К экзамену / Спасибо Шибаевой Софье / сердце34_пропедевтика

3.Относительная недостаточность клапанов — возникает при дилатации (расширении) полостей сердца, когда неизмененные створки клапана не могут полностью перекрыть растянутое отверстие.

4.Изменение тонуса сосочковых мышц и папиллярных мышц.

Классификация функциональных шумов:

·Динамические (при ускорении кровотока).

·Анемические (при снижении вязкости крови).

·Шумы относительной недостаточности клапанов.

·Шумы при нейроциркуляторной дистонии («невинные» шумы у детей и молодых людей).

Характеристика функциональных шумов:

·В большинстве случаев они являются систолическими (диастолические функциональные шумы крайне редки).

·Шумы мягкие, дующие, негрубые.

·Они непостоянны (могут появляться и исчезать при перемене положения тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания).

·Чаще выслушиваются над легочной артерией или над верхушкой сердца.

·Шумы непродолжительны, редко занимают всю систолу.

·Они не проводятся далеко от места своего образования.

·Функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов: изменением границ сердца, акцентом тонов, симптомом «кошачьего мурлыканья».

Отличия функциональных шумов от органических:

Признак Органический шум Функциональный шум Состояние клапанного аппарата Анатомически изменен (порок) Не изменен

Фаза сердечного цикла Систолический и диастолический Чаще систолический Тембр Грубый, скребущий, пилящий Мягкий, дующий Постоянство Стабильный, постоянный Изменчивый, непостоянный

Проведение (иррадиация) Хорошо проводится Проводится плохо

Дополнительные симптомы Изменение границ сердца, акцент тонов, «кошачье

мурлыканье» Отсутствуют Эхокардиография Выявляет структурные изменения Не выявляет структурных изменений

---

Вопрос 44. Кардиалгия и стенокардия: причины, патогенез, особенности детализации при сборе анамнеза.

Ответ:

Кардиалгия (некоронарогенная боль) и стенокардия (коронарогенная боль) — два основных типа болей в области сердца, требующих дифференциальной диагностики.

Стенокардия:

·Причина и патогенез: В основе лежит острая, но преходящая ишемия миокарда. Ишемия возникает из-за несоответствия между повышенной потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным артериям (суженных атеросклеротическими бляшками, спазмированных или тромбированных).

·Особенности детализации при сборе анамнеза:

·Локализация: за грудиной.

·Характер: давящая, сжимающая, жгучая.

·Иррадиация: в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

·Условия возникновения: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, выход на холод (стенокардия напряжения); в покое, часто ночью (стенокардия покоя).

·Продолжительность: от 2–3 до 15–20 минут.

·Что купирует: прекращение нагрузки, прием нитроглицерина (эффект наступает через 1–3 минуты).

Кардиалгия:

·Причина и патогенез: Различна и не связана с ишемией миокарда. Это может быть

воспаление серозных оболочек (перикардит), поражение миокарда (миокардит),

нарушение вегетативной регуляции (нейроциркуляторная дистония), остеохондроз

позвоночника (вертеброгенная кардиалгия).

·Особенности детализации при сборе анамнеза:

·Локализация: чаще в области верхушки сердца или слева от грудины.

·Характер: колющие, ноющие, режущие, длительные.

·Иррадиация: нехарактерна или нечеткая.

·Условия возникновения: связь с физической нагрузкой отсутствует или нечеткая; боли могут возникать при определенном положении тела, при глубоком дыхании (перикардит).

·Продолжительность: от нескольких минут до нескольких часов и даже суток.

·Что купирует: анксиолитики (успокоительные), ненаркотические анальгетики; нитроглицерин эффекта не дает и может ухудшить состояние при нейроциркуляторной дистонии.

---

Вопрос 45. Свойства артериального пульса в норме и при патологии.

Ответ:

Артериальный пульс — это ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца и изменением давления в артериальной системе.

Свойства артериального пульса в норме:

1.Симметричность: пульс одинаков на обеих лучевых артериях.

2.Ритм: пульс ритмичный (pulsus regularis), промежутки между пульсовыми волнами равны.

3.Частота: 60–80 ударов в минуту.

4.Напряжение: пульс умеренного напряжения (pulsus medius). Сила, необходимая для полного сдавления артерии, соответствует нормальному артериальному давлению.

5.Наполнение: пульс полный (pulsus plenus), артерия хорошо наполняется кровью в систолу.

6.Величина (высота): пульс средней величины (pulsus mediocris), амплитуда пульсовых волн соответствует норме.

7.Форма (скорость): пульс нормальной формы (pulsus normalis), характеризуется плавным подъемом и спадением пульсовой волны.

Изменения свойств пульса в патологии:

1.Симметричность: pulsus differens (различный пульс) — возникает при одностороннем поражении артерии (атеросклероз, опухоль, аневризма). Пульс на одной руке слабее или отсутствует.

2.Ритм: pulsus irregularis (неритмичный пульс) — при нарушениях сердечного ритма

(экстрасистолия, мерцательная аритмия). Выделяют также pulsus alternans (перемежающийся пульс) — чередование больших и малых пульсовых волн при правильном ритме, признак тяжелого поражения миокарда.

3.Частота: pulsus frequens (частый пульс) — тахикардия; pulsus rarus (редкий пульс) — брадикардия. Дефицит пульса (pulsus deficiens) — разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса, возникает при мерцательной аритмии.

4.Напряжение: pulsus durus (твердый, напряженный пульс) — при высоком артериальном давлении; pulsus mollis (мягкий пульс) — при низком артериальном давлении.

5.Наполнение: pulsus vacuus (пустой пульс) — при снижении ударного объема сердца

(шок, кровопотеря, острая сердечная недостаточность).

6.Величина (высота): pulsus magnus (большой пульс) — при высоком пульсовом давлении (недостаточность аортального клапана); pulsus parvus (малый пульс) — при низком пульсовом давлении (стеноз устья аорты, острая сердечная недостаточность). В тяжелых случаях pulsus filiformis (нитевидный пульс) — едва ощутимый.

7.Форма (скорость): pulsus celer (скорый, быстрый пульс) — характеризуется крутым подъемом и быстрым спадением пульсовой волны, наблюдается при недостаточности

аортального клапана; pulsus tardus (медленный пульс) — с медленным подъемом и спадением волны, характерен для стеноза устья аорты.

---

Вопрос 46. Артериальное давление: основные факторы регуляции в норме и патологии. Методика измерения АД. Тонометрические фазы по Короткову.

Ответ:

Артериальное давление (АД) — это давление крови в артериальных сосудах. Оно

является интегральным показателем работы сердечно-сосудистой системы.

Основные факторы регуляции АД в норме и патологии:

Величина артериального давления определяется двумя главными факторами:

1.Сердечный выброс (количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту за 1 минуту). Увеличивается при физической нагрузке, тиреотоксикозе, патологии (гипертоническая болезнь).

2.Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) — тонус артериол, создающий сопротивление кровотоку. Повышается при спазме артериол (гипертоническая болезнь, стресс) и снижается при коллапсе, шоке.

Кроме того, на АД влияют:

·Объем циркулирующей крови (ОЦК): увеличивается при гипергидратации (повышает АД), уменьшается при кровопотере (снижает АД).

·Вязкость крови: повышается при полицитемии (может повышать АД).

·Нейрогуморальная регуляция: симпатическая нервная система повышает АД, а парасимпатическая — снижает. Ключевую роль играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).

Методика измерения АД (по Короткову):

1.Больной должен находиться в покое не менее 5 минут. Положение — сидя или лежа. Рука располагается на уровне сердца, ладонью вверх, мышцы расслаблены.

2.Манжету накладывают на плечо на 2–3 см выше локтевого сгиба. Манжета должна плотно прилегать, но не сдавливать ткани (под нее должно проходить 1–2 пальца).

3.В локтевом сгибе находят пульсирующую плечевую артерию и плотно прикладывают к ней фонендоскоп без сильного давления.

4.Закрывают вентиль на баллоне и нагнетают воздух в манжету до тех пор, пока

давление в ней не превысит предполагаемое систолическое АД на 20–30 мм рт. ст. (т.е.

до исчезновения пульса на лучевой артерии).

5.Медленно выпускают воздух из манжеты со скоростью 2–3 мм рт. ст. в секунду.

6.Одновременно прослушивают тоны над плечевой артерией.

Тонометрические фазы по Короткову:

·I фаза: появление первых четких тонов. Давление в манжете в этот момент соответствует систолическому АД.

·II фаза: появление шумов (по мере дальнейшего снижения давления в манжете).

·III фаза: усиление тонов.

·IV фаза: резкое приглушение тонов. У некоторых пациентов (особенно у детей, беременных, при высокой сократимости миокарда) эту фазу рекомендуют принимать за диастолическое АД.

·V фаза: полное исчезновение тонов. Давление в манжете в этот момент соответствует диастолическому АД у большинства взрослых пациентов.

---

Вопрос 47. Нормальная ЭКГ: зубцы, интервалы, сегменты (критерии нормы). Критерии синусного ритма.

Ответ:

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическую регистрацию электрических потенциалов, возникающих в сердце при его работе.

Зубцы нормальной ЭКГ:

·Зубец P — отражает возбуждение предсердий. В норме он положительный в I, II, aVF, V2-V6 отведениях, продолжительность до 0,1 с, амплитуда до 2,5 мм.

·Зубец Q — отражает возбуждение межжелудочковой перегородки. В норме он неглубокий (менее 1/4 зубца R в том же отведении) и короткий (менее 0,03 с).

·Зубец R — отражает возбуждение миокарда желудочков. Самый высокий зубец комплекса QRS. Амплитуда варьирует.

·Зубец S — отражает окончание возбуждения желудочков. Неглубокий зубец.

·Зубец T — отражает процесс реполяризации (восстановления) миокарда желудочков.

В норме он положительный в тех же отведениях, что и зубец R. Амплитуда — до 6–7

мм (но не более половины зубца R).

Интервалы нормальной ЭКГ:

·Интервал P-R (P-Q) — время от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (атриовентрикулярная проводимость). В норме продолжительность 0,12–0,20 с.

·Интервал Q-T — электрическая систола желудочков (время от начала возбуждения до окончания восстановления миокарда). Продолжительность зависит от ЧСС, в норме составляет 0,35–0,44 с.

·Интервал R-R — продолжительность одного сердечного цикла. Используется для подсчета ЧСС.

Сегменты нормальной ЭКГ:

·Сегмент P-Q — от конца зубца P до начала зубца Q. Находится на изолинии.

·Сегмент S-T — от конца комплекса QRS до начала зубца T. Находится на изолинии.

Допустимо его смещение вверх или вниз не более чем на 1 мм в грудных отведениях.

·Сегмент T-P — от конца зубца T до начала зубца P. Соответствует электрической диастоле сердца, находится на изолинии.

Критерии синусного ритма (нормальный водитель ритма — синусовый узел):

1.Наличие во II стандартном отведении положительного зубца P, который всегда предшествует комплексу QRS.

2.Постоянная, нормальная форма всех зубцов P в одном отведении.

3.Одинаковое расстояние R-R (постоянство интервалов) или допустимые колебания не более 0,1 с.

4.Частота сердечных сокращений 60–80 в минуту (у взрослых в покое).

---

Вопрос 48. Стенокардия: определение, причины, характеристика болевого синдрома. Дополнительные методы исследования. Функциональные классы стенокардии напряжения.

Ответ:

Определение: Стенокардия (грудная жаба) — это клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС), характеризующаяся приступами загрудинной боли, возникающими вследствие острой, но преходящей ишемии миокарда.

Причины: Основная причина — атеросклероз коронарных артерий, приводящий к их стенозу. Факторы, провоцирующие приступ: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холод, обильная еда. В патогенезе лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Характеристика болевого синдрома (клинические критерии стенокардии):

·Локализация: за грудиной (область верхней и средней трети).

·Характер: сжимающая, давящая, жгучая (больные часто прикладывают кулак к грудине — симптом Левина).

·Иррадиация: в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

·Условия возникновения: при физической нагрузке (стенокардия напряжения), а при тяжелом течении — и в покое (стенокардия покоя).

·Продолжительность: 1–5 минут (редко до 15–20 минут).

·Эффект нитроглицерина: купируется приемом нитроглицерина под язык через 1–3

минуты.

Дополнительные методы исследования:

·ЭКГ в покое: может быть нормальной вне приступа. Во время приступа — признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T).

·Нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест): выявляют ишемию миокарда при дозированной физической нагрузке. «Золотой стандарт» диагностики стенокардии

напряжения.

·Холтеровское мониторирование ЭКГ: выявляет преходящие эпизоды ишемии и нарушений ритма в обычной жизни пациента.

·Коронароангиография (КАГ): «золотой стандарт» для выявления стенозов коронарных артерий, позволяет уточнить локализацию и степень сужения.

Функциональные классы стенокардии напряжения (по Канадской ассоциации кардиологов):

· I ФК: Обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступ. Приступ возникает только при очень интенсивной или длительной нагрузке.

·II ФК: Небольшое ограничение обычной активности. Приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме на второй этаж, ходьбе в холодную или ветреную погоду.

·III ФК: Значительное ограничение физической активности. Приступы возникают при медленной ходьбе на расстояние 100–200 метров, подъеме на один этаж.

·IV ФК: Неспособность к любой физической нагрузке без возникновения приступа. Приступы могут возникать и в покое.

---

Вопрос 49. Инфаркт миокарда: определение, патогенез, клинические проявления.

Ответ:

Определение: Инфаркт миокарда (ИМ) — это острое заболевание, обусловленное образованием ишемического некроза (омертвения) участка сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.

Патогенез: В подавляющем большинстве случаев (97–98%) основной причиной ИМ является атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом. Разрыв атеросклеротической бляшки приводит к активации свертывающей системы и

образованию тромба, который полностью или почти полностью перекрывает просвет сосуда. В результате этого прекращается кровоток на участке миокарда, что в течение

20–30 минут приводит к необратимым изменениям и гибели кардиомиоцитов.

Клинические проявления (наиболее частый, ангинозный вариант):

· Болевой синдром: ведущий симптом. Характеризуется очень интенсивной («жестокой», «морфинной») давящей, жгучей, сжимающей болью за грудиной или в прекордиальной области. Боль длится более 20–30 минут (часы и сутки), не купируется приемом нитроглицерина и прекращается только после введения наркотических анальгетиков (морфин, промедол). Иррадиация боли обширная.

·Острая сосудистая недостаточность (болевой шок): резкая слабость, головокружение, холодный липкий пот, бледность кожи, снижение артериального давления, тахикардия. Это состояние связано с рефлекторной реакцией на боль.

·Одышка: возникает из-за острой левожелудочковой недостаточности (застой крови в малом круге кровообращения). В тяжелых случаях может развиться отек легких

(сердечная астма, клокочущее дыхание, пенистая мокрота).

·Нарушения ритма: экстрасистолия, тахикардия, мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков (частая причина смерти в первые часы).

·Лихорадка: появляется на 2-3-й день, обусловлена всасыванием (резорбцией) продуктов распада некротизированной ткани (резорбционно-некротический синдром). Обычно субфебрильная, держится 3–7 дней.

---

Вопрос 50. Болевой синдром при ОКС. Дифференциальная диагностика со стабильными формами ИБС. Неотложная помощь.

Ответ:

Острый коронарный синдром (ОКС) — это рабочий термин, объединяющий обострение ишемической болезни сердца (ИБС), включающий любую группу клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Болевой синдром при ОКС:

Боль при ОКС (НС и ИМ) отличается от боли при стабильной стенокардии. Она более интенсивная, продолжительная (более 15–20 минут), возникает в покое или при минимальной нагрузке. Боль может быть рецидивирующей, волнообразной. Важнейший признак — неэффективность обычных доз нитроглицерина.

Дифференциальная диагностика ОКС и стабильной стенокардии:

Признак Стабильная стенокардия Острый коронарный синдром (НС/ИМ) Провоцирующие факторы Четкая связь с физической/эмоциональной нагрузкой Возникает в покое, при снижении толерантности к нагрузке

Интенсивность боли Умеренная, терпимая Очень сильная, «жестокая», «морфинная» Продолжительность Не более 5–15 минут Более 20–30 минут (часы)

Эффект нитроглицерина Хорошо купируется (1–3 мин) Не купируется, требуется

введение наркотических анальгетиков ЭКГ Часто без изменений, преходящие изменения при нагрузке Стойкая депрессия или

элевация сегмента ST, инверсия T, возможно, без изменений в дебюте Биомаркеры Не изменены Повышены (тропонин, МВ-КФК)

Неотложная помощь при ОКС (догоспитальный этап):

1.Обеспечить физический и эмоциональный покой, придать удобное положение

(полусидя).

2.Доступ кислорода через носовые канюли или маску.

3.Нитроглицерин: 0,5 мг (1 таблетка или 1 доза спрея) под язык каждые 5–10 минут до купирования боли, но не более 3 доз. Контроль АД (при снижении АД ниже 90 мм рт. ст.

— с осторожностью!).

4.Ацетилсалициловая кислота (Аспирин): 150–300 мг разжевать для ингибирования тромбоцитов (независимо от уровня АД!).

5.Анальгезия: при неэффективности нитроглицерина — Морфин 1% 1 мл (или Промедол 2% 1 мл) внутривенно дробно или подкожно для купирования боли и возбуждения.

6.Вызов кардиологической бригады и экстренная госпитализация в блок интенсивной терапии.

---

Вопрос 51. Клинические варианты болевого синдрома при ОКС.

Ответ:

Начало острого коронарного синдрома (особенно инфаркта миокарда) может проявляться не только типичным болевым (ангинозным) вариантом, но и другими клиническими вариантами.

Клинические варианты болевого синдрома при ОКС (по классификации Образцова и Стражеско):

1.Status anginosus (ангинозный статус): Самый частый (80–95%). Проявляется типичным тяжелым приступом загрудинной боли, не купирующейся нитроглицерином, с описанной выше иррадиацией.

2.Status gastralgicus (абдоминальный вариант): Боль локализуется не за грудиной, а в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирует в спину. Сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота. Часто симулирует острый панкреатит, холецистит, прободную язву. Встречается при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда.

3.Status asthmaticus (астматический вариант): Ведущим симптомом является удушье

(приступ сердечной астмы или отек легких), а болевой синдром выражен слабо или отсутствует. Характерно клокочущее дыхание, кашель с пенистой мокротой. Встречается при обширном поражении левого желудочка.

4.Аритмический вариант: Заболевание начинается с внезапного появления тяжелых нарушений ритма (пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков). Боль может отсутствовать. Часто приводит к внезапной

смерти.

5.Цереброваскулярный вариант: В клинической картине преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения (головокружение, обморок, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика). Это связано с гипоксией мозга из-за падения сердечного выброса.

6.Малосимптомный (безболевой) вариант: Характерен для пожилых больных и больных с сахарным диабетом. Проявляется немотивированной слабостью, недомоганием, дискомфортом в груди, одышкой. Инфаркт часто диагностируется ретроспективно по ЭКГ.

---

Вопрос 52. Резорбционно-некротический синдром. Клиническая, лабораторно-инструментальные характеристики.

Ответ:

Резорбционно-некротический синдром — это комплекс симптомов, возникающих при инфаркте миокарда, обусловленный всасыванием (резорбцией) продуктов распада некротизированной мышечной ткани и развитием асептического воспаления в зоне поражения. Появляется обычно к концу первых — началу вторых суток заболевания.

Клиническая характеристика:

· Лихорадка: Повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр (до 38,5°C). Температура обычно нормализуется к 5–7-му дню. Длительность и высота лихорадки зависят от обширности некроза.

· Ознобы и потливость: Могут сопровождать лихорадку.

Лабораторная характеристика (изменения в периферической крови): Появляются на 2-3-й день, достигают пика к концу первой недели.

·Нейтрофильный лейкоцитоз: Количество лейкоцитов повышается до 12-15 × 10 /л (иногда до 20 × 10 /л и выше), что является неспецифической воспалительной реакцией.

·Сдвиг лейкоцитарной формулы влево: Увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов, появление молодых форм (метамиелоциты, миелоциты). Это признак стимуляции лейкопоэза.

·Анэозинофилия: Исчезновение эозинофилов из периферической крови.

·Повышение СОЭ: Скорость оседания эритроцитов начинает увеличиваться позже лейкоцитоза (на 3-5-й день) и остается повышенной до нескольких недель. Характерен симптом «перекреста» (COЭ растет, а лейкоцитоз к концу первой недели начинает снижаться).

Лабораторная характеристика (ферментемия):

Появляется в острейшей стадии, связана с выходом ферментов из разрушенных кардиомиоцитов в кровоток.

· Повышение активности АсАТ, ЛДГ, КФК (особенно фракции МВ-КФК). Это важнейшие маркеры некроза миокарда. Активность ферментов повышается через несколько часов от начала ИМ и нормализуется в разные сроки.

Инструментальные признаки:

· Эхокардиография: Может выявить очаги асинергии (зоны гипоили акинеза) в месте

поражения, но это не является прямым проявлением резорбции.

---

Вопрос 53. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда.

Ответ:

Лабораторная диагностика играет ключевую роль в подтверждении диагноза инфаркта миокарда (ИМ), особенно при атипичных формах и сомнительных данных ЭКГ. Она базируется на выявлении двух групп изменений: неспецифических маркеров воспаления и специфических маркеров некроза кардиомиоцитов.

Неспецифические лабораторные признаки (резорбционно-некротический синдром):

Эти изменения появляются на 2-3-й день и отражают реакцию организма на некроз.

·Нейтрофильный лейкоцитоз (до 12–20 × 10 /л).

·Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов).

·Анэозинофилия (исчезновение эозинофилов).