К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / Общ1_дыхательная_пропедевтика

5.Аускультация: Наиболее характерна динамика дыхательных шумов.

·Вначале выслушивается бронховезикулярное (смешанное) дыхание (в альвеолы уже проник воздух, но стенки еще утолщены и ригидны).

·Затем появляется крепитация разрешения (crepitatio redux) — она более грубая, звучная, чем начальная крепитация.

·Влажные звучные хрипы.

·Постепенно восстанавливается нормальное везикулярное дыхание.

---

Вопрос 21. Синдром очагового уплотнения легочной ткани: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

Ответ:

Синдром очагового уплотнения легочной ткани развивается, когда участок легочной ткани становится безвоздушным (или маловоздушным) и более плотным, чем окружающая ткань.

Причины:

·Заполнение альвеол экссудатом (пневмония — очаговая, крупозная в стадии опеченения).

·Заполнение альвеол кровью (инфаркт легкого).

·Замещение легочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация).

·Прорастание легочной ткани опухолью (периферический рак легкого).

·Компрессионный ателектаз (поджатие легкого).

Симптоматология:

·Жалобы: Одышка (уменьшение дыхательной поверхности), кашель (при бронхогенном происхождении процесса).

·Осмотр: Отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании (если очаг достаточно большой).

·Пальпация: Усиление голосового дрожания (плотная ткань лучше проводит звук).

·Перкуссия: Притупление или тупой перкуторный звук (степень зависит от размера

очага и степени уплотнения).

·Аускультация:

·Бронхиальное дыхание (если очаг достаточно большой и сливной).

·Бронховезикулярное дыхание (при очагах, расположенных в глубине).

·Звучные (консонирующие) влажные мелкопузырчатые хрипы.

·Усиление бронхофонии.

Дополнительные методы диагностики:

· Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая проекции): Основной метод. Выявляет очаг затемнения (инфильтрации) с нечеткими или четкими контурами, в

зависимости от причины. Для пневмонии характерны нечеткие контуры, для рака — более четкие, бугристые. Компьютерная томография (КТ) более информативна.

·Общий анализ крови: Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ (при пневмонии, инфаркте).

·Исследование мокроты: Выявление возбудителя (пневмококк, стафилококк), атипичных клеток (при раке).

·Фибробронхоскопия: Для осмотра бронхов, взятия биопсии (при подозрении на рак или туберкулез).

·Проба Манту, диаскинтест (при подозрении на туберкулез).

---

Вопрос 22. Синдром полости в легком: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

Ответ:

Синдром полости в легком развивается, когда в легочной ткани образуется

патологическая полость, заполненная воздухом и часто содержащая жидкость.

Причины:

·Абсцесс легкого.

·Туберкулезная каверна.

·Распад (кавитация) опухоли легкого.

·Бронхоэктазы (расширение бронхов).

·Кисты легкого (врожденные или приобретенные).

Условия для перкуторно-аускультативного выявления полости:

1.Полость должна быть не менее 5–6 см в диаметре.

2.Полость должна быть гладкостенной (резонанс).

3.Полость должна сообщаться с бронхом.

4.Полость должна располагаться неглубоко от грудной стенки.

Симптоматология:

·Жалобы: Кашель с гнойной мокротой («полным ртом» при абсцессе), кровохарканье, лихорадка (при обострении).

·Осмотр: Отставание «больной» половины грудной клетки (при значительном поражении).

·Пальпация: Усиление голосового дрожания (за счет уплотнения вокруг полости и резонанса).

·Перкуссия: Тимпанический перкуторный звук (над крупной полостью). При наличии жидкости в полости — притупление + тимпанит. При очень большой гладкостенной полости — металлический оттенок тимпанита.

·Аускультация:

·Амфорическое дыхание (разновидность бронхиального дыхания с металлическим оттенком).

·Влажные звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы (возникают в самой полости).

·Усиление бронхофонии.

·Симптом «шума падающей капли» (при перемене положения тела).

Дополнительные методы диагностики:

·Рентгенография (рентгеноскопия) и КТ: Выявляют полость, часто с уровнем жидкости (горизонтальный уровень). Характер стенок полости помогает в дифференциальной диагностике (ровные при каверне и абсцессе, неровные при распаде рака).

·Общий анализ крови: Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ (при абсцессе).

·Исследование мокроты (бактериоскопия, посев): Выявление возбудителя

(туберкулезная палочка, стафилококк, анаэробы), атипичных клеток.

· Бронхоскопия: Важна для исключения центрального рака, санации полости.

---

Вопрос 23. Обтурационный и компрессионный ателектазы: причины, патогенез симптомов, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

Ответ:

Ателектаз — это спадение (коллапс) легкого или его части, приводящее к безвоздушности.

1. Обтурационный (резорбционный) ателектаз:

·Причины: Полная закупорка просвета бронха изнутри (опухоль, инородное тело,

вязкая мокрота, сгусток крови, туберкулезный стеноз).

·Патогенез: Закупорка бронха прекращает поступление воздуха в соответствующий участок легкого. Воздух, бывший в альвеолах, постепенно рассасывается → участок спадается → падение давления, соседние участки легкого компенсаторно расширяются (викарная эмфизема).

·Симптоматология: При постепенном (опухоль) — симптоматика основного заболевания. Острый (инородное тело) — приступ удушья. Со стороны грудной клетки:

западение соответствующей половины, отставание при дыхании. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуторно — тупой звук. Аускультативно: дыхание отсутствует или резко ослаблено.

·Рентгенологически: Гомогенное затемнение с четкими границами, средостение смещено в сторону поражения (в отличие от гидроторакса!).

2. Компрессионный ателектаз:

·Причины: Сдавление легкого извне (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, крупная опухоль средостения).

·Патогенез: Жидкость или воздух в плевральной полости → повышение давления →

поджатие легкого к корню → спадение альвеол (при этом бронхи проходимы).

·Симптоматология: Основная симптоматика связана с причиной (гидроторакс, пневмоторакс). Со стороны грудной клетки: выбухание межреберий на стороне поражения, отставание при дыхании. Важно: над зоной компрессионного ателектаза (над уровнем жидкости) голосовое дрожание усилено (легкое поджато и уплотнено). Перкуторно — притупленный или тупой звук. Аускультативно — ослабленное или бронхиальное дыхание. Бронхофония усилена.

·Рентгенологически: Затемнение (спавшееся легкое) смещено к корню и средостению, средостение смещено в здоровую сторону.

---

Вопрос 24. Эмфизема легких: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

Ответ:

Эмфизема легких — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной воздушностью легких вследствие расширения альвеол и разрушения межальвеолярных перегородок.

Классификация:

·Первичная (идиопатическая): вследствие врожденного дефицита α1-антитрипсина.

·Вторичная: как осложнение хронического бронхита, бронхиальной астмы, ХОБЛ.

Причины: Хроническая обструкция дыхательных путей (особенно мелких бронхов) ведет к задержке воздуха в альвеолах на выдохе. В результате альвеолы перерастягиваются, их стенки истончаются и разрушаются.

Симптоматология:

·Жалобы: Экспираторная одышка (нарастает постепенно), малопродуктивный кашель.

·Осмотр: Бочкообразная грудная клетка, горизонтальное положение ребер, сглаженность или выбухание надключичных ямок, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в

виде «часовых стекол» (при хронической гипоксии).

·Пальпация: Ослабление голосового дрожания, резистентность грудной клетки повышена.

·Перкуссия: Коробочный звук, опущение нижних границ легких (на одно-два ребра), ограничение подвижности нижнего легочного края, расширение полей Кренига.

·Аускультация: Равномерно ослабленное везикулярное дыхание («ватное»), часто с удлиненным выдохом. Сердечные тоны глухие из-за прикрытия сердца легкими.

Дополнительные методы диагностики:

· Рентгенография: Повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние и уплощение диафрагмы, ослабление легочного рисунка, увеличение ретростернального пространства.

·КТ легких (высокого разрешения): Золотой стандарт диагностики. Выявляет участки повышенной воздушности (буллы), деструкцию паренхимы.

·Спирография (ФВД):

·Снижение ЖЕЛ (жизненная емкость легких).

·Значительное снижение ОФВ1 и индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%) — обструктивный тип.

·Увеличение остаточного объема (ОО) и общей емкости легких (ОЕЛ).

·Увеличение ОО/ОЕЛ (> 40%).

·Газовый состав крови: Гипоксемия (снижение PaO ), позже — гиперкапния

(повышение PaCO ).

---

Вопрос 25. Гидроторакс: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

Ответ:

Гидроторакс — это скопление невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости.

Причины: Состояния, приводящие к повышению гидростатического давления или снижению онкотического давления плазмы:

1.Сердечная недостаточность (повышение давления в легочных капиллярах) — самая частая причина.

2.Нефротический синдром (снижение онкотического давления, гипопротеинемия).

3.Цирроз печени (асцит+гидроторакс).

4.Микседема (гипотиреоз).

5.Гипергидратация (избыточное введение жидкости).

Отличие транссудата от экссудата: Транссудат — это ультрафильтрат плазмы, содержит мало белка (< 30 г/л) и клеток. Удельный вес < 1,015. Проба Ривальты отрицательная.

Симптоматология:

·Жалобы: Одышка (при большом количестве жидкости, > 500 мл), чувство тяжести в грудной клетке.

·Осмотр: Увеличение (выбухание) соответствующей половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, отставание при дыхании.

·Пальпация: Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует (жидкость — плохой проводник звука).

·Перкуссия: Тупой звук над областью скопления жидкости. Верхняя граница тупости имеет дугообразную форму (линия Дамуазо-Соколова) — наиболее высокая по задней подмышечной линии.

· Аускультация: Дыхание над зоной жидкости не проводится (резко ослаблено или отсутствует). Над зоной компрессионного ателектаза (выше жидкости) может быть бронхиальное дыхание.

Дополнительные методы диагностики:

·Рентгенография: Гомогенное затемнение с косой верхней границей (линия Дамуазо), средостение смещено в здоровую сторону.

·УЗИ плевральной полости: Выявляет наличие жидкости, помогает определить место для пункции.

·Плевральная пункция (диагностическая): Получение жидкости. Анализ пунктата подтверждает транссудат (относительная плотность < 1,015, белок < 30 г/л, проба Ривальты отрицательная, цитоз небольшой, преобладают лимфоциты).

·Биохимический анализ крови: Выявление причины (например, снижение альбумина).

---

Вопрос 26. Пневмоторакс: причины, симптоматология, дополнительные методы

диагностики.

Ответ:

Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости.

Причины:

1.Спонтанный пневмоторакс: Разрыв субплевральной буллы (часто у молодых астеников) или в результате хронического заболевания (ХОБЛ, туберкулез, опухоль).

2.Травматический: Проникающее ранение грудной клетки, перелом ребер с

повреждением легкого.

3.Ятрогенный: После плевральной пункции, биопсии легкого, постановки центрального венозного катетера.

4.Клапанный (напряженный): Воздух поступает в плевральную полость на вдохе, а на выдохе отверстие закрывается, воздух не выходит наружу. Внутриплевральное давление быстро растет, вызывая смещение средостения и нарушение гемодинамики

(жизнеугрожающее состояние).

Симптоматология:

·Жалобы: Внезапная острая боль в груди, резкая одышка, сухой кашель.

·Осмотр: Увеличение (выбухание) «больной» половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, отставание при дыхании.

·Пальпация: Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует.

·Перкуссия: Громкий тимпанический или коробочный звук (при напряженном — с металлическим оттенком).

·Аускультация: Дыхание над зоной пневмоторакса резко ослаблено или отсутствует. При небольшом пневмотораксе может быть «амфорическое» дыхание.

Дополнительные методы диагностики:

· Рентгенография: На стороне поражения — участок просветления (повышенной прозрачности), не содержащий легочного рисунка. У корня видна тень спавшегося легкого (коллабированное легкое). При напряженном пневмотораксе — смещение средостения в здоровую сторону и низкое стояние диафрагмы.

---

Вопрос 27. Приступ бронхиальной астмы: причины, симптоматология, оценка тяжести.

Ответ:

Приступ бронхиальной астмы — это острый эпизод экспираторного удушья, возникающий в результате генерализованной бронхиальной обструкции.

Причины (триггеры):

·Контакт с аллергеном (пыльца, шерсть, пыль, пищевые продукты).

·Инфекция (вирусная, бактериальная).

·Физическая нагрузка (астма физического усилия).

·Холодный воздух, резкие запахи.

·Эмоциональный стресс.

·Прием аспирина (аспириновая астма).

Симптоматология (разгар приступа):

·Одышка: экспираторная (затруднен, шумный и продолжительный выдох).

·Вынужденное положение: ортопноэ, сидя с упором руками в край кровати или колени

(фиксация плечевого пояса для подключения вспомогательной дыхательной мускулатуры).

·Кашель: сухой, мучительный, приступообразный, заканчивается отхождением вязкой «стекловидной» мокроты.

·Дистанционные хрипы: свистящие хрипы, слышные на расстоянии.

·Лицо: одутловатое, цианотичное, может быть гиперемия.

·Грудная клетка: в положении максимального вдоха (эмфизематозная), участвуют

вспомогательные мышцы.

·Пальпация: ослабление голосового дрожания.

·Перкуссия: коробочный звук (острая эмфизема).

·Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, масса сухих свистящих

(дискантовых) хрипов, преимущественно на выдохе.

Оценка тяжести приступа:

Критерий Легкий приступ Средней тяжести Тяжелый приступ Угроза остановки дыхания

Одышка При ходьбе При разговоре (фразы короткие) В покое (слова) Кома/спутанное

сознание

Положение Может лежать Сидит, опираясь Сидит, наклоняясь вперед — Речь Предложениями Фразами Словами Нет речи ЧСС < 100 100–120 > 120 Брадикардия ПСВ (% от должного) > 80% 60–80% < 60% < 33%

PaO Норма > 60 мм рт. ст. < 60 мм рт. ст. < 60 мм рт. ст.

PaCO Норма (или ↓) < 45 мм рт. ст. > 45 мм рт. ст. > 45 мм рт. ст.

Вспомогательные мышцы Не участвуют Участвуют Резко выражены Парадоксальные движения

---

Вопрос 28. Симптоматология плеврита, причины и патогенез симптомов, отличие шума трения плевры от крепитации.

Ответ:

Плеврит — это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием фибринозного налета (сухой плеврит) и/отемпературы скоплением экссудата в плевральной полости (экссудативный плеврит). Чаще всего вторичен.

Причины и патогенез основных симптомов:

1.Боль в грудной клетке: Усиливается при дыхании, кашле, наклоне в здоровую

сторону. (Париетальная плевра богата нервными окончаниями, ее раздражение → боль).

2.Шум трения плевры: При сухом плеврите или в начале экссудативного. (Отложение фибрина на плевральных листках делает их поверхность шероховатой → трение при дыхании).

3.Лихорадка и интоксикация: Воспалительная реакция.

4.Одышка: При скоплении экссудата (сдавление легкого, уменьшение дыхательной поверхности и смещение средостения).

5.Притупление перкуторного звука: Над экссудатом (плотная среда).

6.Ослабление дыхания: Над экссудатом (звук не проводится через жидкость).

7.Смещение средостения: При большом выпоте в здоровую сторону (усиление одышки, тахикардия).

Отличие шума трения плевры от крепитации:

Признак Шум трения плевры Крепитация

Фаза дыхания В обе фазы Только на высоте вдоха

После кашля Не изменяется Не изменяется Давление стетоскопом Усиливается Не меняется

Имитация дыхания (с закрытым ртом и носом) Слышен Не слышен (нет движения воздуха)

Механизм Трение листков плевры Разлипание альвеол

---

Вопрос 29. Экссудативный плеврит: причины, патогенез, характеристика экссудата, отличие его от транссудата. Симптоматология, дополнительные методы диагностики.

Ответ:

Экссудативный плеврит — это воспаление плевры с накоплением экссудата (воспалительной жидкости) в плевральной полости.

Причины: Туберкулез, пневмония (пара- и метапневмонический), рак легкого (канцероматоз плевры), ревматизм, системная красная волчанка, тромбоэмболия легочной артерии (инфаркт-пневмония), панкреатит, травма.

Патогенез: Повышение проницаемости сосудов плевры под действием медиаторов воспаления → пропотевание жидкости, богатой белком, и выход клеток крови (лейкоцитов) в плевральную полость.

Характеристика экссудата и отличие от транссудата:

Признак Экссудат Транссудат Внешний вид Мутный, может быть желтым, гнойным, геморрагическим Прозрачный, соломенно-желтый

Удельный вес > 1,018 (часто 1,020-1,030) < 1,015

Белок > 30 г/л (часто 40-60 г/л) < 30 г/л

Проба Ривальты Положительная (мутнеет) Отрицательная

Клеточный состав Много клеток (нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы) Мало клеток, в основном мезотелий и лимфоциты Свертываемость Часто свертывается (много фибриногена) Не свертывается

Симптоматология (нарастает по мере накопления жидкости):

·Субъективно: Чувство тяжести и тупая боль в боку, нарастающая одышка, сухой кашель.

·Общий осмотр: Вынужденное положение на больном боку, акроцианоз, цианоз губ.

·Осмотр грудной клетки: Выбухание межреберных промежутков, отставание

«больной» половины при дыхании.

·Пальпация: Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует.

·Перкуссия: Тупой (бедренный) звук с дугообразной верхней границей (линия Дамуазо). Смещение средостения в здоровую сторону.

·Аускультация: Дыхание резко ослаблено или не проводится.

Дополнительные методы диагностики:

·Рентгенография: Гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения.

·УЗИ плевральной полости: Выявление даже небольшого количества жидкости, определение ее характера (неоднородная — экссудат).

·Плевральная пункция (диагностическая + лечебная): Золотой стандарт. Анализ плевральной жидкости (физико-химическое, цитологическое, бактериологическое, определение ЛДГ, глюкозы, амилазы).

·Торакоскопия + биопсия плевры: При неясном диагнозе (рак, туберкулез).

---

Вопрос 30. Плевральная пункция: показания, набор инструментария, техника выполнения. Отличие экссудата от транссудата.

Ответ:

Плевральная пункция (торакоцентез) — это прокол грудной стенки с целью получения плевральной жидкости для диагностики или ее удаления с лечебной целью.

Показания:

·Диагностические: любое подозрение на наличие жидкости в плевральной полости

для определения ее характера (экссудат/транссудат, цитология, микробиология).

·Лечебные (эвакуация жидкости):

·При большом количестве жидкости, вызывающем дыхательную недостаточность (одышка).

·При гнойном плеврите (эмпиема) — для санации.

·При напряженном пневмотораксе.

Набор инструментария: Шприц (20 мл), игла для пункции (толстая, длинная), игла для анестезии, раствор новокаина (0,5% или 1%), спирт, йод, стерильные пробирки, система для отсасывания жидкости (для больших объемов), зажим, стерильные перчатки, лейкопластырь.

Техника выполнения:

1.Положение больного: сидя, лицом к спинке стула, со скрещенными на груди руками. Голова слегка наклонена вперед. Больной не должен двигаться.

2.Выбор места: зона максимальной тупости, чаще VII–VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (у верхнего края нижележащего ребра, чтобы не

повредить межреберные сосуды, идущие по нижнему краю ребра).

3.Асептика: обработка кожи спиртом и йодом.

4.Местная анестезия: послойное введение новокаина до плевры (ощущение

«провала» и оттягивание поршня с появлением жидкости в шприце).

5.Пункция: Иглу на шприце (10-20 мл) вводят перпендикулярно грудной стенке до ощущения «провала» (попадание в плевральную полость), продвигаясь на 3-5 мм. Оттягивают поршень, получая жидкость.

6.Для лечебной пункции после получения жидкости иглу соединяют с отсосом или шприцем Жане через трехходовой кран. Удаляют не более 1-1,5 литра одномоментно

(риск коллапса и смещения средостения).

7.После извлечения иглы место прокола обрабатывают йодом и накладывают

асептическую повязку.