5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Хирургия госпитальная / 6 курс / МАЛАЯ ПРОКТОЛОГИЯ

Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами большого зажима Бильрота, или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой.

Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев. Количество ранних послеоперационных осложнений составляет 8,1 %.

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ РЕТРОРЕКТАЛЬНОГО ПАРАПРОКТИТА

Показания: гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве. Методика: производят разрез кожи по середине между проекцией верхуш-

ки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходнокопчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных.

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ ПОДКОВООБРАЗНОГО ПАРАПРОКТИТА

Показания: подковообразное или двустороннее расположение гнойников при остром парапроктите.

Методика: объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют.

Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов.

61

ЧЕГО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ

-операция при остром парапроктите должна выполняться незамедлительно

–недопустима необоснованная задержка оперативного лечения;

- недопустимо проведение операции в условиях недостаточного безболивания и миорелаксации;

-при длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса температуре недопустимо назначение антибактериальной терапии без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны;

-недопустимо проведение сложных пластических операций (низведение лоскута) в условиях выраженного воспаления и отека окружающих тканей;

-нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:

1.Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йодповидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе.

2.Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны.

3.Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФОоблучения, использование воздействия УВЧ в диа-

пазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.

Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины полного купирования признаков острого процесса.

По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше.

СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИИ

При решении вопроса о проведении радикального этапа операции необходимо руководствоваться Клиническими рекомендациями по лечению свищей прямой кишки.

62

ПРОГНОЗ

Прогноз в целом благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикально операции. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление мало вероятно – сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита.

Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ОП являются: длительный период заболевания, выраженная интоксикация, и сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфической профилактики ОП не существует. Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:

1)Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;

2)Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;

3)Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;

4)Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);

5)Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.).

ЛИТЕРАТУРА

1.Gordon P.H. Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. 3rd ed. – N.Y., 2007. – 1354 p.

2.Herand Abcarian, Anorectal Infection: Abscess–Fistula Clin Colon Rectal Surg. 2011 March; 24(1): 14– 21.

3.Holzheimer RG, Siebeck M. Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abscess--how to get the best results Eur J Med Res. 2006 Dec 14;11(12):501-15.

4.Quah HM, Tang CL, Eu KW, Chan SY, Samuel M. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula Int J Colorectal Dis. 2006 Sep;21(6):602-9.

5.Rosen SA, Colquhoun P, Efron J, et al. Horseshoe abscesses and fistulas: how are we doing? Surg Innov. 2006;13:17–21.

6.Vasilveski CA. Anorectal abscesses and fistulas. In: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, eds. The ASCRS Textbook of Colorectal Surgery. New York: Springer; 2007:192–214.

7.Wang C, Lu JG, Cao YQ, Yao YB, Guo XT, Yin HQ Traditional Chinese surgical treatment for anal fistulae with secondary tracks and abscess. World J Gastroenterol. 2012 Oct 28;18(40):5702-8

8.Болквадзе Э. Э. Cложные формы острого парапроктита. Обзор литературы. Колопроктология, 2009. 27 (1). С. 38-46.

63

9.Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М. : Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.

10.Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. – М.: Медицина, 1981. – 208 с

11.Жуков БН, Исаев ВР, Чернов АА. Основы колопроктологии для врача общей практики: монография. Самара, РФ: Офорт; 2009. 218 с.

12.Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М. : Издательство БИНОМ, 2011. С 473-477.

13.Клинические рекомендации по диагностике и лечению колопроктологических заболеваний // Государственный Научный Центр Колопроктологии. — 2016.

14.Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А. Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита // Сб. Проблемы колопроктологии. – М., 1994. – Вып. 14 – С. 21-23.

15.Лаврешин П.М. Комплексный подход к лечению острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии. V Всероссийская конференция с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2001. – 44 с.

16.Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М. :

Литтерра, 2012. 596 с.

64

нического обследования у больных с ниже перечисленными состояниями следует исключать возможность наличия свища заднего прохода и прямой кишки с помощью осмотра промежности, перианальной области, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки:

Наличие анамнестических указаний на перенесенный или периодически повторяющийся гнойно-воспалительный процесс мягких тканей в области промежности, заднего прохода, ягодичной области.

Наличие жалоб на наличие длительно не заживающей ранки, раздражения, зуда в области заднего прохода, промежности, ягодичной области, постоянные или периодически появляющиеся гнойные, серозные или сукровичные выделения из свищевого отверстия в перианальной области, области промежности, ягодичной области или из заднего прохода.

Наличие жалоб на дискомфорт, боли в области заднего прохода, прямой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:

полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие)

неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее)

По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:

задний

передний

боковой

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:

интрасфинктерный

транссфинктерный

экстрасфинктерный

Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени:

первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;

вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;

третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;

четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или

гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

66

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. классификацию). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1.«Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки».

2.«Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишиоректальным затеком».

3.«Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки».

4.«Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности».

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Интрасфинктерные свищи - самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.

67

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищем обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее часто, составляют 4045%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным

– ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше – через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда является положительной, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой

кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не проникает.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, МР-томографией для определения порции сфинктера через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания при которых может появляться свищевой ход и свищевое отверстие.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести:

Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки:

сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;

68

наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса);

исследование анального рефлекса;

пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища);

пальцевое исследование анального канала и прямой кишки (оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов);

зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища);

проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей);

аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия);

ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки);

Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки:

колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита);

фистулография (метод выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем прямой кишки и параректальной кистой);

ультрасонография ректальным датчиком в т.ч. трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки);

компьютерная томография малого таза и промежности (метод выбора при диагностике пельвиоректальных затеков, для оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона);

магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов);

исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки (показано перед операцией у больных с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у больных ранее оперированных

69

по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у больных которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой. Кроме того, дифференциальный диагноз проводится:

со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);

воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);

параректальными кистами, тератомами;

хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;

хроническим остеомиелитом костей таза.

При туберкулезе легких, кишечника нельзя исключать и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показания: единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический.

Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса, операция проводится как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности, и развитию недостаточности анального сфинктера.

70