1 Семестр Обучающие тесты: Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела

головы

Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса отмечается расстройство вкуса в задней трети языка, потеря чувствительности в верхней половине глотки, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

Назовите причину появления этих симптомов. Дайте анатомо-функциональное объяснение

каждого из этих симптомов.

Правильное решение. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода IX, X, XI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении языкоглоточного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (X пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении блуждающего нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино- ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XI пары черепных нервов.

Ситуационная клиническая задача. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен хирургический доступ? С какими анатомическими структурами должен встретиться хирург?

Правильное решение. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей лицевого нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта.

Ситуационная клиническая задача. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус. Какие анатомические особенности строения вен лица способствуют распространению инфекции?

Правильное решение. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в

них клапанов.

Ситуационная клиническая задача. У больного гнойный паротит. Какими разрезами можно вскрыть гнойный паротит? Какой разрез предпочтителен в косметическом плане?

Правильное решение. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке учитывать ход ветвей лицевого нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов возможно использование радиальных разрезов по ходу ветвей лицевого нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю

восходящей ветви нижней челюсти.

Ситуационная клиническая задача. Во время вскрытия лобной пазухи по Риттер-Янсену у мальчика 14 лет хирург через небольшое трепанационное отверстие в лобной пазухе удалил гной и измененную слизистую и зашил наглухо рану мягких тканей. Все ли условия выполнены хирургом для обеспечения выздоровления и предотвращения рецидива?

Правильное решение. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.

Ситуационная клиническая задача. Выполняя операцию вскрытия верхнечелюстной пазухи

по Колдуэлл-Люку, хирург через отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, удалил из полости гной и измененную слизистую оболочку. Слизистая оболочка преддверия рта ушита кетгутом. Какая ошибка допущена хирургом? Что нужно сделать для ее исправления?

Правильное решение. Верхнечелюстная пазуха сообщается с нижним носовым ходом. После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с

нижним носовым ходом.

Ситуационная клиническая задача. При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области.

Правильное решение. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхне-задний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым "слабым местом" является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела окологлоточного

пространства.

Ситуационная клиническая задача. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление таких симптомов? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов?

Правильное решение. Скорее всего поражен лицевой нерв и его верхние ветви (височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной мышцы, расширение глазной щели - при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки - при параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью

нижней челюсти.

Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения?

Правильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к

повреждению лицевого нерва в его костном канале.

Ситуационная клиническая задача. В стоматологии при выполнении инфраорбитальной анестезии анестетик вводится в подглазничный канал через подглазничное отверстие. Возникло осложнение – диплопия. Что произошло? Почему возникло осложнение?

Правильное решение. Произошло проникновение анестетика в глазницу и блокирование мышц

глазного яблока.

Ситуационная клиническая задача. Каким нервом обеспечивается чувствительная иннервация

на лице?

Правильное решение. N. trigeminus - V пара.

Ситуационная клиническая задача. Ветви какого нерва проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства необходимо обезболивать при проводниковой анестезии?

Правильное решение. N. trigeminus - V пара.

Ситуационная клиническая задача. Вывих челюсти сопровождается смещением головки височно-нижнечелюстного сустава по сравнению с ее нормальным расположением. Данный недуг задействует только нижнюю челюсть, так как ее верхняя часть всегда неподвижна и никогда не меняет свое положение. В каком направлении может смещаться головка нижней челюсти? Правильное решение. Вперед или назад.

Ситуационная клиническая задача. После автомобильной травмы лицевой части головы пострадавшего привезли в травмпункт и хирург при осмотре выявил болезненность движения нижней челюсти и кровоподтеки из ушных раковин. Какой предварительный диагноз может быть

поставлен?

Правильное решение. Задний вывих височно-нижнечелюстного сустава с разрушением стенки

наружного слухового прохода.

Ситуационная клиническая задача. При переднем одностороннем вывихе височно- нижнечелюстного сустава (смещение сустава только на одной из сторон) происходит смещение подбородка. В какую сторону он смещается?

Правильное решение. В здоровую сторону.

Ситуационная клиническая задача. Как можно охарактеризовать привычный вывих нижней

челюсти?

Правильное решение. Вывих височно-нижнечелюстного сустава неоднократно повторяющийся.

Ситуационная клиническая задача. Кровотечение обычно сопровождает закрытые переломы средней трети лица. Иногда, при диффузном повреждении основания мозга, источником кровотечения являются разрывы в системе сонных артерий или венозных синусов ТМО. Диффуз- ное кровотечение обычно сопровождает переломы верхней челюсти по Ле Фор. В подавляющем большинстве случаев кровотечение прекращается спонтанно. В редких случаях для его остановки требуется проводить специальные мероприятия. О каком кровотечении необходимо думать в первую очередь?

Правильное решение. Из носа и носоглотки. Оно может быть в большинстве случаев легко остановлено проведением переднезадней тампонады носа, если источник кровотечения находится

в носу или носоглотке.

Ситуационная клиническая задача. Жировые ткани в щеках названы комками (комочками) Биша по имени французского анатома, впервые описавшего их характеристики и свойства. В организме они выполняют две основные функции: облегчают младенцам процесс сосания (поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки), и обеспечивают плавное скольжение