5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Хирургия госпитальная / 6 курс / МАЛАЯ ПРОКТОЛОГИЯ
.pdf
Приложение 2
Ответы на ситуационные задачи
Задача № 1
1.Диагноз при госпитализации: тромбоз геморроидальных узлов. Осложнение ТЭЛА.
2.Наиболее частой причиной ТЭЛА является миграция тромбов из вен системы нижней полой вены. У данного пациента источником ТЭЛА вероятно явилась v.rectalis in ferior, ветви которой анастомозируют с венами таза и v.pudenda. Клиника ТЭЛА определяется несколькими факторами: редукция легочного кровотока, бронхоспазм, генерализованная сосудистая реакция спастического характера.
3.В патогенезе тромбообразования в просвете вен имеют значение нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.
Реканализация тромбированых вен связано с воздействием на тромб физиологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием. К ним относятся простациклин, плазминоген и др. факторы активации фибринолиза.
Систолическая перегрузка правых отделов сердца, ишемия миокарда. Гипоксия при ТЭЛА носит смешанный характер: нарушения вентиляции (бронхоспазм) альвеолярно-капиллярного газообмена (ухудшение кровотока в системе легочной артерии), ухудшение центрального и периферического кровообращения.
4.Рентгеноконтрастное исследование легочного кровотока, ультразвуковая допплеграфия легочной артерии, радиоизотопное сканирование.
5.Спазмолитики, анальгетики, тромболитики, седативные и антигистаминные препараты в сочетании с различными видами оксигенотерапии, антибиотики, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови (трентал, пентомер, ацелизин, реополиглюкин и др.).
6.Гепарин (лучше низкомолекулярного пролонгированного действия - фраксипарини др.), инфузии дезагрегатов. Введение зонтичного фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены, пликация нижней полой вены.
7.Введение гепарина, бинтование эластическим бинтом нижних конечностей, использование препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, аспирин и др.), ранняя активация больных.
8.Массивная тромбоэмболия легочной артериии (обтурация одной из главных ветвей легочной артерии) с угрозой развития острой сердечно-легочной недостаточности. Операция – торакотомия, тромбэмболэктомия из легочной артерии. Наиболее оптимальный вариант операции с использованием вспомогательного или полного искусственного кровообращения.
101
Задача № 2
1.Основной диагноз: острый парапроктит.
2.Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой. Чаще всего при бактериологическом исследовании гнойного отделяемого обнаруживают стафилококки в сочетании с E. coli и другими микробами семейства Enterobacter. Значительно реже развивается анаэробная газовая флегмона клетчатки таза, гангренозный и гнилостный парапроктит.
Специфические воспалительные поражения прямой кишки и параректальной клетчатки различного генеза (туберкулез, актиномикоз, сифилис) встречается очень редко (в 1-2 % случаев).
Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку.
Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путем, из соседних органов.
Распространение инфекции, как правило, идет со стороны прямой кишки. Вначале воспаляется какая-либо крипта, затем инфекция проникает по протокам анальных желез в их разветвления, локализующихся в подслизистом или межмышечном слоях. Затеки гноя распространяются по ходу сосудов в параректальные клетчаточные пространства.
3.Классификация парапроктита. Острый парапроктит:
-по этиологическому принципу (неспецифический, анаэробный, специфический, посттравматический, смешанный);
-по локализации гнойников, инфильтратов (подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):
-по анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние);
-по расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой);
-по отношению свищевого хода к сфинктеру (интрасфинктерный, трансфинктерный, экстрасфинктерной);
-по степени сложности (простой и сложный).
Клиника острого парапроктита, как правило, начинается с появления недомогания, слабости, неприятных ощущений при дефекации. Затем присоединяется лихорадка и нарастающие боли в прямой кишке, промежности или в тазу. Нередко больные жалуются на тенезмы, задержку стула, дизурические расстройства. В области заднего прохода появляются болезненный инфильтрат, отечность, гиперемия кожных покровов. По мере прогрессирования воспаления и перехода в стадию гнойного расплавления тканей прогрессирует эндогенная интоксикация, увеличивается инфильтрат, появляется очаг его размягчения (формируется абсцесс). При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают размеры инфильтрата и распространение его на клетчаточные пространства таза. Следует заметить, что для диагностики острого парапроктита не следует прибегать к инструментальным методам исследования по причине резкой болезненности и затрудненной подготовки кишечника.
102
Если острый воспалительный процесс в параректальной клетчатке не проявляет тенденции к отграничению, протекает по типу флегмоны и может осложниться сепсисом. Гнойник может прорваться в просвет кишки или на кожу. При этом нередко развивается хронический рецидивирующий парапроктит.
4. В стадии образования инфильтрата с опухолевым процессом, тератоидным образованием, абсцессом дугласова пространства, заболеваниями женской полоаой сферы. При ректоректальном парапроктите дифференциальную диагностику проводят с нагноившейся пресакральной дермоидной кистой и заболеваниями крестца, в том числе и опухолевыми.
6.Аноскопию и ректороманоскопию применяют при хроническом парапроктите для установления точной локализации внутреннего отверстия свища, проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и выявления сопутствующих заболеваний прямой кишки.
7.Лечение парапроктита в начальной стадии подразумевает применение мер консервативного характера: антибиотикотерапия, противовоспалительные средства, УВЧ. Однако в большинстве случаев больные обращаются уже на стадии гнойно-некротического воспаления, когда показана неотложная операция. Подготовка к операции должна занимать минимум времени: больному ставят очистительную клизму, сбривают волосы с промежности, после чего подают в операционную. Задачами операции являются: удаление гнойнонекротического субстракта воспаления, санация и дренирование гнойной полости, выявление внутреннего отверстия свищевого хода и возможное разобщение гнойной полости с просветом прямой кишки.
Задача № 3
1.Хроническая анальная трещина прямой кишки. Малигнизация? Внутренний неосложненный геморрой.
2.С туберкулезной и сифилитической язвами, раком прямой кишки.
3.Малигнизация.
4.Цитологические и гистологические, иммуногистохимические (определение в периферической крови и в тканях онкомаркеров).
5.При отсутствии малигнизации – иссечение трещины, геморроидэктомия. При малигнизации – экстирпация прямой кишки.
6.Трещины заднего прохода занимают по частоте 2-е место после геморроя среди заболеваний прямой кишки. Предполагающими факторами являются: запоры, колиты, криптит, геморрой. Вначале появляется надрыв слизистой в области переходной складки и слизистой оболочки. Края трещины постепенно становятся твердыми и приобретают вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Возникающие боли при акте дефекации вызывают спазм сфинктера, что хронизирует заболевание.
7.Анальный канал – терминальный отдел прямой кишки длинной 2,5-5 см. Слизистая прямой кишки при переходе в анальный канал собрана в продольные складки (колонны Морганьи) длиной 2-4 см, внизу морганиевы колонны соединены между собой и образуют зубчатую(гребешковую) линию. В под-
103
слизистом слое анального канала находятся анальные железы, которые выходят в области зубчатой линии. Анальный канал окружают запирательные мышцы: внутренний слой имеет вегетативную иннервацию (внутренний сфинктер), наружный слой имеет соматическую иннервацию (наружный сфинктер). В подслизистом слое имеются скопления кавернозных сосудистых структур.
8. Геморроидальные узлы – гиперплазированные коллекторы кавернозных вен прямой кишки, закладывающихся в процессе нормального эмбриогенеза. Кавернозные новообразования располагаются в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. В них дифференцируются пещеристые полости с наличием в стенках мелких внутристеночных (называемых улитковыми) артерий, которые, не образуя капиллярного русла, открываются в просвет пещеристых полостей. Геморроидальные узлы группируются обычно на 3, 7, 11 часах условного циферблата.
104
Для заметок
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
105
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
106
Учебное пособие
А.А. Безалтынных, Д.В. Нарезкин, Ю.И. Ломаченко, Ю.Я. Чайковский, А.Л. Буянов, Б.П. Алексеев, О.Г. Шахбазян, А.В. Сергеев
МАЛАЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЯ.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Учебное пособие размещено на официальном сайте
ФГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России http://smolgmu.гu/
107
108