6 курс / Госпитальная педиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Педиатрии 2025-2026 кафедра детских болезней №1 (зав. каф. Дудникова Э. В

При раздельном пребывании для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским; в одной палате помещают детей одного и того же возраста (допускается разница до 3 сут). С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливают стол для медицинской сестры. Два стула и шкаф для хранения суточного запаса автоклавированного белья.

Каждый медицинский пост должен иметь разгрузочную палату для детей, матери которых задерживаются после выписки основного контингента новорождённых и родильниц.

Послеродовое физиологическое отделение:

Совместное пребывание матери и ребёнка.

Совместное пребывание родильницы и новорождённого в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается заболеваемость внутрибольничной инфекцией и интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребёнка осуществляется материнскими штаммами.

Койки послеродового физиологического отделения следует по возможности располагать в палатах совместного пребывания матери и ребёнка. Возможна организация таких палат в обсервационном отделении. Противопоказания к совместному пребыванию определяются в каждом конкретном случае врачами акушером-гинекологом и неонатологом. Для совместного пребывания матери и ребёнка предназначаются одноили двухместные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим отделения соответствует режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием. При совместном пребывании матери и ребёнка по желанию родильницы допускается использование для новорождённых подгузников промышленного производства.

Вне зависимости от условий пребывания новорождённого (совместно или раздельно с матерью)

следует избегать использования в рационе новорождённых иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

Комната для сбора, пастеризации и хранения грудного молока.

В послеродовых физиологических отделениях выделяют помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока. Перед каждым кормлением медсестра раздаёт матерям стерильную посуду и собирает её со сцеженным после кормления молоком.

Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит. Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30-50 мл для индивидуального использования, закрывают и пастеризуют на водяной бане (не более 5-7 мин от закипания воды),

уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках. Пастеризованное молоко,

молочные смеси и питьевые растворы используют для новорождённых только по назначению врача при наличии показаний. Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для кормления детей или хранят в холодильнике не более 12 ч. Вода и растворы для питья должны быть в стерильной индивидуальной разовой расфасовке.

Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Докармливание или допаивание при показаниях осуществляется из индивидуального разового сосуда или ложки.

Скрининг новорождённых.

Весьма важным элементом работы отделения новорождённых является проведение тотального скрининга. С 01.01.2023 в Российской Федерации проводится расширенный неонатальный скрининг -

обследование на 36 наследственных заболеваний: фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз,

адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию, спинальную мышечную атрофию (СМА),

первичные иммунодефициты (ПИД) и группу наследственных болезней обмена веществ.

Вакцинация против гепатита В.

В рамках Национального календаря профилактических прививок профилактика гепатита В новорождённым проводится путём трёхкратной прививки в первые 12 ч после рождения ребёнка, в 1

мес и в 6 мес. Детям, родившимся у матерей-носительниц вируса гепатита В или заболевшим вирусным гепатитом В в III триместре беременности, вакцинацию проводят по следующей схеме: в первые 12 ч

после рождения, в 1 мес, 2 мес и 12 мес. Одновременно с первой прививкой ребёнку рекомендуется ввести иммуноглобулин человека против гепатита В. Новорождённым и детям младшего возраста вакцину вводят только внутримышечно в переднебоковую область бедра. Не рекомендуется вводить вакцину внутримышечно в ягодичную область, а также подкожно или внутрикожно, так как это может привести к низкому иммунному ответу. При заболеваниях свёртывающей системы крови вакцина может быть введена подкожно. Вакцина против гепатита В представляет собой рекомбинантную суспензию для внутримышечного введения. Доза для новорождённых составляет 0,5 мл (10 мкг). Вакцинация против гепатита В проводится всем здоровым новорождённым обученной медицинской сестрой с письменного информированного согласия родителей.

Вакцинация против туберкулёза Вакцинацию проводят на 4-7-й день жизни здоровым доношенным новорождённым.

Специфическую профилактику туберкулёза можно проводить только зарегистрированными в РФ

препаратами — вакциной туберкулезной сухой для внутрикожного введения (БЦЖ) и вакциной туберкулезной сухой для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М).

Прививку БЦЖ проводит специально обученная медицинская сестра. Перед вакцинацией необходимо информировать родителей ребёнка об иммунизации и местной реакции на прививку - и

получить информированное согласие в письменной форме. Согласие родителей на вакцинацию заносится в историю развития новорождённого. Проведение вакцинации в родильном доме допускается в детской палате в присутствии врача после осмотра им ребёнка. Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.

Вроддоме прививают недоношенных новорождённых с массой тела 2000 г и более (при условии восстановления первоначальной массы тела) за день до выписки домой.

Вдень вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребёнку не проводят.

На сегодняшний день чётко разработаны противопоказания к применению вакцины БЦЖ,

соблюдение которых позволяет избегать постпрививочных реакций.

В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний вакцинация новорождённых против туберкулёза может проводиться с 3-х суток жизни, выписка возможна через час после вакцинации (при отсутствии постпрививочной реакции).

При неосложнённом течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорождённого, а также при положительной динамике прибавки массы тела мать с ребёнком могут быть выписаны домой на 4-6-е сутки после родов. Для выписки детей в роддоме должны быть две выписные комнаты (отдельно для физиологического и обсервационного отделения). После выписки родильниц и новорождённых в освобождённой палате проводится заключительная дезинфекция с обязательной камерной обработкой постельных принадлежностей.

Предупреждение гнойно-септических заболеваний новорожденных в родильном доме.

Мероприятия при выявлении единичных и групповых заболеваний в детском отделении:

Инфекции, связанные с медицинской помощью (ИСМП), называют также нозокомиальными (от греч. nosokomeo - ухаживать за больным, и лат. nosocomi-um - больница), или внутрибольничными инфекциями. Это инфекции, которые возникают у пациента, находящегося в стационаре более 72 ч, в

процессе ухода в больнице или другом учреждении здравоохранения и не присутствовавшие даже в инкубационном периоде на момент поступления. Также они включают в себя инфекции, приобретенные в медицинском учреждении и проявившиеся после выписки, а также профессиональные инфекции среди медицинских работников в учреждении.

Однако критерий «через 72 ч после поступления в больницу» разработан для педиатрических и взрослых пациентов и его трудно применить в неонатологии, т. к. инфекционные процессы,

появляющиеся в первую неделю внеутробной жизни, а иногда и позже (например, хламидийная), могут быть следствием антенатального или перинатального инфицирования, четкой их верификации сразу после рождения не существует.

Гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных составляют 10,7% всех ИСМП,

зарегистрированных в РФ в 2018 г. (2012 г. - 18,6%). Количество ГСИ среди новорожденных снизилось,

по сравнению с 2008 г., в 1,6 раза (в 2018 г. зарегистрировано 2884 случая ГСИ новорожденных, в 2008

г. - 4696). Вместе с тем в нозологической структуре заболеваемости новорожденных возрастает значимость генерализованных форм ГСИ (сепсис, остеомиелит и бактериальный менингит), на долю которых в 2018 г. пришлось 9,1% против 3% в 2008 г., при этом летальность от генерализованных форм ГСИ новорожденных остается стабильной (Государственный доклад «О состоянии санитарно-

эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году», 2019).

Заболеваемость ГСИ новорожденных в Санкт-Петербурге в 20022018 годах колебалась от 3 до 9 на

1000 родившихся живыми.

Кгрупповым заболеваниям (вспышкам) внутрибольничной инфекции (ВБИ) новорожденных

иродильниц относятся 5 случаев и более, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода (максимально 7 дней), связанных между собой одним источником инфекции и общими факторами передачи.

Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденных в родильном доме:

Основной принцип — профилактика, которая начинается еще до родов и продолжается на всех этапах пребывания ребенка в медучреждении. Все мероприятия можно разделить на организационные и противоэпидемические.

I.Организационные мероприятия

1.Правильная организация работы родильного дома:

oЦикличное заполнение палат: Последовательное заполнение палат, чтобы между выпиской одной женщины и поступлением следующей была проведена полная дезинфекция.

Часть 2: Мероприятия при выявлении единичных и групповых заболеваний в детском отделении Сценарий А: Выявлен единичный случай гнойно-септического заболевания (ГСЗ)

1.Изоляция: Немедленная изоляция больного ребенка в бокс (или изолятор) детского отделения.

В идеале — перевод в специализированный инфекционный стационар.

2.Этиологическая диагностика: Взятие материала для бактериологического исследования (кровь на гемокультуру, отделяемое из очага инфекции, мазки из зева, носа, кал) для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

3.Лечение: Назначение адекватной эмпирической, а затем этиотропной антибактериальной терапии.

4.Наблюдение за контактными:

o Установление круга контактных детей и персонала.

o Их ежедневный тщательный осмотр с термометрией не менее 2 раз в день.

oВзятие бактериологических проб у контактных детей и персонала (мазки из зева, носа)

для выявления возможного носительства.

5.Заключительная дезинфекция: Проводится в боксе/палате, где находился больной ребенок,

после его изоляции.

6.Запрет на переводы: Запрещается перевод детей из пораженного отделения в другие отделения до окончания карантина.

Сценарий Б: Выявлены групповые случаи ГСЗ (вспышка)

При выявлении двух и более случаев, связанных общим возбудителем и временем,

объявляется карантин, и проводятся все мероприятия, как при единичном случае, но в более строгом и

расширенном формате.

1.Экстренное извещение: Информирование главного врача и органов Роспотребнадзора.

2.Полное закрытие отделения на карантин:

oПрекращается: прием новых рожениц, переводы детей и персонала в другие отделения,

посещения родственниками.

3.Изоляция и группировка:

oБольные дети изолируются в отдельные боксы/палаты.

o Контактные, но здоровые дети, группируются вместе ("контактная группа") и находятся

под строгим наблюдением.

o Здоровые дети из неконтактных палат также наблюдаются отдельно.

4. Усиление эпидемиологического расследования:

o Выявление источника инфекции (больной ребенок, носитель среди персонала или матерей, контаминированный объект внешней среды).

oПроводится массовый забор материала для бакпосева у всех детей, персонала и матерей отделения, а также смывов с объектов внешней среды (пеленальные столики, весы, ручки кранов, поверхности кювезов и т.д.).

5.Проведение экстренной профилактики:

oКонтактным детям может быть назначена профилактическая антибиотикотерапия или иммунокоррекция (например, свежезамороженная плазма, иммуноглобулины) по решению врачебной комиссии.

oСанация выявленных носителей среди персонала.

6.Максимальное усиление режима дезинфекции:

oПроводится неоднократная заключительная дезинфекция всего отделения.

o Дезинфекция проводится по типу очаговой (как при внутрибольничной инфекции) с

использованием наиболее эффективных дезсредств.

o Обрабатываются все поверхности, включая стены, потолки, оборудование.

oБелье подвергается автоклавированию.

7.Карантин снимается после выписки последнего больного, проведения полного комплекса заключительной дезинфекции и получения отрицательных результатов контрольных смывов с объектов внешней среды. Обычно срок карантина — 7-14 дней с момента изоляции последнего больного.

1. Организация обслуживания и оборудование палат

Современная организация основана на системе совместного пребывания матери и ребенка.

•Тип палат: Палаты «мать-дитя» (физиологические и обсервационные).

•Оборудование палаты:

o Для матери: Функциональная кровать, прикроватная тумбочка.

oДля новорожденного:

▪Индивидуальная детская кроватка с жестким матрасом и регулируемым изголовьем. Кроватка устанавливается рядом с кроватью матери.

▪Пеленальный столик/станция для гигиенического ухода за ребенком.

▪Лампы лучистого тепла (для проведения мероприятий, требующих раскрытия ребенка).

▪Весы для контроля массы тела.

▪Шкаф или отдельная полка для хранения предметов ухода (стерильная вата,

памперсы, средства гигиены).

oСанитарный узел: Умывальник с локтевым или бесконтактным включением, диспенсер с кожным антисептиком, одноразовыми полотенцами.

2.Санитарный режим и обработка белья

Цель – максимально снизить риск внутрибольничной инфекции.

•Санитарный режим:

oВлажная уборка палат проводится не менее 2-3 раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств.

o Кварцевание/обеззараживание воздуха с помощью бактерицидных рециркуляторов по

утвержденному графику.

o Строгое соблюдение правил мытья и антисептики рук персоналом (по правилам ВОЗ)

и матерями (перед каждым контактом с ребенком).

o Индивидуальный уход: У каждого ребенка свой термометр, предметы гигиены,

стерильное белье.

oМасочный режим: Персонал и посетители (при наличии) обязаны использовать маски при контакте с новорожденными.

oЦикличное заполнение палат с проведением полной заключительной дезинфекции после выписки.

•Обработка белья:

oИспользуется только стерильное пеленательное белье (пеленки, распашонки, одеяла).

o Загрязненное белье собирается в непромокаемые мешки с маркировкой «грязное белье» и передается в прачечную.

oСтирка осуществляется в специальных прачечных РО в строгом соответствии с СанПиН

(стирка, дезинфекция, автоклавирование).

oЧистое белье хранится в отдельных шкафах в специальных помещениях.

3.Организация кормления детей

•Приоритет – исключительно грудное вскармливание.

•Раннее прикладывание к груди (в первые 30-60 минут после рождения) при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.

•Режим кормления «по требованию»: Ребенок прикладывается к груди так часто, как он этого хочет, что способствует установлению лактации и тесного контакта с матерью.

•Контроль кормления: Медицинская сестра и врач-неонатолог обучают мать правильной технике прикладывания к груди, контролируют процесс кормления, активность сосания,

срыгивания.

•Докорм/искусственное вскармливание назначается только по строгим медицинским показаниям (например, глубокная недоношенность, тяжелое состояние ребенка, галактоземия).

Проводится из стерильных бутылочек с адаптированной смесью.

4.Первичный туалет новорожденного

Проводится на стерильном, обогреваемом пеленальном столе в родильном зале. Последовательность:

1.Отсос содержимого из ротовой полости и носовых ходов (при прорезывании головки) для профилактики аспирации.

2.Обработка и пересечение пуповины:

o Пуповину обрабатывают спиртом.

o На расстоянии 2-3 см от пупочного кольца накладывают два стерильных зажима Кохера.

o Пуповину между зажимами пересекают стерильными ножницами.

oПупочную ранку на остатке пуповины обрабатывают раствором антисептика (0,5% р-р

хлоргексидина, 3% р-р перекиси водорода).

3.Профилактика гонобленореи (см. ниже).

4.Обработка кожи: Стерильной марлевой салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым маслом, осторожно удаляют первородную смазку (vernix caseosa) и кровь.

5.Антропометрия: Измерение массы тела, длины тела, окружности головы и груди.

После этого ребенка прикладывают к груди матери и переводят в палату совместного пребывания.

5. Уход за остатком пупочного канатика и пупочной ранкой

Современная тактика – «сухой» метод.

•Остаток пуповины обрабатывается 1 раз в сутки и по мере загрязнения.

•Техника обработки:

1.Медицинская сестра обрабатывает руки антисептиком.

2.Осматривает остаток пуповины и кожу вокруг на предмет воспаления.

3.С помощью стерильного ватного шарика или палочки обрабатывает весь остаток пуповины и пупочную ранку у его основания раствором антисептика (чаще всего 70%

этиловый спирт или 0,5% р-р хлоргексидина).

4.Обрабатывает кожу вокруг пупочного кольца тем же раствором.

5.Оставляет остаток пуповины открытым (не накрывая подгузником или пеленкой) для

подсыхания.

• Отпадение остатка пуповины происходит на 3-5 сутки жизни. После этого пупочную ранку продолжают обрабатывать 1-2 раза в день тем же способом до ее полного заживления (обычно к 10-14 дню жизни).

6. Профилактика гонобленореи

Гонобленорея – это гнойное воспаление конъюнктивы глаз, вызванное гонококком Нейссера, которое может привести к слепоте. Профилактика проводится всем новорожденным в первые минуты жизни (приказ МЗ РФ № 572н).

•Препараты выбора: Раствор антисептика (в настоящее время преимущественно используется Пилоксидин 1% (Витабакт) или Нитрат серебра 1%).

•Техника проведения:

1.Обработать руки, надеть стерильные перчатки.

2.Аккуратно оттянуть нижнее веко и закапать 1 каплю препарата на конъюнктиву нижнего века каждого глаза.

3.Повторить процедуру для второго глаза (использовать отдельный стерильный ватный тампон для каждого глаза, если используется тампон).

•Важно: Профилактика проводится однократно, препарат не следует вымывать. Использование ранее применявшегося раствора сульфацила натрия (Альбуцида) сейчас не рекомендуется из-за высокого риска химического конъюнктивита.

11.Организация кормления детей в родильном доме. Первое прикладывание к груди.

Противопоказания и затруднения при естественном вскармливании со стороны матери и ребенка. Расчет питания новорожденного. Молозиво, переходное и зрелое молоко.

Первое прикладывание к груди здоровых доношенных новорожденных должно осуществляться в первые полчаса после рождения.

Раннее прикладывание к груди является стимулом для более быстрого становления лактации у матери, способствует лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности, более раннему заселению кишечника и кожи бифидофлорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника. В XXI в. установлено, что в грудном молоке содержится несколько десятков видов бактерий.

Считается также, что ранний контакт ребенка с матерью («кожа к коже» в течение 30-60 мин после рождения) усиливает чувство материнства, стимулирует развитие психики ребенка и установление психического контакта с матерью, увеличивает число детей, вскармливаемых грудью до

4 мес. Если позволяет состояние матери и ребенка, то оптимально положить полностью раздетого ребенка на живот обнаженной матери, и через некоторое время новорожденный сам достигнет

(приползет) груди и соска матери, «присосется» к соску. Есть горячие сторонники присутствия в это время и отца ребенка. Следует отметить, что такое раннее прикладывание к груди способствует и более быстрому успокоению матери, исчезновению у нее стрессорного гормонального фона (роды -

сильнейший физиологический стресс!), лучшей послеродовой инволюции матки, уменьшению вероятности гнойно-септических заболеваний как у матери, так и у ребенка, более длительному сохранению лактации у матери. Длительность первого кормления должна быть около 20 мин: молока в это время либо нет, либо очень мало, но крайне ценны и капли молозива.

Более подробно: методичка кафедры ПДБ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОРМЛЕНИЮ РЕБЕНКА ГРУДЬЮ Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются:

•Острые психические расстройства у женщин.

•Открытая форма туберкулеза с бацилловыделением.

•Сифилис – при заражении после 6-7 месяца беременности.

•Особо опасные инфекции (тиф, холера, сибирская язва, столбняк).

•ВИЧ-инфицирование. В соответствии с рекомендациями ВОЗ женщины с ВИЧ могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную терапию. В Российской Федерации ВИЧ инфицирование матери является абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей

3-х кратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме.

• Носительство Т-лимфотропного вируса, поскольку один из основных путей его передачи - через грудное молоко.