К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / сердце34_пропедевтика

ВОПРОСЫ ПО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ

Вопрос 34. Жалобы и их патогенез у больных с заболеваниями системы кровообращения.

Ответ:

Основные жалобы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы обусловлены нарушением насосной функции сердца, регуляции сосудистого тонуса и кровоснабжения органов.

1.Боли в области сердца (кардиалгия и стенокардия):

·Стенокардитические боли возникают из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (ишемия). Патогенез связан с накоплением недоокисленных продуктов обмена в ишемизированном миокарде, которые раздражают нервные окончания. Характер болей: давящий, сжимающий, жгучий. Локализация: за грудиной. Иррадиация: в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Условия возникновения: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение

(стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя).

·Некоронарогенные боли (кардиалгии) возникают при воспалительных заболеваниях сердца (миокардит, перикардит). Патогенез связан с раздражением нервных окончаний в серозных оболочках и самой сердечной мышце. Характер болей: колющие, ноющие, длительные, не связаны с нагрузкой, не купируются нитроглицерином.

2.Одышка (dyspnoe): Обусловлена застоем крови в малом круге кровообращения

из-за недостаточности левого желудочка. Патогенез: ослабление сократительной способности левого желудочка приводит к тому, что кровь не полностью перекачивается в аорту. Это вызывает повышение давления в левом предсердии и легочных венах, что ведет к венозному застою в легких. Снижение эластичности легочной ткани и нарушение газообмена возбуждают дыхательный центр, что клинически проявляется одышкой. В начальных стадиях она возникает при физической нагрузке, в тяжелых – в покое.

3.Сердцебиение (palpitatio cordis): Ощущение усиленных и учащенных сокращений сердца. Патогенез связан с повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Может наблюдаться как при заболеваниях сердца (миокардит, пороки), так и без них – при тиреотоксикозе, анемии, лихорадке, а

также у здоровых людей при значительной физической нагрузке и эмоциональном напряжении.

4.Перебои в работе сердца: Ощущение «замирания», «остановки» или внеочередных ударов сердца. Патогенез обусловлен нарушением ритма сердца (аритмиями): экстрасистолией (преждевременное сокращение), мерцательной аритмией (беспорядочные сокращения) и другими видами аритмий.

5.Отеки: Обусловлены застоем крови в большом круге кровообращения при недостаточности правого желудочка. Патогенез сложный и включает несколько факторов: повышение гидростатического давления в капиллярах, что способствует транссудации жидкости в ткани; задержка натрия и воды в организме вследствие вторичного гиперальдостеронизма; снижение онкотического давления плазмы крови

из-за нарушения белковообразовательной функции печени при длительном венозном застое.

6. Кашель и кровохарканье: Кашель при заболеваниях сердца обычно сухой, возникает из-за застоя крови в малом круге кровообращения и отека слизистой оболочки бронхов. Кровохарканье, которое чаще наблюдается при митральном стенозе, связано с разрывом расширенных бронхиальных вен и коллатералей вследствие высокого давления в легочных венах.

---

Вопрос 35. Тоны сердца: механизм образования I и II тонов, их характеристика в норме, места выслушивания. Причины усиления и ослабления тонов.

Ответ:

Тоны сердца — это звуковые явления, возникающие при работе сердца.

I тон (систолический):

Механизм образования I тона сложен. Он возникает во время систолы желудочков и состоит из нескольких компонентов. Основной, клапанный компонент обусловлен колебаниями створок атриовентрикулярных (митрального и трикуспидального) клапанов в момент их закрытия в фазу изометрического сокращения желудочков. Второй, мышечный компонент связан с вибрацией миокарда желудочков в ту же фазу. Третий, сосудистый компонент возникает из-за колебаний начальных отрезков аорты и легочного ствола в период изгнания крови. Четвертый, предсердный компонент, связанный с систолой предсердий, в норме сливается с основным тоном. В норме I тон более низкий, продолжительный и громкий, чем II тон.

II тон (диастолический):

Механизм образования II тона связан с захлопыванием створок полулунных клапанов (аорты и легочного ствола) в начале диастолы и колебанием их стенок. В норме II тон более высокий, короткий и тише, чем I тон на верхушке, но хорошо выслушивается на основании сердца.

Места выслушивания тонов сердца:

Митральный клапан (I тон) лучше всего выслушивается в области верхушечного

толчка, то есть в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии. Трехстворчатый клапан (I тон) выслушивают у основания мечевидного отростка грудины. Аортальный клапан (II тон) лучше всего слышен во втором межреберье у правого края грудины. Клапан легочного ствола (II тон) выслушивают во втором межреберье у левого края грудины.

Причины изменений звучности тонов:

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз), а также при экстракардиальных причинах: чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, эмфизема легких, гидроторакс слева, скопление жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов может быть при тонкой грудной стенке, а также при гиперкинетических состояниях: физическая нагрузка, нервное возбуждение, тиреотоксикоз.

Ослабление I тона на верхушке характерно для недостаточности митрального и аортального клапанов (из-за ослабления клапанного и мышечного компонентов), а также при снижении сократимости миокарда левого желудочка (миокардит, кардиосклероз).

Усиление I тона (хлопающий I тон) на верхушке является характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза). Это связано с малым наполнением левого желудочка в диастолу и быстрым нарастанием давления в нем в начале систолы.

Ослабление II тона на аорте наблюдается при недостаточности аортального клапана (из-за разрушения створок) и при стенозе устья аорты. На легочной артерии ослабление II тона встречается при недостаточности клапана легочной артерии и

снижении давления в малом круге кровообращения.

Акцент II тона (усиление) на аорте возникает при повышении в ней давления (артериальная гипертензия). Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз).

---

Вопрос 36. Трехчленные ритмы сердца (ритм галопа, ритм перепела). Механизм образования. Диагностическое значение.

Ответ:

Трехчленные ритмы — это аускультативные феномены, при которых вместо двух основных тонов в каждом сердечном цикле выслушиваются три тона.

Ритм галопа:

Механизм образования этого ритма связан с тяжелым поражением миокарда желудочков и значительным снижением его тонуса. В фазу диастолы стенка желудочка, теряющая свою эластичность, быстро и пассивно растягивается под

напором поступающей крови. Это растяжение порождает низкочастотные звуковые

колебания, которые воспринимаются как добавочный тон. По своему звучанию ритм галопа напоминает топот скачущей лошади, что и объясняет его название.

Различают три вида ритма галопа:

1. Протодиастолический галоп — добавочный тон возникает в самом начале диастолы (через 0,12–0,2 с после II тона) и является усиленным физиологическим III тоном. Он обусловлен быстрым растяжением стенок желудочков в фазу быстрого

наполнения. Протодиастолический галоп является важным признаком тяжелого поражения миокарда и снижения его сократительной способности, наблюдается при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.

2.Пресистолический галоп — добавочный тон возникает в конце диастолы, непосредственно перед I тоном, и является усиленным физиологическим IV тоном. Он связан с усиленным сокращением предсердий на фоне ригидного, плохо растяжимого желудочка. Пресистолический галоп часто выявляется при гипертонической болезни, аортальных пороках, ишемической болезни сердца.

3.Мезодиастолический (суммированный) галоп — возникает при выраженной тахикардии, когда диастола укорачивается настолько, что III и IV тоны сливаются в один, слышимый в середине диастолы.

Диагностическое значение ритма галопа очень велико: он является признаком тяжелого поражения миокарда и снижения его сократительной способности, прогностически неблагоприятным симптомом, который образно называют «криком сердца о помощи».

Ритм перепела:

Этот трехчленный ритм является патогномоничным (абсолютно характерным) для порока сердца — митрального стеноза. Механизм его образования: в норме створки митрального клапана открываются в диастолу бесшумно. При митральном стенозе

сросшиеся и склерозированные створки клапана не могут свободно отойти к стенкам

желудочка. Под напором крови, изливающейся из левого предсердия в желудочек, натянутые створки внезапно останавливаются и приходят в колебательное движение, порождая звук. Этот добавочный звук называется «тоном открытия митрального

клапана» и возникает вскоре после II тона. Таким образом, аускультативная картина

при митральном стенозе складывается из громкого (хлопающего) I тона, II тона и тона

открытия митрального клапана, что напоминает крик перепела.

---

Вопрос 37. Данные осмотра и пальпации области сердца и прилежащих областей в норме и патологии. Верхушечный толчок в норме и патологии. Сердечный толчок.

Ответ:

Осмотр области сердца в норме часто не выявляет видимой пульсации. Только у лиц астенического телосложения со слабо развитой жировой клетчаткой в пятом межреберье можно заметить ограниченную ритмичную пульсацию — верхушечный толчок.

В патологии при осмотре можно обнаружить:

·Сердечный горб — равномерное выбухание области сердца, которое развивается в

детском возрасте при значительном увеличении его размеров (например, при

врожденных и приобретенных пороках сердца).

·Верхушечный толчок может быть усилен, разлитой или смещен.

·Сердечный толчок — это видимая пульсация на довольно широкой площади слева от грудины, распространяющаяся на надчревную область. Он обусловлен сокращениями увеличенного правого желудочка.

·Эпигастральная пульсация может зависеть от гипертрофии правого желудочка

(видна под мечевидным отростком) или от пульсации брюшной аорты (располагается несколько ниже и глубже, становится менее выраженной при глубоком вдохе).

Пальпация области сердца позволяет уточнить характеристики верхушечного толчка, определить сердечный толчок, а также выявить дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье»).

Верхушечный толчок в норме:

·Локализация: в пятом межреберье, на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

·Ширина (площадь): 1–2 см.

·Высота: низкий.

·Сила: умеренная.

·Резистентность: мягкий (нерезистентный).

Верхушечный толчок в патологии:

·Смещение влево и вниз (вплоть до VI–VII межреберья) характерно для гипертрофии

и дилатации левого желудочка (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).

·Разлитой, высокий, усиленный, резистентный толчок — признак гипертрофии левого желудочка.

·Куполообразный (приподнимающий) толчок ощущается при резкой гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с его расширением.

·Ослабленный, разлитой, смещенный влево толчок может наблюдаться при

дилатации левого желудочка со снижением его сократительной способности

(миокардит, сердечная недостаточность).

·Смещение верхушечного толчка вправо встречается при декстрокардии

(врожденное правостороннее расположение сердца) или при оттеснении сердца скопившейся в левой плевральной полости жидкостью или газом.

Сердечный толчок — это разлитая пульсация, которая определяется пальпаторно (и иногда визуально) слева от грудины в III–IV межреберьях и в эпигастральной области. Он обусловлен гипертрофией и дилатацией преимущественно правого желудочка. В

норме сердечный толчок не определяется.

---

Вопрос 38. Перкуссия сердца. Проекция отделов сердца и крупных сосудов на переднюю грудную стенку. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме и патологии.

Ответ:

Перкуссия является важным методом исследования сердца, позволяющим определить его границы, размеры и конфигурацию.

Проекция отделов сердца и крупных сосудов на переднюю грудную стенку:

Правый контур сердечно-сосудистой тени в норме образован сверху верхней полой веной (до III ребра), снизу — правым предсердием. Левый контур сверху образуется аортой, затем легочным стволом, на уровне III ребра — ушком левого предсердия, а снизу — левым желудочком. Передняя поверхность сердца образована правым желудочком.

Различают относительную и абсолютную тупость сердца.

·Относительная тупость сердца — это зона проекции сердца на грудную стенку, прикрытая краями легких. При перкуссии над этой зоной возникает притупленный легочный звук. Границы относительной тупости соответствуют истинным границам сердца.

·Абсолютная тупость сердца — это участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими. При перкуссии над этой зоной определяется тупой звук.

Границы относительной тупости сердца в норме:

Правая граница определяется в четвертом межреберье и находится на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница определяется в пятом межреберье и находится на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница расположена на уровне третьего ребра. Поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11–13 см.

Границы абсолютной тупости сердца в норме:

Правая граница проходит по левому краю грудины в четвертом межреберье. Левая граница расположена на 1–2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя граница находится на уровне четвертого ребра.

Изменения границ тупости сердца в патологии:

Изменения границ могут быть вызваны как увеличением отделов сердца, так и внесердечными причинами.

·Смещение левой границы относительной тупости влево является важнейшим признаком гипертрофии и дилатации левого желудочка (аортальные пороки, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца).

·Смещение правой границы относительной тупости вправо наблюдается при гипертрофии и дилатации правого желудочка (митральный стеноз, легочное сердце).

·Смещение верхней границы относительной тупости вверх часто связано с дилатацией левого предсердия (митральные пороки).

·Расширение границ относительной тупости во все стороны может быть при диффузном миокардите, гидроперикарде (скопление жидкости в полости перикарда). При гидроперикарде границы абсолютной и относительной тупости могут почти сливаться.

·Уменьшение или исчезновение зоны абсолютной тупости наблюдается при эмфиземе легких, когда легкие прикрывают большую часть сердца.

---

Вопрос 39. Конфигурация сердца (сердечно-сосудистого контура). Характеристика, причины образования патологических конфигураций. Топография органов грудной клетки и проекция их на переднюю грудную стенку.

Ответ:

Конфигурация сердца — это форма его контура, которая определяется при перкуссии и рентгенологическом исследовании. Она зависит от состояния отделов сердца и крупных сосудов. В норме конфигурация сердца имеет умеренно выраженную «талию»

— угол между сосудистым пучком и тенью левого желудочка.

Патологические конфигурации сердца:

1. Митральная конфигурация характеризуется сглаженностью или выбуханием «талии» сердца за счет выпячивания легочной артерии и ушка левого предсердия. Такая конфигурация возникает при гипертрофии и дилатации левого предсердия и

правого желудочка, что характерно для митральных пороков сердца (стеноз левого

атриовентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана).

2.Аортальная конфигурация отличается подчеркнутой, резко выраженной «талией» сердца. Она наблюдается при гипертрофии и дилатации левого желудочка, которая развивается при аортальных пороках сердца (стеноз устья аорты, недостаточность

аортального клапана) и при гипертонической болезни.

3.Трапециевидная конфигурация возникает при скоплении жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит). При этом границы тупости сердца значительно расширяются в обе стороны, контуры сердца сглаживаются, и вся тень приобретает

форму трапеции или треугольника.

Топография органов грудной клетки и проекция их на переднюю грудную стенку:

·Сердце: Расположено в грудной полости асимметрично: примерно 1/3 справа от срединной линии и 2/3 слева. Верхушка сердца проецируется в пятое межреберье.

·Аорта: Восходящая часть аорты проецируется во втором межреберье справа от грудины. Дуга аорты находится за рукояткой грудины.

·Легочная артерия: Проецируется во втором межреберье слева от грудины.

·Правое легкое: Верхняя граница выступает на 3–4 см выше ключицы. Нижняя граница по срединно-ключичной линии — VI ребро.

·Левое легкое: Нижняя граница проходит на одно ребро ниже, чем у правого легкого,

из-за расположения сердца. В области сердца левое легкое имеет сердечную вырезку.

·Печень: Верхняя граница печени находится на уровне пятого ребра по правой срединно-ключичной линии, что необходимо учитывать при перкуссии правой границы сердца.

·Селезенка: Расположена в левом подреберье, проецируется на грудную клетку между

IX и XI ребрами по средней подмышечной линии.

---

Вопрос 40. Механизм образования шумов сердца. Классификация. Особенности аускультации.

Ответ:

Механизм образования сердечных шумов: Шумы сердца возникают тогда, когда ламинарный (слоистый) ток крови переходит в турбулентный (вихревой). Согласно законам физики, турбулентность возникает при определенных условиях. К таким условиям относятся: 1) резкое изменение просвета сосуда или отверстия (сужение или расширение); 2) увеличение скорости кровотока; 3) уменьшение вязкости крови. В клинике это реализуется через следующие механизмы:

·Сужение (стеноз) клапанного отверстия или сосуда.

·Неполное смыкание (недостаточность) клапана, приводящее к обратному току крови (регургитации).

·Наличие патологического сообщения (шунта) между камерами сердца или сосудами.

·Увеличение скорости кровотока при неизмененных клапанах (функциональные

шумы).

Классификация шумов сердца:

1.По месту возникновения:

·Интракардиальные (внутрисердечные): возникают внутри полостей сердца. Они делятся на органические (связанные с анатомическими изменениями клапанов, отверстий, перегородок) и функциональные (возникающие при неизмененном клапанном аппарате из-за ускорения кровотока или снижения вязкости крови).

·Экстракардиальные (внесердечные): возникают вне сердца. К ним относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.

2.По фазе сердечного цикла:

·Систолические шумы — выслушиваются в паузу между I и II тонами, т.е. во время систолы желудочков.

·Диастолические шумы — выслушиваются после II тона, во время диастолы желудочков. Диастолические шумы, в свою очередь, подразделяются на протодиастолические (в начале диастолы), мезодиастолические (в середине диастолы) и пресистолические (в конце диастолы, перед I тоном).

Особенности аускультации шумов:

При выслушивании шума необходимо определить его основные характеристики:

1.Отношение к фазам сердечного цикла (систолический или диастолический шум).

2.Локализация (точка максимальной громкости), которая обычно соответствует проекции пораженного клапана.

3.Проведение (иррадиация) шума — он распространяется по току крови, что помогает определить его происхождение (например, шум аортального стеноза проводится на

сонные артерии).

4.Тембр, интенсивность (громкость) и продолжительность.

5. Изменчивость шума в зависимости от положения тела, дыхания и физической нагрузки.

---

Вопрос 41. Систолические шумы сердца: причины, характеристика шума в зависимости от места возникновения.

Ответ:

Систолический шум возникает в фазу систолы желудочков, между I и II тонами.

Основные причины возникновения систолического шума:

1.Недостаточность атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального). Во время систолы желудочков часть крови возвращается (регургитирует) в предсердия через неполностью прикрытое отверстие, образуя турбулентный поток («систолический шум регургитации»).

2.Стеноз устья аорты или легочного ствола. При изгнании крови из желудочков в эти сосуды кровь встречает препятствие в виде суженного отверстия, что создает турбулентный поток («систолический шум изгнания»).

3.Относительная недостаточность клапанов, возникающая при резком расширении

(дилатации) желудочков и, как следствие, растяжении фиброзного кольца клапана. 4. Функциональные систолические шумы, связанные с ускорением кровотока (лихорадка, тиреотоксикоз) или снижением вязкости крови (анемия).

Характеристика систолического шума в зависимости от места возникновения:

·При недостаточности митрального клапана: шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он начинается вместе с I тоном (или сразу после него), может занимать всю систолу (пансистолический), имеет дующий, убывающий характер. Шум хорошо проводится в левую подмышечную область.

·При недостаточности трехстворчатого (трикуспидального) клапана: шум лучше всего выслушивается у основания мечевидного отростка грудины. Он также может быть пансистолическим, убывающим по характеру и проводится вправо и вверх.

·При стенозе устья аорты: шум имеет максимальную громкость во втором межреберье

у правого края грудины. Это грубый, скребущий, пилящий шум, который носит нарастающе-убывающий (ромбовидный) характер. Он хорошо проводится по току крови на сонные артерии, а иногда выслушивается в межлопаточном пространстве.

·При стенозе легочной артерии: шум лучше всего слышен во втором межреберье у левого края грудины. По своим характеристикам он похож на шум аортального стеноза: грубый, нарастающе-убывающий, но иррадиирует преимущественно влево.

---

Вопрос 42. Диастолические шумы сердца: причины, характеристика шума в зависимости от места образования.

Ответ:

Диастолический шум возникает в фазу диастолы желудочков, после II тона. Этот шум всегда является признаком органического порока сердца.

Основные причины возникновения диастолического шума:

1.Сужение (стеноз) атриовентрикулярных отверстий (митрального или трикуспидального). Во время диастолы кровь из предсердий в желудочки проходит через суженное отверстие, что вызывает турбулентность.

2.Недостаточность клапанов аорты или легочного ствола. В начале диастолы кровь возвращается (регургитирует) из этих сосудов в желудочки, проходя через щель, образовавшуюся из-за неполного смыкания створок.

Характеристика диастолического шума в зависимости от места образования:

·При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе): диастолический шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца на ограниченном участке. Этот шум может быть разным. Протодиастолический шум возникает вскоре после II тона (часто после «тона открытия митрального клапана»), имеет убывающий характер и связан с быстрым поступлением крови из левого предсердия в левый желудочек. Пресистолический шум появляется в конце диастолы,

перед I тоном, имеет нарастающий характер и обусловлен систолой левого

предсердия. Шум при митральном стенозе часто имеет низкий, рокочущий тембр и не проводится далеко.

·При недостаточности аортального клапана: диастолический шум лучше всего выслушивается не над аортальным клапаном, а в точке Боткина-Эрба (III–IV межреберье у левого края грудины), куда он проводится по обратному току крови в левый желудочек. Это мягкий, дующий, высокочастотный протодиастолический шум, который начинается сразу после II тона и носит убывающий характер.

---

Вопрос 43. Функциональные шумы сердца: причины, характеристика, классификация, отличие от органических шумов сердца.

Ответ:

Функциональные шумы — это внутрисердечные шумы, возникающие при неизмененном (интактном) клапанном аппарате сердца. Они обусловлены не анатомическим дефектом, а изменением физических свойств крови или гемодинамики.

Причины возникновения функциональных шумов:

1.Увеличение скорости кровотока (динамические шумы). Наблюдается при физической нагрузке, лихорадке, нервном возбуждении, тиреотоксикозе.

2.Уменьшение вязкости крови (анемические шумы). При анемии кровь становится

более жидкой, что способствует возникновению турбулентности.