5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Хирургия госпитальная / 6 курс / МАЛАЯ ПРОКТОЛОГИЯ

СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

А.А. Безалтынных, Д.В. Нарезкин, Ю.И. Ломаченко, Ю.Я. Чайковский, А.Л. Буянов, Б.П. Алексеев, О.Г. Шахбазян, А.В. Сергеев

МАЛАЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЯ.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Учебное пособие

Издание одобрено и рекомендованоцентральным методическим советом Смоленского государственного медицинского университета

в качестве учебного пособия для обучающихся по учебной дисциплине «хирургия»

Смоленск

2016

ББК 54.133 УДК 616.351-07-08

Рецензенты:

Д.м.н., проф. каф. общей хирургии СГМУ А.Н. Барсуков К.м.н., доцент, главный врач ОГБУЗ КБСМП В.Н. Журавлев

А21 А.А. Безалтынных, Д.В. Нарезкин, Ю.И. Ломаченко, Ю.Я. Чайковский, А.Л. Буянов, Б.П. Алексеев, О.Г. Шахбазян, А.В. Сергеев

Малая колопроктология. Методы диагностики заболеваний ободочной и прямой кишки: учебное пособие / А.А. Безалтынных Д.В. Нарезкин, Ю.И. Ломаченко, Ю.Я. Чайковский, А.Л. Буянов, Б.П. Алексеев, О.Г. Шахбазян, А.В. Сергеев – Смоленск: СГМУ, 2016. – 107 с.

Учебное пособие содержит материалы по диагностике, клинической картине, современным методам лечения заболеваний, относящихся к малой колопроктологии. В приложении приведены описания оперативных методов лечения, списки литературы.

Пособие предназначено для обучающихся по направлению подготовки «Лечебное дело», изучающих учебную дисциплину «Хирургия».

Учебное пособие одобрено и рекомендовано центральным методическим советом ФГБОУ ВПО СГМУ Минздрава Р оссии № 3 от «22» декабря 2016 г.

ББК 54.133 УДК 616.351-07-08

©Безалтынных А.А., 2016

©ФГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, 2016

2

3

СОКРАЩЕНИЯ

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота

6-МП – 6-меркаптопурин АБ - антибиотики АЗА – азатиоприн АК – анальный канал

АП - анаэробный парапроктит АСМОК - Ассоциация профессиональных медицинских

обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования; БК – болезнь Крона

БОС - биологическая обратная связь БЭА - биоэлектрическая активность

ВГЧ – Висцеральная гиперчувствительность ВЗК – воспалительные заболевания кишечника ВПЧ – Вирус папилломы человека ВС - внутренний сфинктер ГКС - глюкокортикостероиды ДИ – доверительный интервал

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки ИАБК – индекс активности болезни Крона

ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз ИППП – инфекции, передающиеся половым путем; ИФМ – инфликсимаб КТ – компьютерная томография

ЛФК - лечебно-физкультурый комплекс МКБ-10 – Международная классификация болезней, 10-й пересмотр; МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат НАС - недостаточность анального сфинктера

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства НС - наружный сфинктер ОП - острый парапроктит

ПАК – полип анального канала ПК - пресакральная киста

ПСХ – первичный склерозирующий холангит ПФТ – Подофиллотоксин;

РКИ - рандомизированное клиническое исследование САТК – семейный аденоматоз толстой кишки СИБР – Синдром избыточного бактериального роста

СИОЗС – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

4

СПК – свищ прямой кишки СР – степень рекомендаций С-рБ – С-реактивный белок

СРК – Синдром раздраженного кишечника СРК-Д – Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи

СРК-З – Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора СРК-С – Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип

СРР – синдром раздраженного резервуара ТЦА – Трициклические антипрессанты УЗИ - ультразвуковое исследование ЭКХ – эпителиальный копчиковый ход ЯК – язвенный колит

5

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Анальный канал у взрослых имеет длину приблизительно 4 см и начинается сужением прямой кишки между мышцами, поднимающими задний проход. Верхняя граница находится на уровне дна полости таза, а нижней границей служит заднепроходное отверстие. Проксимальную часть канала выстилает плоский однослойный цилиндрический эпителий, в нижерасположенной переходной зоне несколько выше зубчатой линии сменяющийся многослойным плоским эпителием. Под слизистой оболочкой располагается субэпителиальная ткань, состоящая из соединительнотканных элементов и гладких мышц. Толщина этого слоя увеличивается с возрастом, формируя основание сосудистой подушки, участвующей в поддержании состоятельности сфинктера. Латеральнее от субэпителиальной ткани каудальное продолжение циркулярного слоя гладких мышц образует внутренний сфинктер заднего прохода, оканчивающийся в каудальном направлении хорошо различимой границей, неравномерно удаленной от анального края. Продолжаясь с наружным слоем мышц прямой кишки, продольный слой заднепроходного канала лежит между внутренним и наружным сфинктерами заднего прохода в межсфинктерном пространстве. Продольные мышцы стенки прямой кишки усилены поперечнополосатыми мышцами из различных источников, в том числе мышцей, поднимающей задний проход, лобково-прямокишечной и лобко- во-копчиковой. Волокна продольного слоя пересекают наружный сфинктер заднего прохода, формируя перегородку, переходящую в кожу нижней части заднепроходного канала и прилежащие ткани промежности в виде мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Поперечные мышцы наружного сфинктера заднего прохода окружают продольные мышцы и формируют наружный край межсфинктерного пространства. Наружный сфинктер, состоящий из трех частей, был описан Холлом и Томпсоном, позднее Горше, Миллигэном и Морганом.

В наружном сфинктере различают глубокую, поверхностную и подкожную порции, причем глубокая и подкожная порции образуют мышечные кольца, а эллиптические волокна поверхностной порции, расположенной между ними, направлены от сухожильного центра промежности к копчику. Некоторые авторы рассматривают наружный сфинктер как единую мышцу, соприкасающуюся с лобково-прямокишечной мышцей. Другие исследователи придерживаются двухсоставной модели (глубокая и поверхностная части сфинктера заднего прохода соответствуют лобково-прямокишечной и глубокой части наружного сфинктера заднего прохода) или трехкомпонентной модели (глубокая и поверхностная части сфинктера заднего прохода соответствуют переплетению подкожной и поверхностной частей). Большая часть авторов описывают трехкомпонентную модель сфинктера в ситуации, когда лобково-прямокишечная мышца переплетается с глубоким сфинктером. Руководствуясь данными эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) анального канала, ранее полагали, что у женщин наружный сфинктер заднего прохода короче, чем внутренний. В настоящее время принято считать, что женский наружный сфинктер более короткий, но не отличается по конфигурации от мужского. Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется половым нервом (S2—S4), покидающим таз через нижнюю часть

6

большой седалищной вырезки, проходя под нижним краем грушевидной мышцы. Затем нерв пересекает седалищную ость и крестцово-остистую связку, входя в седалищнопрямокишечную ямку через малую седалищную вырезку или отверстие. Половой нерв имеет две ветви: нижний прямокишечный нерв, иннервирующий наружный сфинктер заднего прохода, проводящий чувствительные волокна от кожи перианальной области, и промежностный нерв, иннервирующий мышцы промежности вместе с сфинктером мочеиспускательного канала и формирующий дорсальный нерв клитора (полового члена). Описан уровень двусторонней перекрестной иннервации сфинктера у обезьян, но степень перекрытия у людей может быть невелика. Несмотря на то, что область лобка и прямой кишки преимущественно иннервируется напрямую ветвями четвертого копчикового нерва, эти области могут получать некоторую иннервацию через половой нерв. Вегетативная иннервация заднепроходного канала и дна полости таза осуществляется из двух источников. Корешок пятого поясничного сегмента посылает симпатические волокна к верхнему и нижнему подчревным сплетениям, а парасимпатическая иннервация осуществляется корешками второго и четвертого крестцовых сегментов через выпрямляющиеся нервы (neгvi erigentes). Волокна обеих систем проходят косо, пересекая латеральную поверхность нижней части прямой кишки и достигая области сухожильного центра промежности. Внутренний сфинктер заднего прохода имеет собственную иннервацию из миоэнтеральных сплетений и дополнительно получает волокна из симпатической и парасимпатической нервной системы. Симпатическая активность усиливает, а парасимпатическая — снижает тонус внутреннего сфинктера заднего прохода. Расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода может быть вызвано активностью неадренергических и нехолинергических нервов с участием нейротрансмиттера оксида азота. Исследования физиологии аноректальной области обеспечивают измерение давления в покое и при сокращении мышц по длине канала. От 60 до 85% тонуса в покое обеспечивает внутренний сфинктер заднего прохода. Наружный анальный сфинктер и лобково-прямокишечная мышца при сокращении формируют максимальное давление. Симптомы пассивного истечения кала (когда пациент не знает, что произошло выделение кала) связаны с дисфункцией внутреннего сфинктера заднего прохода, тогда как симптомы, связанные с позывом на дефекацию и выраженным недержанием кала, возникают из-за поражения наружного сфинктера. Расширение прямой кишки вызывает рефлекторное расслабление внутреннего анального сфинктера, что называют ректоанальным угнетающим рефлексом. Расслабление внутреннего сфинктера позволяет содержимому прямой кишки поступить в заднепроходный канал и войти в соприкосновение с переходной зоной слизистой оболочки, благодаря чему твердое содержимое дифференцируется от жидкого и газов — процесс, необходимый для механизма сдерживания. Во время аноректального распознавания содержимого возникает рефлекторное сокращение наружного сфинктера заднего прохода для предотвращения недержания. Удержание кала — сложный процесс, поддерживаемый взаимодействием различных структур. Каловые массы должны поступать из ободочной кишки в прямую с определенной частотой и в адекватном объеме. Консистенция каловых масс должна быть идентифицирована распознающим механизмом. Сфинктер должен быть не повреждён и способен к сокращению, предотвращающему отхождение газов, жидких или твердых каловых масс. Для эффек-

7

тивной дефекации необходима координация расслабления поперечнополосатых мышечных структур и увеличения внутрибрюшного давления, изгоняющего содержимое прямой кишки. Строение аноректальной области должно предотвращать грыжеобразование или пролапс элементов заднепроходного канала и прямой кишки во время дефекации. Поскольку удержание кала и его эвакуация — результат сложного взаимодействия многих факторов, для полной оценки необходимо использование различных методов исследования. Изолированный дефект какого-либо элемента системы вряд ли окажет существенное влияние на функциональную активность системы, таким образом, в большинстве клинических ситуаций присутствует более одного этиологического фактора.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ТАЗОВОГО ДНА

Отметим специально важнейшую особенность кровоснабжения прямой кишки. Основная питающая артерия - a. rectalis superior - в своей дистальной части, в области анального канала, делится на три ветви, которые распадаются на артериолы в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (при положении тела на спине). Именно в этих трех зонах в процессе нормального эмбриогенеза формируются три группы особых сосудистых образований - кавернозных вен, являющихся основным анатомическим субстратом будущих внутренних гемороидальных узлов.

Прямая кишка (имеющая, тем не менее, выраженные сагиттальные, и фронтальные изгибы) заканчивается заднепроходным каналом, который можно разделить на две части - верхнюю (длинный, «клинический» анальный канал) длиной 4-5 см, и более короткую нижнюю - «анатомический» канал (около 2 см длиной). В нижнем, анатомическом канале имеются продольно расположенные длинные и широкие углубления (крипты Морганьи), которые сверху ограничены анальными заслонками, клапанами, формирующими гребешковую (зубчатую) линию. Снизу анальный канал постепенно переходит в кожу заднего прохода и границей этого перехода является белая линия (линия Хилтона). На дне морганиевых крипт (синусов) открываются устья анальных желез, протоки которых извилисты и могут проникать за пределы заднепроходного сфинктера. Именно инфицирование анальных желез является источником многих воспалительных поражений прямой кишки, в частности, парапроктита. Здесь, как и в современном учении о наличии только трех основных геморроидальных узлов, приведшем к разработке и широчайшему внедрению геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, выясняются дополнительные факты, приводящие в изменение, упрощению техники операций по поводу острого парапроктита. Эмпирические наблюдения учеников А.Н.Рыжиха (И.М.Альф, 1973; В.К.Ан, В.Л.Ривкин, 2003) показали, что в подавляющем большинстве случаев гнойный ход, идущий из прямой кишки в полость параректального абсцесса при истинном остром парапроктите, почти всегда локализуется в подкожной клетчатке, независимо от расположения абсцесса. Инфицирование этих желез ведет к распространению высоковирулентной инфекции содержимого прямой кишки в параректальные клетчаточные пространства. Анальные железы залегают под кожей и ветвятся в подкожной клетчатке. Примерно то же представлено в работе B.A.Wood(1985). Но главное - сообщение параректального гнойника любой локализации с просветом анального канала

8

осуществляется подкожно-подслизистым гнойным ходом, что может изменить тактику лечения некоторых форм острого парапроктита. Итак, на границе между так называемым клоакогенным кишечным и плоским кожным эпителием при неблагоприятных условиях - запоры, поносы, травмы - возникает локальный очаг инфекции, дающий начало анальной трещине или острому парапроктиту.

Длинный анальный канал определяет снизу гребешковая (зубчатая) линия, а сверху он ограничен не всегда четко определяемым уровнем мышц, поднимающих задний проход. При пальцевом исследовании эту границу можно определить, она соответствует дистальному концу расширенной (ампулярной) части прямой кишки, и здесь определяется угол, образованный между кишкой и этим каналом, поддерживаемый постоянным тонусом лобково-прямокишечной мышцы. Длина прямой кишки 15-20 см, ее гладкая верхняя часть на этой высоте уступает место полулунным складкам слизистой оболочки сигмы, в том числе трем поперечным складкам (складки Гаустона). Внутренний сфинктер представляет собой несколько утолщенный нижний циркулярный слой кишечной стенки. Это гладкие мышцы, находящиеся в постоянном тонусе и обеспечивающие удерживание газов и каловых масс в состоянии покоя, вне дефекации. Мышцы наружного жома поперечно-полосатые, способные сокращаться и расслабляться волевыми усилиями, обеспечивают удерживание содержимого прямой кишки в стрессовых ситуациях и выполняют роль выталкивающего инструмента при натуживании во время дефекации. Выше зубчатой линии слизистая выстлана переходным (клоакогенным) эпителием, среди которого могут обнаруживаться островки плоского эпителия. Ниже зубчатой линии превалирует многослойный плоский эпителий, постепенно переходящий в кожу с ее придатками (сальные, потовые железы, волосы). В зоне плоского эпителия много чувствительных нервных окончаний, а выше зубчатой линии их почти нет, что очень важно для хирургических манипуляций в этой зоне, например, при геморроидэктомии.

Тазовое дно образовано симметричными леваторами, преимущественно поперечно-полосатыми мышцами, поднимающими задний проход. По средней линии через мышечное дно таза проходит прямая кишка, а сами мышцы тесно переплетаются с поперечно-полосатыми мышечными структурами заднепроходного канала, влагалища и мочеиспускательного канала. Между мочеполовыми органами и анальным каналом залегает рыхлая соединительная ткань и сосуды, а между заднепроходным каналом и каудальной частью позвоночного столба имеется так называемая постанальная пластина, состоящая (от глубины к поверхности) из предкрестцовой фасции, лобково-копчиковой мышцы, крестцовокопчиковой связки, подвздошно-копчиковой мышцы и лобково-прямокишечной мышцы. Последняя переплетается с копчиковой порцией наружного сфинктера заднего прохода. Перечисленные отдельные мышцы тазового дна представлены тремя пучками, прикрепляющимися по периферии от тела лобка до седалищной ости, а основание поднимателя заднего прохода прикрепляется к утолщению запирательной фасции, которую именуют сухожильным центром дна таза. Таким образом, имеется теснейшая связь между наружным сфинктером ануса и поднимателями заднего прохода. Сейчас анатомы полагают, что по характеру иннервации, по гистологическим и гистохимическим параметрам лобково-прямо- кишечную мышцу (часть тазового дна) следует рассматривать и как часть сфинктера.

В заднепроходном канале выявлен участок высокого внутрипросветного давления, способствующего осуществлению функции держания. Это давление возникает вследствие действия внутреннего и наружного сфинктеров заднего

9

прохода - двух отдельных, концентрически расположенных мышечных слоев, окружающих анальный канал. Внутренний гладкомышечный сфинктер есть продолжение циркулярного мышечного слоя прямой кишки; границей между кишкой и внутренним сфинктером принято считать уровень зубчатой линии. Внутренний жом построен так же как другие сфинктеры толстой кишки: он определяет более высокое остаточное давление в этой части анального канала и рефлекторно быстро расслабляется в ответ на стимулы из проксимальных участков кишки, независимо от перистальтической волны. Он постоянно в тонусе, т.е. все время сокращен и расслабляется только в ответ на растяжение прямой кишки. Тонус этот, измеряемый как внутрипросветное давление, варьирует в пределах от 25 до 85 мм водного столба, а так называемое среднее остаточное ректальное давление составляет только от 2 до 5 мм вод.ст. Такая разница объясняется тем, что внутрианальное давление формируется и наружным сфинктером, и лобковопрямокишечной мышцей, но главную роль играет именно внутренний сфинктер, ибо, к примеру, при параличе наружного жома или у здоровых лиц при двусторонней блокаде срамного нерва давление в заднепроходном канале сохраняется. При растяжении прямокишечно-сигмовидного участка толстой кишки сразу возникает расслабление внутреннего сфинктера, связанное со стимуляцией механорецепторов в прямой кишке (Ауэрбаховское сплетение). Этот ректосфинктерный (ректоанальный) рефлекс, по-видимому, чисто интероцептивный и не зависит от нервных центров спинного мозга; его наблюдали у больных с пересеченным спинным мозгом. Показано также, что активность внутреннего сфинктера играет важную роль в осуществлении анальной континенции во время мочеиспускания: мочепузырный и заднепроходный сфинктеры имеют общую иннервацию, что и объясняет этот пузырно-анальный рефлекс.

Определенное значение в функции анального держания имеет величина анатомического угла в зоне аноректального перехода. В этом участке стенки кишки, проходя в щелевидное отверстие в тазовом дне, уплощаются, т.к. кишку тянет вперед лобково-прямокишечная мышца («клапан-заслонка», «мышечная петля»). Эта мышца (m.puborectalis) многими исследователями справедливо, на наш взгляд, считается основной функциональной единицей, формирующей аноректальный угол и, таким образом, во многом ответственной за основные фазы дефекации. Лобково-прямокишечная мышца располагается выше основных структур других участков наружного анального сфинктера, и даже теоретически не может быть повреждена при квалифицированных операциях по поводу так называемых супрасфинктерных (экстрасфинктерных) прямокишечных свищей. Что касается вынужденных операционных травм внутреннего сфинктера и, частично, наружных сжимателей заднего прохода, то в свое время в отечественной литературе по этому поводу проходила, как сказано выше, острая дискуссия. Отметим только две фундаментальных работы тех лет, морфологически подтверждавшие возможность частичного рассечения сфинктеров прямой кишки в лечебных целях. С.А. Родкин (1954) доказал в эксперименте на животных, что частичное рассечение внутреннего анального сфинктера по определенным линиям не приводит к недержанию, а А.Л. Лейтес (1966) показал то же и в отношении структур наружного заднепроходного жома. Анальное держание - сложнейшая физиологическая функция. Когда повышается внутрибрюшное давление (кашель, изменение позы др.), то увеличивается возбуждение мышц тазового дна. При поступлении фекалий в прямую кишку возникает отчетливое ощущение ее растяжения. Если в это время ситуация для осуществления акта дефекации неблагоприятна, то произвольно сокращается наружный сфинктер, что вызывает подъем тазового

10