Жевательных и щечных мышц во время еды, а также защищают их от возможных наружных травм.

С возрастом необходимость в комочках отпадает, они постепенно уменьшаются в размере, точнее – не происходит их роста на фоне развития других тканей. Детская припухлость спадает со щек, появляются ямочки, четче выделяются скулы. Жировые отложения под кожей щек могут доставлять людям исключительно эстетические неудобства, с медицинской точки зрения они не являются патологией, независимо от размера и формы. Как правило, удаляют, уменьшают или

перемещают их в случае, если у пациента: имеются явные жировые излишки на щеках;

изначально круглая форма лица, усиленная жировыми отложениями; с возрастом опустились щеки; и углубились носогубные складки; или появились иные эстетически обоснованные предпосылки к уменьшению объема скул и щек. С помощью иссечения комочков можно

заметно скорректировать нижнюю часть лица, визуально его омолодить и разгладить. Как проводится удаление комков Биша?

Правильное решение. Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под общей анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет небольшой (1-2 см) надрез на внутренней поверхности щек, через который получает доступ к жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий пациента и особенностей формы лица.

Ситуационная клиническая задача. На первом месте среди осложнений фурункула лица можно назвать тромбофлебит вен и тромбозы синусов. Чаще всего возникает тромбофлебит угловой вены, передней или задней ветвей лицевой вены, редко — общей лицевой, глазных вен. Наиболее опасен тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, из которых чаще всего поражается кавернозный синус. Проникновение инфекции в синус приводит к его полному или частичному тромбозу. Тромбоз синусов, если не предприняты своевременные меры или они не дали результатов, приводит к менингоэнцефалиту. Какие особенности лечения фурункула необходимо соблюдать, чтобы избежать распространение инфекции?

Правильное решение. Лечение фурункулов и карбункулов головы и их осложнений основано на использовании терапевтического комплексного воздействия на местный патологический процесс, на общее состояние организма. Для этого в основном применяют консервативные методы и только при некоторых осложнениях прибегают к операции в специализированном стационаре.

Ситуационная клиническая задача. У больного после гнойного воспаления в височной кости

внутреннего и среднего уха возникли нарушения на лице - глаз не закрывается, глазная щель

остается открытой, угол рта на больной стороне опущен. Что произошло, чем осложнилось первичное заболевание?

Правильное решение. Возник паралич или парез лицевого нерва, который проходит по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом.

Ситуационная клиническая задача. В косметической хирургии после операций на лице иногда возникают осложнения, когда лицевая вена и ее притоки тромбируются или сдавливаются отечной жидкостью или экссудатом. Нарушение венозного оттока вниз приводит к формированию ретроградного пути венозного оттока. Ретроградное направление движения крови вверх может способствовать продвижению септического эмбола до пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита, или пиемии. Каковы пути продвижения инфекции?

Правильное решение. Лицевая

вена - крыловидное сплетение

- инфраорбитальная вена -

венозное сплетение овального отверстия - верхняя орбитальная вена - пещеристая пазуха.

Ситуационная клиническая задача. Какую патологию может вызывать гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе?

Правильное решение. Паралич лицевого нерва, кровотечение из наружной сонной артерии или

позадичелюстной вены.

Ситуационная клиническая задача. У больного наблюдается длительное заболевание

маляров нижней челюсти. Лечение в домашних условиях ни к чему не привели, заболевание лишь обострилось и осложнилось потерей чувствительности соответствующей половиной нижней губы и подбородка. Что произошло?

Правильное решение. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего в кости нижний альвеолярный нерв.

Ситуационная клиническая задача. У пациента стоматологической клиники наблюдается

хроническое поражение нижних коренных зубов нижней челюсти, постоянные боли и недавно появилась проблема - затрудненное открывания рта – тризм. Что можно предположить у

пациента?

Правильное решение. У пациента флегмона нижней челюсти с вовлечением в процесс медиальной крыловидной мышцы.

Ситуационная клиническая задача. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, крылонебной ямки и глазницы. Сообщается ли эта клетчатка с клетчаткой щечной области, известной под названием жировые

тала Биша, и может ли флегмона после косметической операции по удалению жировых тел

Биша достичь основания черепа?

Правильное решение. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков

распространяясь к верху, покрывает изнутри височную мышцу и у ее переднего края у

скуловой дуги переходит в щечную клетчатку известную под названием тел Биша, и поэтому

флегмона после косметической операции по удалению жировых тел Биша может достичь

основания черепа

Обучающие тесты: Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового

отдела головы

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен 12-летний ребенок с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа.

Со слов больного, два часа тому назад он оступился, упал и ударился головой. При осмотре определяется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди краем глазницы, сзади – верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией. Поставлен предварительный диагноз - гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома?

Правильное решение. Гематома находятся в подапоневротической клетчатке.

Ситуационная клиническая задача. У больного, взрослого мужчины, из раны теменной области отмечено сильное артериальное кровотечение. Обработка раны раствором перекиси водорода и давящая повязка кровотечение не остановили. Чем можно объяснить сильное кровотечение? Что необходимо предпринять хирургу для остановки кровотечения?

Правильное решение. На своде черепа стенки кровеносных сосудов у взрослых прочно связаны с многочисленными фиброзными перемычками, фиксирующие кожу к мышечно- апоневротическому шлему. При ранениях эти сосуды зияют. Кровотечение из этих сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов, скобок Мишеля, прошиванием

краев раны.

Ситуационная клиническая задача. При костно-пластической трепанации черепа хирург сделал пропилы между трепанационными отверстиями с помощью проволочной пилы. После окончания операции при закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут свободно провалился в отверстие черепа и лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?

Правильное решение. При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами Джильи или Оливекрона распил кости следует делать в косом направлении кнаружи, что предупреждает в дальнейшем проваливание костно-надкостничного лоскута.

Ситуационная клиническая задача. При производстве декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу после рассечения твердой мозговой оболочки произошло выпячивание-пролабирование мозга. Что привело к развитию этого осложнения?

Правильное решение. К развитию этого осложнения при трепанации черепа привело повышенное внутричерепное давление. Для предупреждение этого осложнения необходимо

провести мероприятия по снижению внутричерепного давления.

Ситуационная клиническая задача. Для снижения внутричерепного давления в экстренных случаях, что может быть использовано?

Правильное решение. Спинномозговая пункция.

Ситуационная клиническая задача. Во время трепанации черепа хирург обнаружил повреждение средней оболочечной артерии. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Хирург намерен зашить рану наглухо. Найдите ошибку в действиях или намерениях хирурга?

Правильное решение. При повреждении средней оболочечной артерии обязательно перевязывают как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней оболочечной артерии. Только после этого можно зашить рану.

Ситуационная клиническая задача. Больной в результате автодорожной аварии получил ушибленную рану левой височной области. При рентгенографии определяется перелом чешуи височной области. Неврологическое обследование позволило выявить симптомы сдавления головного мозга. Укажите возможную причину появление этой симптоматики. Какая операция должна быть срочно произведена?

Правильное решение. Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся эпидуральной гематомой из-за повреждения передней или задней ветвей или же основного ствола средней оболочечной артерии. Показана декомпрессивная трепанация черепа и перевязка

поврежденных совудов.

Ситуационная клиническая задача. В травматологическое отделение поступил больной со скальпированной раной в границах лобно–теменно–затылочной области. Лоскут мягких тканей с неровными размозженными краями размером 8 на 6 см. Основание лоскута шириной в 3,5 см расположено на уровне надбровной дуги. Укажите, следует ли при первичной хирургической обработке раны удалить лоскут или он может оказаться жизнеспособным?

Правильное решение. Лоскут может оказаться жизнеспособным, так как его основание расположено в зоне проекции надглазничных и лобных сосудов, ветви которых разветвляются в подкожно-жировой клетчатке лоскута, образуя многочисленные анастомозы, которые кровоснабжают лоскут.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с повреждением мягких тканей правой височной области. При проведении первичной хирургической обработки была обнаружена рваная рана мягких тканей размером 3 на 2 см, оскольчатый вдавленный перелом чешуи височной кости, эпидуральная гематома. Твердая мозговая оболочка не повреждена. Является ли данная рана проникающей? Укажите наиболее вероятный источник возникновения эпидуральных гематом.

Правильное решение. Рана не является проникающей, так как сохранена целостность твердой мозговой оболочки. Эпидуральная гематома могла возникнуть из-за ранения острыми краями костных осколков стекловидной пластинки ветвей средней оболочечной артерии. Эпидуральная гематома не могла возникнуть из-за повреждения диплоэтических вен. Диплоэтических вен в чешуе височной кости нет.

Ситуационная клиническая задача. У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Повреждение какой артерии и какого ее отдела обусловило появление этого симптома? Чем объясняется пульсация и выпячивание глазного яблока?

Правильное решение. Вероятнее всего у больного повреждена внутренняя сонная артерия в области турецкого седла, где она проходит внутри кавернозного синуса. Изливающаяся кровь обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока крови приводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм).

Ситуационная клиническая задача. Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При нарушении

техники операции возможны осложнения в виде поражения соседних с сосцевидным отростком

анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении инструмента в следующих направлениях: вперед, вверх, кзади и вглубь.

Правильное решение. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможны осложнения при неосторожном и излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека): кзади - повреждение сигмовидной пазухи, вверх - верхней стенки барабанной полости, вглубь - полукружных каналов,

кпереди - нижнего отдела канала лицевого нерва.

Ситуационная клиническая задача. Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и почему должно быть обращено основание выкраиваемого лоскута?