Ямку через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка.

Ситуационная клиническая задача. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области. Опишите все возможные пути распространения гнойных затеков из околоматочного клетчаточного пространства.

Правильное решение. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, через большое седалищное отверстие в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей, вдоль круглой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и на клетчатку переднебоковой брюшной стенки.

Ситуационная клиническая задача. Окончательно диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен только после проведения пункции заднего свода влагалища и обнаружения в пунктате свежей крови. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической операции.

Правильное решение. При внематочной трубной беременности накопление крови идет в прямокишечно-маточном углублении, дном которого является задний свод влагалища. В связи с этим пункция заднего свода будет диагностической.

Ситуационная клиническая задача. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройство дыхания, цианоз. О возможности развития, какого осложнения можно подумать? Опишите вероятные пути развития этого

осложнения.

Правильное решение. Данные симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца и в легочной ствол.

Ситуационная клиническая задача. При острой задержке мочи и невозможности катетеризации мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища на мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих оперативных вмешательств.

Правильное решение. При наполненном мочевом пузыре поперечная складка брюшины смещается кверху, что и позволяет выполнить надлобковую пункцию и операцию наложения временного свища без повреждения брюшины.

Ситуационная клиническая задача. Диагностика аденомы предстательной железы возможна при пальцевом исследовании прямой кишки. Каково топографо-анатомическое обоснование этого метода? Какие органы половой системы еще могут быть при этом исследованы?

Правильное решение. К передней стенке прямой кишки прилежит задняя поверхность предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно, через переднюю стенку прямой кишки можно пропальпировать простату и семенные пузырьки, исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы.

Ситуационная клиническая задача. Одним из противопоказаний для прямокишечного хлоралгидратного наркоза являются заболевания печени. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому противопоказанию.

Правильное решение. Венозный отток от прямой кишки идет не только в систему нижней полой вены, но и по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены. В связи с этим прямокишечный хлоралгидратный наркоз противопоказан при заболеваниях печени, когда страдает ее дезинтоксикационная функция.

Ситуационная клиническая задача. При экстирпации прямой кишки по поводу рака, как правило, вместе с органом удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте топографо- анатомическое объяснение этому оперативному приему.

Правильное решение. Вся позадипрямокишечная клетчатка удаляется вместе с прямой кишкой. Необходимость удаления позадипрямокишечных узлов связана с возможностью метастазирование процесса в нее при раке прямой кишки.

Ситуационная клиническая задача. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите эти основные группы лимфатических узлов.

Правильное решение. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы в позадипрямокишечной клетчатке, а также в отдаленные лимфатические узлы паховой области, по ходу прямокишечных артерий.

Ситуационная клиническая задача. После внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у больного возник двусторонний мочевой затек в околопузырную клетчатку, переходящий на промежность. Какой оперативный доступ Вы выберете для хирургического лечения?

Правильное решение. В данном случае более предпочтительным является метод дренирования клетчаточного пространства по Куприянову через надлобковый разрез по белой линии живота с выведением дренажной трубки на промежность.

Ситуационная клиническая задача. При вскрытии глубокого парапроктита во избежание повреждения наружного сфинктера прямой кишки, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и клетчатку в области седалищно-прямокишечной ямки полулунным разрезом в области седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург?

Правильное решение. Нет, неправильно. При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см. Кроме того, у седалищного бугра по внутренней запирательной мышце проходит внутренний половой сосудисто-нервный пучок, элементы которого могут быть повреждены при выбранном хирургом разрезе.

Ситуационная клиническая задача. У больного во время дренирования седалищно- прямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники

кровотечения.

Правильное решение. Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение внутренних половых сосудов, проходящих вблизи седалищного бугра.

Ситуационная клиническая задача. Больному произведена блокада таза по способу Школьникова - Селиванова. Назовите зону распространения анестетика. Какие нервные элементы блокируются при этом?

Правильное решение. При проведении блокады новокаин распространяется вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви поясничного и крестцового сплетений.

Ситуационная клиническая задача. При перевязке геморроидальных узлов возможно соскальзывание лигатуры. Какого характера кровотечение будет при этом?

Правильное решение. В основе патогенеза возникновения геморроя лежит гиперплазия кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки. Тельца отличаются наличием большого числа прямых артерио-венозных анастомозов. Под влиянием различных факторов усиливается приток артериальной крови в кавернозные тельца. В силу этого кровотечение из геморроидальных узлов будет артериальным.

Ситуационная клиническая задача. После пресакральной блокады у больного возник задний парапрактит. В чем опасность его развития с топографо-анатомической точки зрения? Перечислите места возможных гнойных затеков, если своевременно не будет произведено вскрытие гнойника и его дренирование.

Правильное решение. Опасность заднего парапроктита заключается в возможности распространения гнойного процесса на забрюшинную клетчатку.

Ситуационная клиническая задача. У больной репродуктивного возраста, живущей регулярной половой жизнью, появились острые боли внизу живота. В анамнезе есть указание на задержку месячных. При объективном обследовании обнаружены положительные симптомы раздражения брюшины. Какое острое заболевание органов малого таза можно заподозрить у женщины? Какую диагностическую манипуляцию необходимо произвести женщине для подтверждения Вашего предположения? Что Вы ожидаете получить после проведенной диагностической манипуляции?

Правильное решение. Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить внематочную беременность. С диагностической целью для подтверждения внутреннего кровотечения следует произвести пункцию брюшной полости (маточно-прямокишечное углубление) через задний свод влагалища. При пункции в шприце будет гемолизированная кровь.

Ситуационная клиническая задача. Во время выполнения операции по поводу гнойного парапроктита при ревизии гнойной полости обнаружено, что ее дно образует мышца поднимающая задний проход. В каком этаже малого таза локализуется гнойный процесс? Как называется это скопление рыхлой жировой клетчатки?

Правильное решение. Между мышцей поднимающей задний проход и брюшиной расположен подбрюшинный этаж малого таза, где находятся внебрюшинные отделы прямой кишки, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемой пельвеоректальной.

Ситуационная клиническая задача. У больной с боковым гнойным параметритом над крылом подвздошной кости появился инфильтрат, лучше всего пальпируемый после подтягивания бедра к животу. О каком заболевании можно подумать? О развитии какого осложнения, вероятнее всего, идет речь? Каковы возможные пути его распространения? В чем будет заключаться хирургическое

лечение?

Правильное решение. У больной пельвиоцеллюлит. Воспалительный процесс может распространяться на околопочечную и предбрюшинную клетчатку. Если гнойник своевременно не вскрыть, происходит прорыв гноя в соседние органы - во влагалище, в прямую кишку, мочевой пузырь, в область пупартовой связки, реже — через седалищное отверстие, очень редко — в область пупка. В отдельных случаях гной может прорваться в брюшную полость и вызвать диффузный перитонит. В редких случаях гнойник разрушает кости и сочленения таза, вызывая

остеомиелит.

Ситуационная клиническая задача. У мужчины, пострадавшего в автомобильной катастрофе, на рентгенограммах таза обнаружен перелом лобковых костей. Есть клинические признаки разрыва мочевого пузыря. В каких клетчаточных пространствах возможно образование мочевых затеков у

таких больных?

Правильное решение. Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной мезоперитониально, в опорожненном - ретроперитонеально. Мочевые затеки могут развиваться в предпузырном клетчаточном пространстве, а также в предбрюшинной клетчатке передне-боковой брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции.

Ситуационная клиническая задача. Во время экстирпации матки хирург неосторожно повредил мочеточник. Каким образом это могло произойти? Есть ли топографо-анатомические предпосылки вероятности повреждения мочеточника при операциях на яичнике?

Правильное решение. Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию - проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в мочевой пузырь. Таким образом, при хирургических операциях, сопровождающихся перевязкой маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника.

Ситуационная клиническая задача. Известны два метода дренирования предпузырного клетчаточного пространства: по Буяльскому - Мак Уортеру - через разрез в области бедра и через обнажение передне-боковой стенки полости таза. Какой из этих методов в топографо-

анатомическом плане более безопасен?

Правильное решение. Более безопасен способ дренирования через передне-боковую брюшную стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка в области запирательного отверстия.

Ситуационная клиническая задача. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Какой метод дренирования когда применяется?

Правильное решение. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком. При поражении заднебоковых отделов в области запирательного канала, возможно, использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Ситуационная клиническая задача. У больного через 12 часов после надлобковой пункции мочевого пузыря появились признаки раздражения брюшины. О развитии какого осложнения у больного можно подумать? Проведите его топографо-анатомическое объяснение.

Правильное решение. Симптомы раздражения брюшины указывают на ее повреждение в момент пункции. Пункцию мочевого пузыря необходимо проводить при наполненном мочевом пузыре. Брюшина, переходящая с передне-боковой брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении мочевого пузыря смещается кверху, благодаря чему не повреждается.

Ситуационная клиническая задача. Грудной ребенок, 6 месяцев, во время мочеиспускания проявляет беспокойство, плачет. Со слов родителей, во время мочеиспускания препуциальный мешок раздувается скапливающейся мочой, которая с трудом выделяется из точечного отверстия препуциального мешка. Попытки вывести головку из препуциального мешка успеха не принесли.

Что, по вашему мнению, развилось у ребенка? При сохранении подобного состояния и безуспешности консервативного лечения, какая операция показана ребенку в возрасте 2-3 лет?

Правильное решение. У ребенка фимоз. До 2 лет таким детям показано неоперативное лечение физиологического фимоза, заключающееся в консервативном открытии головки полового члена.

Кольцо крайней плоти растягивают брамшами анатомического пинцета и, оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно тупо продвигаясь кзади до коронарной борозды, выводят головку наружу. Марлевыми тампонами удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом и прикрывают крайней плотью. Эту процедуру повторяют несколько раз в течение недели до полного излечения. У детей старше 2 лет подобное лечение эффекта не дает. Наилучшие результаты дает операция кругового сечения крайней плоти.

Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 2 лет, жалуется на боли и жжение в области полового члена. При осмотре в области полового члена резкий отек и гиперемия. Из отверстия препуциального мешка постоянно выделяется гной. Ребенку трудно мочиться. О наличие какого заболевания можно подумать? При безуспешности консервативного лечения после снятия воспалительных явлений какая хирургическая операция показана ребенку?

Правильное решение. У ребенка острая задержка мочи, вызванная баланопоститом. Необходимо выпустить мочу мягким катетером. Острый баланопостит требует консервативного лечения в виде туалета полового члена и местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин). Сразу же после ликвидации острых явлений ребенку необходимо произвести операцию для хирургической ликвидации фимоза.