ≥ 200 мл от исходного. Характерен для бронхиальной астмы (обратимая обструкция). Отрицательный тест — для ХОБЛ
(необратимая или малообратимая обструкция).
Провокационные пробы:
·Показания: Диагностика скрытой бронхиальной астмы, гиперреактивности бронхов (при нормальных показателях в покое).
·Методика: Ингаляция метахолина, гистамина или физическая нагрузка. Регистрация ОФВ1. Проба положительна при снижении ОФВ1 на 20% и более от исходного.
---
Вопрос 32. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования больных с бронхиальной астмой. Характеристика мокроты при бронхиальной астме.
Ответ:
Лабораторные методы:
1.Общий анализ крови: Эозинофилия (≥ 5%). При обострении — небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2.Исследование мокроты: (см. ниже).
3.Биохимический анализ крови: повышение общего IgE (неспецифично).
4.Иммунологические тесты: определение специфических IgE (к пыльце, пылевым клещам, эпидермису животных и др.) — кожные пробы или радиоаллергосорбентный тест (RAST).
5.Анализ газов крови (пульсоксиметрия): Снижение PaO (гипоксемия), в тяжелых случаях — гиперкапния (повышение PaCO ).
Инструментальные методы:
1.Спирография (см. вопрос 31): Обструктивный тип с положительной бронхолитической пробой.
2.Пикфлоуметрия: Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) в домашних условиях для контроля течения болезни. Выявление суточного разброса (утренняя/вечерняя ПСВ) более 20% — признак неконтролируемой астмы.
3.Рентгенография грудной клетки: Обычно без специфических изменений, может выявлять признаки эмфиземы легких.
4.Бронхоскопия: По показаниям (дифференциальный диагноз).
5.КТ легких: По показаниям.
Характеристика мокроты при бронхиальной астме:
·Вне приступа (межприступный период): Мокрота скудная, вязкая, «стекловидная».
·Во время приступа: Мокрота отходит с трудом, в конце приступа — небольшое количество вязкой, густой мокроты.
·Микроскопия мокроты (патогномоничная «астматическая триада»):
·Эозинофилы — в большом количестве.
·Спирали Куршмана — слепки мелких бронхов (прозрачные извитые нити).
·Кристаллы Шарко-Лейдена — бесцветные октаэдры (продукт распада эозинофилов). Появляются в несвежей мокроте.
·Цилиндрический эпителий (клетки слизистой бронхов).
---
Вопрос 33. Дыхательная недостаточность. Патогенетические механизмы, методы диагностики. Оценка газового состава крови.
Ответ:
Дыхательная недостаточность (ДН) — это патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови (PaO и PaCO ), либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца.
Патогенетические механизмы ДН:
1.Вентиляционные нарушения: Недостаточная вентиляция альвеол.
·Обструктивный тип: нарушение проходимости дыхательных путей (бронхит, астма). Снижение ОФВ1, индекса Тиффно.
·Рестриктивный тип: уменьшение растяжимости легочной ткани (пневмофиброз, плеврит) или ограничение экскурсии грудной клетки (кифосколиоз). Снижение ЖЕЛ, ОЕЛ.
2.Диффузионные нарушения: Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны
(фиброз, отек). Нарушается диффузия O (но не CO ). Характерна гипоксемия без гиперкапнии.
3.Перфузионные (циркуляторные) нарушения: Несоответствие вентиляции и кровотока (V/Q mismatch). Часть альвеол вентилируется, но не перфузируется (мертвое пространство), или наоборот. Ведущий механизм при ТЭЛА, пневмонии,
эмфиземе.
4.Нарушение центральной регуляции дыхания: Угнетение дыхательного центра
(передозировка наркотиков, инсульт, травма).
Методы диагностики ДН:
1.Клинические признаки: Одышка, цианоз, тахикардия, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.
2.Пульсоксиметрия (SpO ): Неинвазивный метод определения насыщения гемоглобина кислородом. Норма 95-98%. Снижение SpO ниже 90% — признак гипоксемии.
3.Газовый состав артериальной крови (PaO и PaCO ): Золотой стандарт. Оценка см. ниже.
4.Спирография: Определение типа и степени вентиляционных нарушений.
5.Кислотно-основное состояние (КОС): Оценка рН, BE, HCO (выявление респираторного ацидоза или алкалоза).
Оценка газового состава крови (нормы для артериальной крови в покое):
·PaO (парциальное напряжение кислорода): 80–100 мм рт. ст. (< 80 — гипоксемия).
·I степень: PaO 60-80 мм рт. ст.
·II степень: PaO 40-60 мм рт. ст.
·III степень: PaO < 40 мм рт. ст. (жизнеугрожающее состояние).
·PaCO (парциальное напряжение углекислого газа): 35–45 мм рт. ст. (> 45 — гиперкапния, < 35 — гипокапния).
·Гипоксемия без гиперкапнии (ДН I типа — паренхиматозная): характерна для пневмонии, отека легких, фиброза. Гипервентиляция → гипокапния.
·Гипоксемия + гиперкапния (ДН II типа — вентиляционная): характерна для ХОБЛ,
астмы, угнетения дыхательного центра.
Важно: Нормальные значения зависят от возраста (у пожилых PaO ниже). Для оценки также используют индекс оксигенации (PaO / FiO ).