6 курс / Госпитальная педиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Педиатрии 2025-2026 кафедра детских болезней №1 (зав. каф. Дудникова Э. В

• Ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении — ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Таким образом, критерии, принимающие во внимание при оценке «доношенности» ребенка лишь массу тела, – неточные, ибо установлено, что среди детей, имеющих массу тела при рождении менее 2500 г, примерно 1/3 доношенные, а средняя масса тела ребенка на 37-й неделе беременности при хорошем питании женщины – около 3000 г.

Зрелость новорожденного – морфологическое и функциональное состояние органов и систем,

прежде всего ЦНС, соответствующие гестационному возрасту ребенка и обеспечивающие его внешнее существование. Определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров по отношению к его гестационному возрасту. Последний исчисляется с первого дня последней менструации.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного ребенка проводится по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, а если проводились реанимационные мероприятия – то и на 10-ой минуте, чтобы оценить динамику улучшения состояния.

Здоровые новорожденные дети имеют оценку по шкале Апгар 8-1 0 баллов, оценка от 6 до 7 баллов свидетельствует о негрубых нарушениях адаптации

(или о перенесенной умеренной гипоксии), 6 баллов и ниже — показатель серьезного нарушения адаптации (тяжелой гипоксии).

Ранняя адаптация новорожденного:

Адаптация в период новорождённости — совокупность реакций организмов матери и ребёнка,

направленных на поддержание физиологических констант. Этот процесс подчинён гомеостатическим закономерностям и создаёт предпосылки для дальнейшего развития организма ребёнка. Важно разделить следующие виды адаптации:

•адаптация как вид нормального функционирования органов;

•адаптация, достигнутая в результате чрезвычайного напряжения организма («гиперадаптация»);

•адаптация, вызванная патологией (отклонение от нормы).

Акт родов — самое яркое проявление адаптационного синдрома. Переход к постнатальной жизни сопровождает множество изменений физиологических, биохимических, иммунологических и гормональных функций. Состояния, отражающие процесс адаптации к новым условиям жизни,

называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими). Пограничными эти состояния называют потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного) и при определённых условиях могут приобретать патологические черты, приводя к заболеванию. Переход из одного состояния в другое достаточно сложен. Пограничные состояния развиваются не у каждого ребёнка, но знание их клинических и параклинических проявлений,

лабораторных эквивалентов чрезвычайно важно для врача.

Наиболее изученные переходные состояния новорождённых (более подробно о них в вопросе №7):

•Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде;

•Транзиторное кровообращение;

•Транзиторная гиперфункция желёз внутренней секреции;

•Половой криз;

•Транзиторная потеря первоначальной массы тела;

•Транзиторное нарушение теплового баланса;

•Транзиторные изменения кожных покровов;

•Транзиторная гипербилирубинемия;

•Транзиторный катар кишечника и дисбактериоз;

•Транзиторные особенности метаболизма;

•Транзиторные особенности раннего неонатального гемостаза и гемопоэза;

•Пограничные состояния новорождённых, связанные с функцией почек.

2.Глубоко недоношенные дети: понятия детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, понятие постконцептуального возраста.

Нецелесообразно использовать в настоящее время термин «глубоко недоношенные дети» ввиду его неопределенности.

Согласно приказу Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. рекомендована следующая терминология:

•2500-1500 г – дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);

•1500-1000 г – дети с очень низкой массой тела (ОНМТ);

•менее 1000 г – дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Понятие постконцептуального возраста (Шабалов, 2020):

При определении возраста или сравнении исходов плодов и новорожденных (особенно это важно для недоношенных детей) следует использовать стандартизированную терминологию. Рекомендуемые в настоящее время термины приведены на представленной ниже схеме 8.1.

• Гестационный возраст (полных недель и дней): время, длящееся между первым днём последнего менструального периода и днём родов. Если беременность развилась после использования репродуктивных технологий, то к длительности беременности после зачатия (известная дата)

добавляется 2 недели.

•Хронологический возраст (дни, недели, месяцы и годы) = постнатальный возраст: время,

исчисляемое с рождения ребенка.

• Постменструальный возраст (недели): гестационный возраст плюс хронологический возраст. Пример: ребенку, родившемуся на 26-й неделе беременности (гестации), в настоящее время 10

недель (хронологический возраст), т. е. сейчас ему 36 недель постменструального возраста.

•Откорректированный возраст (недели или месяцы): хронологический возраст,

уменьшенный на то количество недель, которые составили период со дня рождения ребенка до 40-й

недели гестации (до срока планируемых родов); данный термин используется только для детей до трех лет, рожденных недоношенными. Пример: ребенку, родившемуся на 28-й неделе, сейчас 1 год. Его откорректированный возраст - 9 месяцев [40 недель - 28 недель = 12 недель, т. е. 3 месяца. 12 месяцев

(1 год) - 3 месяца = 9 месяцев].

В течение перинатального периода для описания возраста недоношенных детей предпочтительно использовать термин «постменструальный возраст». После перинатального периода использование термина «откорректированный возраст» более целесообразно.

«Постконцептуальный возраст», «концептуальный возраст» не следует использовать в клинической практике неонатологов и педиатров.

3.Глубоко недоношенные дети: причины недонашивания, факторы риска, стандарты выхаживания.

Вакушерстве и гинекологии выделяют несколько факторов, которые повышают вероятность преждевременных родов. Большую значимость имеют социально-экономические причины: профессиональные вредности, проживание в экологически неблагоприятных условиях,

неполноценное питание будущей матери. Медико-биологические факторы риска недоношенности подразделяются на следующие категории:

•Социально-биологические факторы. К этой группе относят возраст родителей (до 18 или старше 40 лет), наличие вредных привычек. Глубоко недоношенные дети чаще рождаются у матерей, в анамнезе у которых были спонтанные аборты, привычное невынашивание,

мертворождение.

Стандарты выхаживания гестационно незрелых детей:

Создание адекватных условий с учетом физических констант окружающей среды является одним из мощных резервов профилактики патологии недоношенных детей.

Температурный режим, оптимальный уровень влажности, ограничение повреждающих звуковых, световых воздействий, избыточных манипуляций, тактильных стимуляций, оберегающие специальные укладки, обезболивание при манипуляциях – это также чрезвычайно необходимые слагаемые «стандартов выхаживания» незрелого ребенка.

В отделении интенсивной терапии стандарты выхаживания и лечения неразрывно связаны,

обязательное выполнение одних делает возможным осуществление других, и нет среди них второстепенных граней.

Таблица 8.5. Неразрывные составляющие стандартов выхаживания детей с экстремально низкой массой тела:

Примечание: CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях (от англ. continuous positive airway pressure).

Установлено, что условия выхаживания влияют на выживаемость недоношенных детей, но еще более значимы они для качества жизни выживших детей.

Изменения в окружающей новорожденного среде, кажущиеся минимальными, могут привести к глубоким временным или постоянно развивающимся повреждениям недоношенного с ЭНМТ или ОНМТ. Это дало основание говорить о необходимости тщательного наблюдения и контроля интенсивности физических факторов, которые воздействуют на незрелого ребенка.

Особенно зависит от воздействия внешних факторов группа детей гестационного возраста менее

30 нед. и массой тела ниже 1500 г. Они требуют идеальных условий, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития. Повреждающее действие интенсивного освещения и звука на процессы адаптации незрелой ЦНС, на органы зрения и слуха неоднократно доказано в убедительных многочисленных исследованиях. В отделениях выхаживания и интенсивной

терапии недоношенных детей повсеместно принято защищать от интенсивных световых и звуковых раздражителей (чехлы, накидки на инкубаторы и кроватки). Также имеются научные данные о необходимости ограничения количества манипуляций. Их повреждающее действие особенно выражено в первые 2 нед жизни.

Влияние сенсорных раздражителей на недоношенного новорожденного (тактильные раздражители, свет, звук, болевые воздействия)

Мозг и развитие:

1)все сенсорные впечатления оказывают влияние на нейрональную активность и регулируют развивающиеся структуры мозга;

2)в ускоренно развивающихся системах последствия максимальны при сильных и непредсказуемых воздействиях.

Исходя из вышесказанного совершенно очевидно, что при выхаживании недоношенных детей требуется особый контроль сенсорных влияний и осторожность в уходе, ибо у них сочетаются эти два положения: мы имеем дело с ускоренно развивающимися структурами мозга.

Тактильные раздражители. Взрыв исследований по ранней стимуляции маловесных детей произошел тогда, когда возникло предположение, что сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом созревании и быть фактором особой значимости в дальнейшем становлении процесса психической деятельности более высокого порядка. Эти работы показали, что если маленького недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстро развиваться функции высшей нервной деятельности, и этот процесс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки из больницы.

Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 мин каждый час в течение 2 нед улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и, возможно, рост ребенка.

Известно исследование, когда одного из идентичных близнецов часто укачивали на руках, а второго – нет. Первый рос быстрее. Однако существуют и другие данные, согласно которым любая манипуляция

(в том числе и простое поглаживание младенца) приводит к кратковременной гипоксии. Это убедительно доказано при использовании неинвазивного чрескожного мониторирования напряжения кислорода в крови. Подобные наблюдения обнаружили, что в контролируемой группе недоношенных

в дальнейшем для недоношенного тяжелобольного ребенка с ЭНМТ адекватным может быть взвешивание один раз в неделю, и особенно это желательно для детей, весящих менее 750 г. Регуляция объема жидкостной нагрузки у них должна опираться на тщательный учет вводимой и выводимой жидкости и лабораторное мониторирование уровня электролитов в сыворотке крови, исследование осадка мочи и гематокрита до тех пор, пока состояние ребенка стабилизируется настолько, что более частое взвешивание не будет сопровождаться стрессом. !Мы все же считаем необходимым взвешивать всех недоношенных ежедневно, возможно в кувезе, конечно, помня о тепловой защите.

Положение ребенка. Недоношенный ребенок лишен физиологической флексии конечностей (как внутриматочно), что характерно для здоровых новорожденных. Позиция флексии важна не только для развития моторики, но и для самоуспокоенности, успокаивающего поведения, которое поддерживает нейропсихическое развитие в течение этого критического периода.

Таким образом, укладки, «позиции» недоношенного ребенка имеют терапевтическую цель, а

оптимальными рекомендациями и преимуществами можно считать:

•для поддержания флексии поместить ребенка в укладку – «гнездышко» с ориентацией по средней линии;

•адаптация позиции флексии наиболее важна для саморегуляции поведения (успокоения) и для оптимальной протекции сна, установления здорового ритма сна;

•для развития саморегуляции флексия должна сопровождаться приведением кистей рук к лицу,

сгибанием стоп (опора);

• для снижения риска синдрома внезапной смерти (СВС) положите ребенка для сна на спину на плотный матрас, без подушки, без мягких игрушек, исключить перегрев во сне.

Один из основных принципов ухода – частая смена положения, чтобы противодействовать застойным явлениям, также применяется у больных недоношенных детей, но когда требуется изменение позиции ребенка, эта манипуляция должна быть скоррелирована с циклом сна и бодрствования, т. е.

вновь мы говорим о необходимости следовать установленному времени манипуляций по плану.

Влияние света. Проведение фототерапии при гипербилирубинемии, а также повышение освещенности во время интенсивного лечения или нахождение недоношенных детей в ярко освещенной палате привлекло внимание исследователей к влиянию света на новорожденных, тем более что свет имеет многоплановые эффекты, включая влияние на биологические ритмы.

Отмечено, что после курса фототерапии у новорожденных снижалась реакция и ориентация на световые и звуковые раздражители в течение многих дней после окончания лечения. Однако не ясно:

этот эффект связан с длительным применением повязки на глаза или с самой фототерапией,

гипербилирубинемией. Кроме того, еще одно отрицательное воздействие яркого освещения отмечают на течение ретинопатии недоношенных. Наиболее ранимыми оказались дети с массой тела до 1000 г.

Выявлены также и поведенческие нарушения в группе детей, находящихся в обстановке яркого освещения. Рекомендована окружающая освещенность в пределах 10-600 люксов.

Как защитить от избыточного света?

•Затемненный инкубатор, накидки, чехлы на кувезы и кроватки.

•Прикрыть пеленкой глаза ребенка на реанимационном столике.

•Заслонить от света глаза ребенка при манипуляциях.

Влияние звука. Повреждающим признан и избыточный уровень шума в отделении интенсивной терапии (табл. 8.10). Кроме того, высокий уровень звуковых раздражителей может потенцировать повреждающий эффект ототокси-ческих препаратов.

Как защитить от избыточного шума?

•Убрать телефоны, радио, магнитофоны.

•Разговаривать тихим голосом.

•Ограничить скрип, стук дверей, передвигаемых стульев (мягкие набивки).

•Сделать беззвучным использование различного инвентаря, тары.

•Тихо закрывать окошки инкубатора.

•Не проводить отчет врачей, медсестер, длительных обсуждений у кувеза, кроватки ребенка, не достигшего 40 нед постконцептуального возраста.

Таблица 8.10. Звуки, шумы. Допустимый уровень шума не более 45 дБ

4. Особенности выхаживания недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой

тела. Прогноз.

Доля недоношенных детей составляет 6-12% от числа всех новорожденных. Из них на долю детей

сочень низкой массой тела приходится 1-1,8%, а детей с крайне низкой массой тела - 0,4-0,5%.

Ксожалению, процент инвалидизации среди новорожденных с ЭНМТ был и остается очень высоким (от 10 до 50% пропорционально убыванию гестационного возраста). Проблема обеспечения качества жизни этих детей привела к формированию подхода «developmental care» - развивающего ухода, который реализуется в отделении интенсивной терапии с первых дней жизни новорожденных и призван улучшить прогноз их неврологического развития.

Этот подход включает в себя создание комфортной среды выхаживания (микроклимат;

правильное положение тела ребенка; защита целостности кожных покровов; оценка уровней света,

шума и их ограничение; правильное обращение с ребенком, щадящая тактильная стимуляция), а также контакт с родителями (участие в уходе, метод «кенгуру» — контакт «кожа к коже»; приоритет вскармливания нативным материнским молоком). Помимо пользы для ребенка, такой контакт

способствует поддержанию здорового психологиче ского климата в семье, испытавшей стресс

рождения глубоко недоношенного ребенка.

Общие принципы ухода. Поддержание адекватной температуры и влажности окружающей

среды. Для детей с ЭНМТ характерны очень тонкий подкожный слой, относительно большая поверхность тела и минимальные энергетические резервы, поэтому обеспечение нейтральной температурной среды является необходимым условием их выживания. Под нейтральной температурой понимают такую, которая позволяет теплообмену новорожденного осуществляться с минимальными затратами энергии и кислорода.

Неощутимые потери воды с испарением у новорожденных с ЭНМТ очень высоки (до 60 г/м²/ч)

и особенно значимы в первую неделю жизни. Экспериментально показано, что у детей, рожденных на

26-й нед гестации, при уменьшении влажности инкубатора с 80 до 20% испарение воды возрастает на

100%. Несмотря на то, что трансдермальные потери уменьшаются по мере увеличения постнатального возраста, у рожденных на 25-27-й нед на 30-е сут жизни они все еще вдвое превышают таковые по сравнению с доношенными детьми.

При выхаживании новорожденных с ЭНМТ следует отдавать предпочтение инкубаторам с активными двойными стенками, системой сервоконтроля температуры и возможностью увлажнения воздуха.

Обобщая рекомендации по обеспечению температурного баланса, можно указать на необходимость поддержания температуры воздуха в кувезе для детей с массой менее 1000 г на 1-й нед жизни – 34,5-35°С с последующим осторожным снижением ее на 0,5-1°С каждые 7-10 дней, однако с практической точки зрения более оправдан индивидуальный подбор температурного режима.

Увлажнение инкубатора значительно уменьшает трансдермальные потери воды, способствуют сохранению целостности кожи и поддержанию нормального уровня сывороточного натрия. По литературным данным, в первую неделю жизни рекомендуемый уровень влажности составляет 85%, в

течение последующих трёх недель она уменьшается до 70-75%, а начиная с третьей недели и до достижения ребенком массы 1500 г постепенно уменьшается до 60%. Однако анализ данных клинической практики показывает, что неонатологи редко используют уровень влажности в инкубаторе более 65-70%. В то же время недостаток увлажнения приводит к повышению риска микробной колонизации.

Необходимо также учитывать, что наличие покрывала на инкубаторе предотвращает выпадение конденсата на его стенках.

Уход за кожей глубоко недоношенного ребенка. Роговой слой, толщина и целостность которого в значительной мере определяют барьерные свойства кожи, у ребенка менее 27 нед. гестации развит очень плохо. Процесс созревания кожного покрова значительно ускоряется под воздействием факторов внешней среды, и уже через 2 нед. внеутробной жизни эпидермис становится практически полноценным как в структурном, так и в функциональном отношении. Травматизация эпидермиса сопряжена с высоким риском развития инфекции, поэтому любая манипуляция, затрагивающая кожу новорожденного с ЭНМТ, должна критически оцениваться с позиции соотношения риска и пользы.

Особенности обработки кожи и пуповинного остатка в родильном зале можно сформулировать

следующим образом:

•помощь оказывают как минимум два человека;

•после обсушивания кожи мягкой стерильной тканью ребёнка заворачивают в термосберегающую абсорбирующую пеленку с полиэтиленовым покрытием и в условиях тепловой защиты транспортируют в блок интенсивной терапии. Удаление первородной смазки глубоко недоношенным детям не показано;

•обработка пуповинного остатка проводится строго в пределах среза культи пуповины с защитой от попадания антисептика на кожу периумбиликальной области. На остаток пуповины накладывается лигатура с учетом необходимости последующей катетеризации пупочных сосудов

(отступя 3-4 см от границы с кожей). Асептическая повязка не накладывается.

После транспортировки в блок интенсивной терапии необходимо также соблюдать ряд правил:

•все манипуляции по уходу выполняются после антисептической обработки рук;

•для защиты кожи крайне незрелого ребенка используется предварительно подогретый обезвоженный ланолин. Первое нанесение проводят после начальной стабилизации состояния пациента

ипостановки венозной и других линий, крепления датчиков. Регулярную обработку целесообразно продолжать в течение 14 дней;

•для местной антисептической обработки кожи препаратом выбора является 0,01-0,05%

водный раствор хлоргексидина. Категорически запрещается применение этилового спирта;

•мочеприемники у новорожденных менее 30 нед. гестации применять не рекомендуется;

•предпочтительным является использование электродов на низкопрофильной основе из микропористой ткани с гидрофобно-гидрофильным твердым гелем;

•при креплении температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений на кожу предпочтительно использование воздухопроницаемой адгезивной пленки.

Преимуществами использования стерильного пленочного перевязочного материала являются:

уменьшение испарения влаги при сохранной воздухопроницаемости; создание физического барьера для контаминации бактериями при сохранении доступа кислорода; большая пластичность, чем у обычного перевязочного материала (пленка меньше стесняет активные движения ребенка); меньшее травмирующее воздействие на кожу при снятии; возможность осмотра кожи, находящейся под пленкой;

длительное сохранение пленки в чистом состоянии и возможность оставлять её на коже до 7 сут.

Отсутствие транскутанного мониторинга напряжения СО2 повышает риск гипервентиляции,

поэтому после введения сурфактанта необходим частый анализ газов артериальной крови, взятой предпочтительно из пупочного артериального катетера. Измерения проводятся через 15 мин после введе ния сурфактанта, а далее каждый час в течение 6 ч. Дополнительно используется графический монитор механики дыхания (минутная вентиляция должна составлять 200-300 мл/кг/мин, а дыхательный объем

- 4 мл/кг).