Правильное решение. Основание выкраиваемого кожно-апоневротического лоскута должно быть

широким и направлено в сторону магистральных сосудов к основанию черепа.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении антротомии хирург, осторожно работая стамеской Воячека, вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения? В чем ошибка хирурга? Как остановить кровотечение?

Правильное решение. При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сигмовидного венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с повреждением сигмовидного синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения

сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана.

Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения?

Правильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к

повреждению лицевого нерва в его костном канале.

Ситуационная клиническая задача. Мальчик 12 лет во время игры в футбол получил удар по голове мячом. Жалуется на боли в области ушиба. При осмотре в правой теменной области ограниченная припухлость. При пальпации определяется болезненность, целостность мягких тканей не нарушена, припухлость ограничена правой теменной областью, теменную кость прощупать не удается. Определите, в каком слое рыхлой жировой клетчатки локализована гематома. Где еще могут быть локализованы гематомы мягких тканей свода головы? Какой вид они будут иметь?

Правильное решение. Гематома расположена в поднадкостничной клетчатке. На это указывают ограниченная припухлость в пределах проекции кости и положительный симптом «проваливания

кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторного исследования.

Ситуационная клиническая задача. Пострадавшего в автомобильной катастрофе мужчину с черепно-мозговыми повреждениями привезли в хирургическое отделение. В какие сроки следует делать первичную хирургическую обработку поврежденных участков черепа у пострадавшего?

Правильное решение. В возможно ранние сроки после ранения если нет тяжелого расстройства дыхания и глотания, выраженной ригидности мышц конечностей.

Ситуационная клиническая задача. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых повреждений, при оскольчатых и раздробленных переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки костей свода черепа. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают. Следует удалять фрагменты кости, связанные с надкостницей или не следует?

Правильное решение. Фрагменты кости, связанные с надкостницей удалять не следует.

Ситуационная клиническая задача. При проведении трепанации черепа перед тем как проводить соединение отверстий проволочной пилой хирургу необходимо рассечь надкостницу.

Какой по форме разрез надкостницы предпочтительно выполнить хирургу, учитывая, что наклон проволочной пилы должен быть наружу.

Правильное решение. Дугообразным разрезом наружу.

Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа, используя трепан-коловорот для того чтобы просверлить отверстия использовал вначале копьевидную фрезу, затем сменил ее на конусовидную и закончил образование отверстия шаровидной фрезой. Правильно ли хирург применял последовательность фрез?

Правильное решение. Правильно.

Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа одно из отверстий свода черепа выполнил по срединной линии. Правильно ли сделал хирург?

Правильное решение. При образовании отверстия вблизи срединной линии нужно отступить в сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний сагиттальный синус или пахионовы грануляции.

Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной

трепанации свода черепа помнил, что участки кости между отверстиями пропиливают

проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят, поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой оболочкой из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°. Но хирург забыл: – В какую сторону необходимо скашивать пилу - в сторону косной пластинки; или наружу от

косной пластинки?

Правильное решение. Наружу от косной пластинки.

Ситуационная клиническая задача. При трепанации черепа, проводимого резекционным способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются?

Правильное решение. Выбрасываются.

Ситуационная клиническая задача. При трепанации черепа, проводимого костно- пластическим способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются?

Правильное решение. Укладываются на место.

НОГА

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением в области переднемедиальной поверхности бедра в верхней трети. Рана с пульсирующим кровотечением алой кровью. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего можно думать? Тактика хирурга при подобных ранениях этого сосуда.

Правильное решение. По всей вероятности, ранена бедренная артерия. Необходимо расширить рану, наложить на поврежденный сосуд боковой или циркулярный сосудистый шов (по обстоятельствам), предварительно остановив кровотечение из сосуда наложением специальных

сосудистых зажимов или турникетов.

Ситуационная клиническая задача. При выделении сосудисто-нервного пучка в пределах канала приводящих мышц хирург повредил нервный стволик, лежащий поверносно на бедренных сосудах. Какой нерв был пересечен?

Правильное решение. Пересечен подкожная ветвь бедренного нерва.

Ситуационная клиническая задача. У больного с ушибом области коленного сустава при осмотре отмечена припухлость. Ямки по обеим сторонам надколенника сглажены. О развитии, какого осложнения можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больного после травмы возник травматический гонит. Необходимо

провести пункцию коленного сустава.

Ситуационная клиническая задача. У больного в нижней трети голени, в области ее переднелатеральной поверхности имеется рана. При определении зон кожной чувствительности констатировано отсутствие последней на тыле стопы. О повреждении, какого нерва можно думать?

Правильное решение. Вероятно ранение поверхностного малоберцового нерва.

Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной аварии в нижней трети передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Остановить кровотечение в ране не представляется возможным. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как называется этот способ остановки кровотечения?

Правильное решение. Необходимо перевязать на протяжении переднюю большеберцовую артерию в средней ее трети.

Ситуационная клиническая задача. У молодого человека в области тыла стопы в дистальном ее отделе имеется резаная, сильно кровоточащая рана. При осмотре раны хирургом отмечено ее расположение в поперечной плоскости по отношению к продольной оси конечности. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать на протяжении в этом случае?

Правильное решение. Целесообразно перевязать на протяжении тыльную артерию стопы.

Ситуационная клиническая задача. У больного после ранения передней области голени в средней трети образовалась отвисшая стопа. О повреждении, какого нерва можно думать в этом случае?

Правильное решение. Поврежден глубокий малоберцовый нерв.

Ситуационная клиническая задача. У больного после внутримышечной инъекции в ягодичной области появились боли. При осмотре хирург обратил внимание на припухлость, покраснение кожи и наличие флюктуации в верхнем латеральном квадранте ягодичной области. О развитии, какого осложнения у больного после внутримышечной инъекции можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс.

Необходимо вскрытие гнойного очага продольным разрезом по ходу мышечных волокон.

Ситуационная клиническая задача. При обследовании больного, в анамнезе у которого было ножевое ранение области подколенной ямки, при аускультации сосудов определяется дрожание, отдаленно напоминающее кошачье мурлыканье. О развитии, какого осложнения после травмы подколенной ямки можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больного артериовенозная аневризма подколенной области с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока. Необходима операция по

удалению аневризмы и восстановлению нормального кровотока.

Ситуационная клиническая задача. Больная жалуется на сильные, распирающего характера боли правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры до 39 град. С. Больна в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится.

Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения голеностопного сустава резко ограничены. При пальпации определяется болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. О каком, вероятнее всего, заболевании у больной можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Необходима госпитализация в хирургическое отделение с последующей консультацией ангиолога.

Ситуационная клиническая задача. У больного, страдающего сахарным диабетом, отмечается развитие сухой гангрены ногтевых фаланг пальцев стопы. Какая операция может быть рекомендована больному в этом случае?

Правильное решение. Необходима экзартикуляция пальцев на уровне плюсне-фаланговых суставов стопы по Гаранжо.

Ситуационная клиническая задача. При осмотре больного с отморожением нижних конечностей определена демаркационная линия, проходящая на уровне середины плюсневых костей. Перечислите операции, представляющиеся возможными для выполнения больному в данном случае? Какой из них Вы бы отдали предпочтение?

Возможны два варианта. Первый - ампутация с перепиливанием плюсневых костей по Шарпу. Второй - экзартикуляция в суставе Лисфранка.

Правильное решение. Более предпочтительной является первая операция.

Ситуационная клиническая задача. У больного с травмой в области стопы имеется размозженная рана. Область пятки вне зоны поражения. Какую операцию следует выполнить больному в данном случае?

При отсутствии противопоказаний возможно выполнение костно-пластической ампутации

голени по:

Правильное решение. Пирогову.

Ситуационная клиническая задача. У больного после выполнения костно-пластической

ампутации голени по Пирогову развился остеомиелит пяточной кости. Назовите одну из наиболее вероятных причин его возникновения. Какую ампутацию и на каком уровне необходимо сделать больному в этом случае?

При операции вероятнее всего были повреждены пяточные ветви задней большеберцовой артерии и малоберцовая артерия с занесением в рану инфекции.

Необходимо по возможности провести лоскутную кожно-фасциальную ампутацию голени в:

Правильное решение. Нижней трети.

Ситуационная клиническая задача. У больного ранение подколенной артерии. На конечность наложен жгут. Соединить поврежденный сосуд с помощью сосудистого шва не представляется возможным. Какую операцию необходимо выполнить больному?

Правильное решение. Следует учесть функциональную недостаточность коллатералей при перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого дефекта и невозможности наложения сосудистого шва, дефект нужно заместить аутотрансплантатом из большой

подкожной вены.

Ситуационная клиническая задача. Какая ампутация показана, в случае если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией?

Правильное решение. Вторичная.

Ситуационная клиническая задача. У больного с острой ишемией нижней конечности отсутствует пульсация подколенной артерии и артерий стопы. Пульсация бедренной артерии в бедренном треугольнике усилена. На основании каких признаков хирург исключил предположения о заинтересованности в окклюзии берцовых артерий, подколенной артерии, бедренной артерии на уровнях нижней и средней третей. К какому решению пришел хирург? Что необходимо выполнить больному?

Правильное решение. У пациента окклюзия бедренной артерии на уровне верхней трети бедра.

На это указывает усиленная ее пульсация выше эмбола. Больному показана срочная операция тромбэмболэктомии.

Ситуационная клиническая задача. На практическом занятии по оперативной хирургии по теме «Операции на сосудах» студент на вопрос преподавателя о сути операции Маделунга при

варикозном расширении вен ответил, что операция заключается в чрескожном прошивании

варикозных вен кетгутом. Прав ли он?

Правильное решение. Студент не прав. Операция Маделунга заключается в широком доступе к большой подкожной вене на всем протяжении участка подлежащего удалению, тщательному выделению и перевязке всех боковых ветвей, перевязке большой подкожной вены и удалению

участка вены с варикозными узлами.

Ситуационная клиническая задача. При травматическом повреждении конечности и тяжелом состоянии мальчику, 9 лет выполняется ампутация голени быстрым способом. Кожу с подкожной клетчаткой оттягивают кверху и циркулярно пересекают. Мышцы голени пересекают по высоте оттянутой кожи. Производят опил большеберцовой кости, на этом же уровне пересекают малоберцовую кость. Раздельно обрабатывают и перевязывают сосуды и нервы. Мышцы и фасцию сшивают кетгутом. На кожу накладывают редкие швы шелком. Вводят резиновые дренажи. Найдите в действиях хирурга ошибку. В чем заключаются особенности производства а ампутаций у детей?

Правильное решение. При производстве ампутаций у детей малоберцовая кость пересекается на 3 - 5 см короче большеберцовой, в виду того, что ее рост происходит интенсивнее. При

пересечении костей голени на одном уровне возможна перфорация мягких тканей растущей малоберцовой костью.

Ситуационная клиническая задача. Как называется ампутация, в случае если она проводится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения?

Правильное решение. Первичная.

Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра. Наблюдается паралич четырёхглавой и портняжной мышц, невозможно разгибание голени, исчез коленный рефлекс, нарушилась чувствительность по передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Какой нерв травмирован?

Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения бедренного нерва.

Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения двигательной функции мышц голени. Какой нерв травмирован? Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения седалищного нерва.

Ситуационная клиническая задача. Больной не может наступать на пятку, передвигается шаркающей походкой, сильно выбрасывая стопу больной ноги вверх и вперед. Снижается чувствительность голени и внутренней поверхности стопы, непосредственно сама стопа повисает с поворотом внутрь. Зачастую болезнь появляется, как осложнение после инфекции, но чаще всего последствие травмы. Какой нерв поражен?

Правильное решение. Малоберцовый.

Ситуационная клиническая задача. Больной после перелома большой бедренной кости не может ходить на носках, согнуть стопу, согнуть пальцы, повернуть стопу внутрь. Нарушена чувствительность задней поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев.

Характерны изменения в походке. Больной, не имея возможности наступать на носки, передвигается на пятках. Отсутствует ахиллов рефлекс. Какой нерв поврежден?

Правильное решение. Большеберцовый.

Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнаружи. Какой нерв поражен?{\ Правильное решение. Седалищный.

Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнутри. Какой нерв поражен? Правильное решение. Бедренный.

РУКА

Вопрос: Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю артротомию. После операции нарушилась функция отведения конечности. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции?

Решение: При задней артротомии был ранен подмышечный нерв. Артротомию плечевого сустава необходимо проводить спереди. Линия разреза начинается от клювовидного отростка лопатки и идет вниз по переднему краю дельтовидной мышцы.

Вопрос: В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач не поставил в известность хирурга о поступившем больном и ограничился обезболиванием. На следующий день хирург осмотрел больного и провел вправление вывиха, однако функция конечности осталось нарушенной. Какие анатомические образования могли быть повреждены при вывихе в плечевом суставе? В чем ошибка дежурного врача, принимавшего больного?

Решение: Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлением вывиха может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку плеча, проходя в четырехстороннем отверстии. Возможны повреждения других сосудисто- нервных образований подмышечной области, а также сдавление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящей в межбугорковой борозде.

Вопрос: Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхней трети плеча.

Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден? Тактика хирурга.

Решение: Поврежден локтевой нерв. Нужно наложить эпиневральные швы на поврежденный нерв или направить больного в ближайший центр микрохирургии для наложения периневральных

микрошвов на нервные пучки.

Вопрос: В травматологическое отделение поступил больной с ранением в области латеральной поверхности нижней трети левого плеча. В области раны сильное кровотечение. Кисть на поврежденной конечности свисает. О повреждении, каких сосудисто-нервных образований можно предполагать? Тактика хирурга.

Решение: Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в канале ло нерва на плече. Тактика хирурга будет заключаться в остановке кровотечения и наложении эпиневральных швов на лучевой нерв.

Вопрос: Наложение жгута на среднюю треть плеча для остановки кровотечения или длительное опирание средней трети плеча на операционный стол во время наркоза при положении пациента на спине приводит иногда к парезу кисти. Какой нерв в этих случаях ущемляется?

Решение: Лучевой нерв.

Вопрос: Наложение жгута на среднюю треть плеча для остановки кровотечения иногда к

парезу кисти в результате придавления радиального нерва к кости в виду их близкого

взаиморасположения. Где необходимо накладывать жгут? Решение: Проксимальнее середины плеча.

Вопрос: К хирургу обратился больной с жалобами на затруднение разгибания пальцев кисти в области сросшегося перелома верхней трети плеча. Какие причины могли привести к появлению указанной симптоматики, если в течение 1,5 месяцев после наложения гипсовой повязки таких

жалоб не было?

Решение: Формирование костной мозоли в месте перелома, по всей видимости, привело к сдавлению лучевого нерва, что и послужило причиной указанной симптоматики. При отсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение (невролиз).

Вопрос: У больного с сухожильным панарицием I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения?

Решение: При гнойном воспалении I пальца кисти (сухожильный панариций) возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова - Парона). Необходимо сделать разрез длиной 8 - 10 см на передне-боковой поверхности лучевой стороны предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны в обязательном порядке создают контрапертуру.

Вопрос: На ладонной поверхности в области гипотенора, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Повязкой и в ране кровотечение остановить не удается. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего нужно думать? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

Решение: Ранена поверхностная артериальная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией. Необходимо перевязать локтевую артерию выше лучезапястного сустава и наложить тугую повязку на область чуть ниже лучезапястного сустава для пережатия ветви из лучевой

артерии.

Вопрос: На ладонной поверхности, ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

Решение: При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, образованная основным стволом локтевой артерии. Этот сосуд следует перевязать в первую очередь. Возможно, возникнет необходимость в перевязке поверхностной ветви лучевой артерии в области лучезапястного

сустава сразу над тенором.

Вопрос: У больного перелом костей предплечья в нижней трети. Какой нерв может быть поврежден при переломе костей предплечья в этом месте или же вовлечен в сформировавшуюся костную мозоль при сращении отломков костей?

Решение: При одновременном переломе двух костей предплечья возможны повреждения

локтевого и лучевого нервов.

Вопрос: У больного глубокая рана в области средины ладони. Кровотечения большого не было.

На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки локализовано только в области раны. Чем можно объяснить сильные боли? В каком слое локализуется инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека на тыльной стороне ладони?

Решение: Инфильтрат вероятнее всего располагается в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного фасциального футляра. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает

нервные окончания.

Вопрос: У больного диагностирован панариций I пальца. Воспалительный процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как

называется этот симптом?

Решение: У больного развилась U - образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V

пальцев не ограничиваются пределами пальцев и переходят на ладонную поверхность кисти,

достаточно близко располагаясь друг от друга.

Вопрос: При обследовании больного с панарицием V пальца хирург обнаружил резкий отек тканей всего пальца, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Активные движения пальцем практически отсутствуют. При пассивном разгибании больной отмечает резкую болезненность. Какие анатомические структуры вовлекаются в гнойный процесс при сухожильном панариции V пальца? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Решение: У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться