К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / Общ1_дыхательная_пропедевтика

Механизм образования: Влажные хрипы образуются в бронхах любого калибра, а также в полостях (абсцесс, каверна), содержащих жидкое содержимое и сообщающихся с бронхом. Выслушиваются в обе фазы дыхания, но громче на вдохе.

Разновидности по калибру бронхов:

·Мелкопузырчатые — возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Воспринимаются как короткие, множественные звуки (бронхиолит, пневмония в стадии разрешения).

·Среднепузырчатые — возникают в бронхах среднего калибра (бронхит, бронхоэктазы).

·Крупнопузырчатые — возникают в крупных бронхах, трахее, а также в больших полостях (каверна, абсцесс). Имеют низкий, громкий, продолжительный звук.

Диагностическое значение: Локализация и характер влажных хрипов помогают в диагностике:

·Рассеянные влажные хрипы — бронхит.

·Локальные влажные хрипы — очаговая пневмония, бронхоэктазы, туберкулезная

каверна.

·Влажные хрипы в нижних отделах легких (незвучные) — застой в малом круге кровообращения (сердечная недостаточность).

Звучные и незвучные влажные хрипы:

·Незвучные (неконсонирующие) хрипы: Выслушиваются при наличии жидкости в бронхах, окруженных нормальной легочной тканью (бронхит). Легочная ткань гасит звук, и хрипы слышны как приглушенные.

·Звучные (консонирующие) хрипы: Выслушиваются при наличии полости в легком

(резонатор) или когда бронх окружен уплотненной легочной тканью (пневмония,

инфаркт легкого). Уплотненная ткань хорошо проводит звук, и хрипы слышны громко, четко, как будто у самого уха. Появление звучных влажных хрипов — важный признак пневмонии.

---

Вопрос 11. Крепитация, шум трения плевры: причины, механизм образования звуков,

различие, диагностическое значение.

Ответ:

Крепитация (crepitatio) — это побочный дыхательный шум, возникающий в альвеолах.

·Причины и механизм образования: Образуется, когда в альвеолах есть небольшое количество жидкого секрета (экссудат, транссудат, кровь). В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха с трудом разлипаются, создавая характерный трескучий звук, напоминающий трение пучка волос над ухом.

·Выслушивается: Только на высоте вдоха (в конце вдоха), не изменяется после кашля.

· Диагностическое значение: Классический признак крупозной пневмонии (crepitatio indux — в начальной стадии; crepitatio redux — в стадии разрешения). Может быть при инфаркте легкого, начальных стадиях туберкулеза, застойных явлениях в легких (сердечная недостаточность).

Шум трения плевры — это побочный дыхательный шум, возникающий в плевральной полости.

·Причины и механизм образования: В норме листки плевры гладкие и скользят бесшумно. При патологии их поверхность становится шероховатой (воспаление с отложением фибрина — сухой плеврит, раковое обсеменение, обезвоживание). При дыхании шероховатые листки трутся друг о друга, создавая шум, напоминающий хруст снега, скрип кожи или шорох бумаги.

·Выслушивается: В обе фазы дыхания, не исчезает после кашля, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку.

·Диагностическое значение: Основной признак сухого плеврита. Также может быть при туберкулезе, уремии (уремический перикардит), инфаркте легкого (реактивное воспаление плевры), опухолях плевры.

Отличия крепитации, влажных хрипов и шума трения плевры:

Признак Крепитация Влажные мелкопузырчатые хрипы Шум трения плевры

Фаза дыхания Только на высоте вдоха (в конце) В обе фазы В обе фазы

После кашля Не изменяется Изменяется или исчезает Не изменяется Давление стетоскопом Не меняется Не меняется Усиливается

Имитация дыхания Не слышен (нет движения воздуха) Не слышен Слышен Механизм Разлипание альвеол Лопанье пузырьков в бронхах Трение плевральных листков

---

Вопрос 12. Осмотр и пальпация грудной клетки, диагностическое значение при заболеваниях системы дыхания.

Ответ:

Осмотр грудной клетки:

1.Оценка формы: Выявление патологических форм грудной клетки.

·Эмфизематозная (бочкообразная): увеличение передне-заднего размера, сглаженность надключичных ямок, горизонтальное положение ребер. Признак эмфиземы легких.

·Паралитическая: уплощение грудной клетки, западение над- и подключичных ямок. Признак хронических заболеваний легких (туберкулез, пневмосклероз).

·Рахитическая (килевидная, куриная грудь): грудина выступает вперед, реберные хрящи утолщены («рахитические четки»).

·Воронкообразная: вдавление в нижней части грудины («грудь сапожника»).

·Асимметрия: увеличение или уменьшение одной половины грудной клетки (экссудативный плеврит, пневмоторакс, ателектаз, пневмосклероз).

2.Оценка дыхания:

·Тип дыхания: грудной (у женщин), брюшной (у мужчин), смешанный.

·Частота: тахипноэ (частое) при пневмонии, плеврите; брадипноэ (редкое) при угнетении дыхательного центра (кома).

·Ритм: патологические ритмы (Чейн-Стокса, Биота) при поражении головного мозга.

·Симметричность: отставание одной половины грудной клетки при дыхании — важный признак поражения легкого или плевры (пневмония, плеврит, пневмоторакс, ателектаз).

·Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры: при бронхиальной астме, эмфиземе.

Пальпация грудной клетки:

1.Определение резистентности (эластичности): Сдавление грудной клетки руками спереди назад и с боков. Повышение ригидности (жесткости) при эмфиземе легких, выпотном плеврите.

2.Определение голосового дрожания (fremitus vocalis): Оценка проведения голоса на поверхность грудной клетки (пальпаторное ощущение вибрации).

·Усиление: При уплотнении легочной ткани (пневмония) и наличии полости в легком,

связанной с бронхом (резонанс). Локальное усиление.

·Ослабление: При скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости

(гидроторакс, пневмоторакс), при полной закупорке бронха (ателектаз), при эмфиземе легких, ожирении.

· Диагностическое значение: Помогает топической диагностике патологических процессов (локализация уплотнения, полости, выпота).

3. Определение болезненности: Выявление локальной болезненности при переломе

ребер, межреберной невралгии, миозите, а также болезненности в области проекции

плевры (сухой плеврит).

---

Вопрос 13. Сравнительная перкуссия легких. Понятие о перкуторной сфере. Физические основы образования перкуторного звука. Разновидности перкуторного звука. Диагностическое значение. Методология выполнения сравнительной перкуссии легких.

Ответ:

Сравнительная перкуссия легких — метод перкуссии, используемый для сравнения характера перкуторного звука на строго симметричных участках грудной клетки.

Понятие о перкуторной сфере: Это участок тела, который приводится в колебательное движение при перкуторном ударе. Глубина и ширина перкуторной сферы зависят от силы удара. Чем сильнее удар, тем больше вовлекается тканей. При слабых ударах колебания распространяются вглубь на 2–4 см (для топографии), при сильных — на

4–7 см (для выявления глубоких очагов).

Физические основы образования перкуторного звука: Возникает при колебании перкутируемых тканей. Характер звука зависит от плотности и эластичности ткани, а также от содержания в ней воздуха. Плотные безвоздушные органы дают тихий, высокий и короткий звук (тупой). Воздушные органы (легкие) дают громкий, низкий и продолжительный звук (ясный легочный).

Разновидности перкуторного звука:

1.Ясный легочный: Громкий, низкий, продолжительный. Выслушивается над нормальной легочной тканью.

2.Тупой (бедренный, печеночный): Тихий, высокий, короткий. Выслушивается над безвоздушными органами (печень, сердце) или при патологии (уплотнение легкого, жидкость в плевре).

3.Притупленный: Переходный звук между ясным легочным и тупым. Над зоной небольшого уплотнения или при незначительном количестве жидкости.

4.Тимпанический: Громкий, продолжительный, музыкальный (напоминает звук барабана). Выслушивается над полостью (абсцесс, каверна) или при пневмотораксе.

5.Коробочный: Разновидность тимпанического, очень громкий, низкий. Выслушивается при эмфиземе легких.

Методология выполнения сравнительной перкуссии:

·Положение больного: стоя или сидя, руки опущены.

·Перкуссия проводится пальцем по пальцу (палец-плессиметр плотно прижат к грудной стенке, палец-молоточек наносит два отрывистых удара одинаковой силы).

·Последовательность перкуссии (строго симметричные участки): спереди (над- и подключичные области, межреберья), в подмышечных областях (руки больного за головой), сзади (надлопаточные, межлопаточные области, подлопаточные области).

·Оценка: сравнивается сила, высота и продолжительность звука слева и справа.

Диагностическое значение: Позволяет выявить участки патологических изменений в легких и плевре:

·Притупление или тупость — пневмония, гидроторакс, ателектаз.

·Тимпанический звук — пневмоторакс, полость в легком.

·Коробочный звук — эмфизема.

---

Вопрос 14. Топографическая перкуссия легких: методология исследования, нормальные верхние и нижние границы легких. Причины высокого и низкого положения нижнего легочного края. Проекция долей легких на грудную клетку.

Ответ:

Топографическая перкуссия легких используется для определения границ легких

(верхних, нижних), ширины полей Кренига и подвижности нижнего легочного края.

Методология: Используется тихая (пороговая) перкуссия. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе. Перкуссию ведут от ясного легочного звука к тупому. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку.

Верхние границы легких (высота стояния верхушек):

·Спереди: Палец-плессиметр в надключичной ямке параллельно ключице, перкутируют вверх и медиально. В норме верхушки выступают на 3–4 см выше ключиц.

·Сзади: Палец-плессиметр на надостной ямке, перкутируют к остистому отростку VII шейного позвонка. В норме на уровне этого отростка.

·Поля Кренига (ширина верхушки): Палец-плессиметр на середине трапециевидной мышцы, перкутируют кнутри и кнаружи. В норме ширина 5–6 см.

Нижние границы легких (по топографическим линиям):

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Парастернальная V межреберье — Срединно-ключичная VI ребро —

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро

Паравертебральная Остистый отросток Th11 Остистый отросток Th11

Причины смещения нижних границ:

·Двустороннее опущение вниз: эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы (астеники, спланхноптоз).

·Двустороннее смещение вверх: высокое стояние диафрагмы (ожирение, асцит, метеоризм, беременность).

·Одностороннее смещение вверх: сморщивание легкого (пневмосклероз, фиброз), обтурационный ателектаз, гидроторакс, пневмоторакс (жидкость или воздух оттесняют легкое вверх).

Проекция долей легких на грудную клетку:

·Передняя грудная стенка: Верхние доли проецируются спереди до IV ребра справа и до IV ребра слева (язычковые сегменты верхней доли). Нижние доли сзади.

·Боковая поверхность: Средняя доля справа (от IV до VI ребра).

·Задняя поверхность: Верхние доли в надлопаточных областях, нижние доли — большая часть задней поверхности. Междолевая борозда проецируется на ость лопатки и пересекает позвоночник на уровне Th3.

---

Вопрос 15. Бронхитический синдром, симптомы острого и хронического бронхита: причины, патогенез. Клинические симптомы и их патогенез.

Ответ:

Бронхитический синдром — это симптомокомплекс, характеризующийся диффузным воспалением бронхов, проявляющийся кашлем и выделением мокроты, а при обструкции — одышкой.

Острый бронхит:

·Причины: Чаще вирусная инфекция (РС-вирус, аденовирус, грипп), реже — бактериальная (на фоне вирусной).

·Патогенез: Внедрение возбудителя → отек и гиперемия слизистой бронхов → гиперсекреция слизи → нарушение мукоцилиарного клиренса → кашель.

·Клинические симптомы и их патогенез:

·Сухой кашель: в начале заболевания из-за раздражения воспаленной слизистой и вязкой мокротой.

·Влажный кашель: через 2–3 дня, когда мокрота становится более жидкой.

·Мокрота: слизистая (бесцветная), затем слизисто-гнойная (желто-зеленая).

·Субфебрильная температура: воспалительная реакция.

·Жесткое дыхание, сухие хрипы: из-за отека и неравномерного сужения бронхов.

Хронический бронхит:

·Причины: Длительное раздражение бронхов (курение, поллютанты, профессиональные вредности), инфекция (вторична). Диагноз ставится при кашле с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд.

·Патогенез: Хроническое воспаление → гипертрофия бронхиальных желез и

увеличение числа бокаловидных клеток (гиперсекреция) → изменение реологических свойств мокроты (она становится вязкой) → нарушение дренажной функции бронхов → присоединение инфекции → обострение. При прогрессировании развивается

воспаление всех слоев стенки бронха (панбронхит) → перибронхиальный склероз → деформация бронхов → обструкция.

·Клинические симптомы и их патогенез:

·Кашель: постоянный, усиливается по утрам («утренний туалет бронхов»), связан с

накоплением мокроты за ночь.

·Мокрота: вначале слизистая, затем слизисто-гнойная или гнойная (при обострении). Количество от 10–15 мл до 100–200 мл в сутки.

·Одышка: появляется при присоединении обструктивного компонента (сужение просвета бронхов). Сначала при нагрузке, затем в покое.

·Аускультация: жесткое дыхание, сухие жужжащие и/или свистящие хрипы (особенно при форсированном выдохе). Влажные хрипы (незвучные) в период обострения.

·Симптомы интоксикации: слабость, потливость, субфебрилитет (при обострении).

---

Вопрос 16. Бронхообструктивный синдром: определение, причины, клинические проявления, дополнительные методы обследования.

Ответ:

Бронхообструктивный синдром (БОС) — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением проходимости бронхов, вследствие чего затрудняется выдох (экспираторная одышка).

Причины:

1.Обратимые (функциональные):

·Бронхоспазм (сокращение гладкой мускулатуры бронхов) — ведущий механизм при бронхиальной астме.

·Воспалительный отек слизистой (бронхит).

·Дискриния (нарушение реологических свойств мокроты, образование слизистых пробок).

2.Необратимые (органические):

·Эмфизема легких (экспираторный коллапс мелких бронхов — бронхоклазия).

·Склероз стенки бронхов (хронический бронхит, ХОБЛ).

·Опухоль, инородное тело.

Клинические проявления:

·Экспираторная одышка: затруднен, удлинен и часто шумный выдох. Больной с трудом выдыхает воздух.

·Вынужденное положение: ортопноэ (сидя с упором руками в колени или край

кровати), что позволяет задействовать вспомогательную дыхательную мускулатуру для форсированного выдоха.

·Кашель: приступообразный, малопродуктивный (с трудноотделяемой вязкой мокротой).

·Дистанционные хрипы («свистящее дыхание»): слышны на расстоянии.

·Аускультация: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие (дискантовые) хрипы, особенно в фазу выдоха, иногда влажные хрипы.

·Коробочный перкуторный звук (при сопутствующей эмфиземе).

·Тахикардия, цианоз (признаки дыхательной недостаточности).

Дополнительные методы обследования:

1.Спирография (ФВД): Золотой стандарт выявления БОС.

·Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) ниже 70%.

·Снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ).

·Тест с бронхолитиком (сальбутамолом): положительный (прирост ОФВ1 ≥ 12%) указывает на обратимый компонент обструкции (бронхиальная астма). Отрицательный тест характерен для ХОБЛ.

2.Пикфлоуметрия: Измерение ПСВ в домашних условиях для оценки суточных колебаний (утро/вечер) и контроля лечения (особенно при астме).

3.Рентгенография грудной клетки: выявляет признаки эмфиземы (повышенная прозрачность, низкое стояние диафрагмы), но не саму обструкцию.

4.Бронхоскопия: для выявления органических причин обструкции (опухоль, рубцовый стеноз, инородное тело).

---

Вопрос 17. Цикличность течения крупозной пневмонии, патофизиологические и клинические стадии заболевания.

Ответ:

Крупозная (долевая, пневмококковая) пневмония характеризуется острым началом и цикличностью течения. Патофизиологические и клинические стадии тесно связаны.

Стадии (патологоанатомические и клинические):

Стадия Патологоанатомические изменения Клинические проявления Физикальные данные

I. Стадия прилива (гиперемии) 12 ч – 3 сут. Резкое полнокровие легочной ткани, отек, выход плазмы в альвеолы, начало фибринообразования. Альвеолы содержат воздух+жидкость. Острейшее начало: потрясающий озноб, фебрильная температура (39–40°С), боль в грудной клетке (колющая), сухой кашель, одышка. Отставание «больной» стороны при дыхании, усиление голосового дрожания, притупленно-тимпанический звук, ослабленное везикулярное дыхание, начальная

крепитация (crepitatio indux).

II. Стадия опеченения (гепатизации) 2–6 сут. Диапедез эритроцитов (красное опеченение), затем лейкоцитов (серое опеченение). Альвеолы заполнены фибринозным экссудатом, легкое безвоздушное, плотное («печень»). Тяжелое состояние, сильная одышка, кашель с «ржавой» мокротой (красное опеченение), затем слизисто-гнойной (серое). Боли уменьшаются. Кожные покровы гиперемированы, герпес на губах. Голосовое дрожание резко усилено, тупой (бедренный) перкуторный звук, бронхиальное дыхание. Крепитации нет.

III. Стадия разрешения 7–11 сут. Фибринолиз (растворение фибрина), рассасывание экссудата, восстановление воздушности. Кризис: резкое (критическое) или постепенное (литическое) падение температуры, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, улучшение самочувствия. Голосовое дрожание ослабевает,

перкуторный звук становится притупленным, затем ясным легочным, дыхание сначала смешанное (бронховезикулярное), затем везикулярное. Вновь появляется крепитация (crepitatio redux), которая становится более грубой и звучной.

---

Вопрос 18. Патоморфология и симптоматология начальной стадии крупозной пневмонии.

Ответ:

1.Общие симптомы: Состояние больного тяжелое. Лихорадка сохраняется на высоких цифрах (часто постоянного типа). Интоксикация максимальна: головная боль, слабость, тахикардия, снижение АД. Может быть «критическое» или «литическое» падение температуры в конце стадии.

2.Кашель: Влажный, с выделением характерной «ржавой» мокроты (в стадии красного опеченения из-за распада эритроцитов и образования гемосидерина), затем слизисто-гнойной (стадия серого опеченения).

3.Данные пальпации: Голосовое дрожание резко усилено (лучшее проведение звука через уплотненную безвоздушную ткань).

4.Перкуссия: Тупой (бедренный) перкуторный звук (абсолютная тупость).

5.Аускультация:

·Бронхиальное дыхание (проведение ларинготрахеального дыхания на грудную стенку через уплотненное легкое).

·Крепитация не выслушивается (альвеолы спаяны фибрином, нет колебаний

стенок).

·Звучные (консонирующие) влажные мелкопузырчатые хрипы (при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных уплотненной тканью).

·Шум трения плевры может сохраняться.

---

Вопрос 20. Патоморфология и симптоматология стадии разрешения крупозной

пневмонии.

Ответ:

Патоморфология (стадия разрешения):

·Длительность: 7–11 суток.

·Макроскопически: Легкое становится воздушным. Разжижение и рассасывание экссудата происходит под действием протеолитических ферментов лейкоцитов. Фибрин растворяется.

·Микроскопически: Альвеолы постепенно освобождаются от экссудата. Макрофаги фагоцитируют остатки фибрина и погибшие лейкоциты.

Симптоматология:

1.Общие симптомы: Наступает поворотный момент в течении болезни.

·Падение температуры тела: критическое (в течение нескольких часов) или литическое (постепенное, за несколько дней).

·При критическом падении температуры возможно развитие коллапса (резкая слабость, бледность, холодный пот, нитевидный пульс, падение АД).

·Улучшение общего самочувствия, уменьшение одышки.

2.Кашель: С отхождением слизисто-гнойной мокроты.

3.Данные пальпации: Голосовое дрожание постепенно ослабевает до нормы.

4.Перкуссия: Притупленный перкуторный звук (восстанавливается воздушность, но

ткань еще неоднородна), который затем сменяется ясным легочным.