13.Врачебная деонтология, этика, мораль врача.

14.Умирание и смерть (терминальные состояния, ориентирующие и достоверные признаки смерти, категория, род, вид, смерти, причины смерти). Процесс перехода от жизни к смерти обозначается как умирание. При этом происходит накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в качественно новое состояние – превращение в труп. В процессе умирания выделяют ряд фаз (терминальных состояний): предагонию, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть.

1. Предагональное состояние характеризуется значительным снижением активности жизненно-важных функций. Сознание отсутствует либо затемнено, человек слабо реагирует или не реагирует на внешние раздражители. Дыхание поверхностное, с паузами. Пульс слабый, артериальное давление снижено. Предагония может длится достаточно долго – до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функций – месяцами. С состоянием предагонии связано понятие мнимой смерти – такого состояния организма, когда жизненные функции выражены крайне слабо и незаметны для окружающих, при этом живой человек ошибочно признается мертвым.

2. Терминальная пауза является крайним проявлением предагонии, длится недолго (секунды, десятки секунд)

3. В агональном периоде умирания происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни (агония – борьба). Сознание обычно отсутствует, хотя возможны его проблески. Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание). Частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное давление поднимается. Нередко в агонии наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Агония не бывает длительным процессом и продолжается до нескольких минут. В конце агонии исчезают проявления нервной деятельности, дыхательные движения становятся редкими и исчезают совсем. Снижается артериальное давление, угасает пульс, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует остановке сердца, хотя может быть и наоборот.

4. Клиническая смерть характеризуется отсутствием жизненно-важных функций – деятельности нервной системы, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность клинической смерти в среднем около 5-6 минут, хотя может быть более длительным в некоторых условиях (например, при охлаждении тела). За это время происходит достаточно быстрое накопление изменений в жизненно важных структурах, разрушительные процессы становятся необратимыми и клиническая смерть переходит в биологическую.

5. Биологическая смерть – необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях организма, при котором реанимационные мероприятия остаются безуспешными. Достоверными признаками наступившей биологической смерти являются посмертные изменения.

Все терминальные состояния являются обратимыми, т.е. при внешней помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда за счет собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни.

В зависимости от темпа и особенностей наступления смерти, возможно выделить варианты, каждый из которых характеризуется собственными структурными проявлениями (варианты танатогенеза):

1. Асфиктический вариант – острую (быстро наступившую) смерть без выраженной агонии (синюшность кожи, выраженные трупные пятна, жидкое состояние крови).

2. Шоковый вариант – смерть с выраженными агональным периодом и предшествующими ему терминальными состояниями (обычно бледные кожные покровы, кровь со свертками).

3. Быстрое массивное разрушение тела.

4. Смерть от охлаждения тела.

Констатация факта наступления смерти в судебной и клинической медицине производится на основании следующих признаков:

• отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме. При недоступности этого исследования устанавливают полное отсутствие сознания: нет реакции даже на сильные болевые раздражители и резкие запахи типа нашатырного спирта; отсутствие рефлексов, в том числе роговичного и реакции зрачков на свет, и изменение формы зрачка на овальную при сдавлении глазного яблока (признак Белоглазова, признак кошачьего зрачка). Этот признак считается достоверным критерием наступления смерти и появляется через 10-15 мин после нее;

• отсутствие электрической активности на электрокардиограмме, кровяного давления и отсутствие сердцебиения при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этих исследований устанавливают отсутствие пульса, в том числе на сонных артериях; отсутствие сердечных тонов при аускультации; отсутствие красновато-розовой окраски при рассмотрении межпальцевых промежутков в проходящем свете; отсутствие посинения конца пальца, перетянутого у основания жгутом; отсутствие покраснения в зоне ожога. Последние два признака проявляются медленно, поэтому их надо оценивать только на фоне сердечно-легочной реанимации для решения вопроса о целесообразности ее продолжения;

• отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этого исследования устанавливают отсутствие дыхательных шумов при аускультации, в том числе в области яремной ямки.

Однако несомненными признаками наступления смерти считают лишь трупные изменения: охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение, высыхание.

Виды смерти:

1. Клиническая

2. Биологическая

Категории смерти:

1. Ненасильственная смерть вызывается заболеваниями, глубокими старческими изменениями. Категория смерти определяется судебным медиком.

2. Насильственная смерть. При насильственной смерти судебный медик решает вопрос о ее виде, определяемом по характеру фактора, который привел к гибели человека.

Виды насильственной смерти:

1. от механических повреждений;

2. от механической асфиксии;

3. от действия изменившегося барометрического давления;

4. от действия высокой или низкой температуры;

5. от действия электричества;

6. от действия лучистой энергии;

7. от отравления.

При насильственной смерти решается вопрос о ее роде – об убийстве, самоубийстве или несчастном случае. Род смерти определяется правоохранительными органами. Судебный медик своими исследованиями на месте происшествия и в морге, выводами дает органам дознания основания для констатации рода смерти. Например, он может отметить, что данное повреждение не могло быть причинено собственной рукой.

15.Трупные изменения (ранние) Ранние трупы – заметныв 1 сутки : охлаждение трупа, высыхание , трупные пятна , трупное окоченение , аутолиз ОХЛАЖДЕНИЕ ТРУПА понижение температуры трупа до температу39ры окружающей среды и даже ниже ее за счет испарения влаги . Завершается к концу 1 суток . Быстрее охлаждаются открытый участки ( лицо, кисти ) через 1-2 часа охлаждаются . медлеенее – подмышечная впадина . Температура временно повышается при смерти от столбняка, сепсиса., при высокой температура воздуха Замедляется охлаждение при солнечном ударе, отраавлении СО2. Измеренеи в прямой кишке и глубокая термометрия ( печени). 2 часа – 35,8 , 5 часов – 33, 4, 10 часов 30,1, 16 часов – 27, 20 часов 25 , 26 часов 21,7 ВЫСЫХАНИЕ из-за испарения влаги с поверхности тела. . Частитлеа которые наиболее увлажнены (губы, склеры) высыхание интенсивнее , в виде участков пергаментной плотности. Эпидермис защищает от высыхания , где повреждаются высыхает ( ссадины, борозды) . Влияет окр.среда температура , перемещение воздуха , особенности тела ( питание, обезвоженность, одежда). Начинается с роговиц или приоткрытых глаз. ПОДСЫХАНИЕ В ВИДЕ ТРЕУГОЛЬНИКОВ – Пятна Ларще – через 2-4 часа после смерти . Трупные пятна – пятна на коже трупа багрового-синего , розового, реже др.цвета, образующиеся в результате посмертного стекания крови в ниже расположенные части тела, переполнение потерявших тонус сосудов кожи(гипостаз) , выход плазмы в околососудистое пространство (диффузия) и сгущение крови, затрудняющее ее перемещение (стаз) и через СУТКИ пропитывания окружающих тканей плазмой с Hb ( имбибиция) Суд-мед значения: -Достоверный признак смерти -Появляются через 1-2 часа , до 8-15 часов после смерти трупные пятна исчезают при нажатии и полностью перемещаются при переворачивании тела , через 12-15 часов трупные пятна бледнеют и частично перемещаются при переворачивании тела , Через 24-35 часов трупные пятна не бледнеют и не исчезают при нажатии , не перемещаются . ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА УСКОРЯЕТ ПОЯВЛЕНИЕ, НИЗКАЯ – ЗАМЕДЛЯЕТ - причина смерти ( обильные трупные пятна – быстрая смерть и асфиктический тип умирания , мало трупных пятен – малокровие . СВЕТЛО-КРАСНЫЙ цвет при переохлаждении и отравлении СО2 , коричневый цвет – при яде , образующими метгемоглобин )

- Определение перемещения трупа – при изменении положения трупа трупные пятна могут полностью перемещаться в низко расположенные участки тела только в 1 пловину суток после смерти -Наличие предметов под трупом – отстуствие трупных пятен в местах сдавления, так как сдавлены сосуды ТРУПНОЕ ОКОЧЕНЕНИЕ – посмертное уплотнение и сокращение всех мышц с ограничением пассивных движений конечностей и тугоподвижностью суставов в результате формирования контрактуры ткани в состоянии парабиоза РАСПАД АТФ – сокращение . ЧЕРЕЗ 2-3 дня из-за гниения и аутолиза мышцы распадаются -Достоверный признак смерти -ДАВНОСТЬ ( через 3-4 часа появляется , сначала лицо , через 8-14 часов все мышцы , разрешение через 2-3 дня по нисходящему типу -фиксируется посмертная поза ( при поражении продолговатого мозга – окоченение мгновенно ) - определние перемещения трупа – трупное окоченение нарушенное через 10-12 часов после смерти , не восстанавливается ТРУПНЫЙ АУТОЛИЗ – разлагать гидролитическим путем собственные структуры разного уровня. Быстрее у органов, содержащих высокое количество протеолитических ферментов (поджелудочная , надпочечники , желудок , селезенка, печень )

16.Трупные явления  (поздние). – заметны со 2-х суток , 2 ВИДА : разрушающие (гниение) и консервирующие ( жировоск, торфяное дубление , мумификация ) Гниение - распад биологических тканей под влиянием микрофлоры ( ферментами бактерий) ДАВНОСТЬ : 1-2 суток –брюшная стенка , сначала в подздошных областях – грязно-зеленый цвет . 2-4 сутки через кожу начинает просвечивать гнилостная венозная сеть, багровый и грязно-зеленый цвет , к концу 1 недели : трупная эмфизема : образование и скопление газов в подкожной клетчатки и полостях тела . Давление до 1-2 атм. – может выворачиваться матка с плодом и всплывают трупы . С ПАХОВЫХ ОБЛАСТЕЙ НА ВЕСЬ ЖИВОТ И ГРУДЬ. 10-12 день – кожа трупа ВСЯ гразно-зеленого цвета, эпидермис набухает , гнилостные пузыри на коже , 2 неделя – разложение усиливается – ткани ослизлые и легко разрываются. Зеленоватый переходит в буроватый и темнеет . КОНЕЦ 3-6 месяца : все исчезает ( эмфизема, газы снижаются ) Прогрессирует гнилостное расплавление тканей ЖИРОВОСК – плтностуденистая консистенция трупа или отдельных его частей , развивающаяся в условиях повышенной влажности при отсутствии или недостаточности доступе воздуха , в результате гидролитического расщепления жира в тканях , с последующим его оеислением и образованием солей жирных кислот ДАВНОСТЬ – через 3-4 месяца явленияжировоска хорошо выражены в мышцах и внутренних органах. , харктер повреждений, причина смерти, идентицикация трупа Торфяное дубление – уплотнение , уменьшение в объеме и темное окрашивание кожи, внутренних органов и мышц, деминерилизация кстей под действием кислой среды торфяных болот. ДАВНОСТЬ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ МУМИФИКАЦИЯ – пергаментный вид и коричневая окраска кожи , а также уплотнение тканей со значительной потерей их массы в результате полного общего высыхания трупа под дейсвтием сухого теплого воздуха при хорошей вентиляции (полная мумификация взрослого через 3-6 месяцев, 3-4недели ребенка)