10. Туберкулема: определение понятия, классификации туберкулом, клиническая картина, диагностика, варианты течения.

Определение

Туберкулема - форма вторичного туберкулеза, объединяющая разнообразные по генезу инкапсулированные изолированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре, ограниченные фиброзной капсулой с хроническим торпидным течением.

Классификация

• Казеома: 90% от всех, казеоз - основная масса.

• Псевдотуберкулема: при кавернозном туберкулезе - каверна + блок дренирующего бронха -> накопление в каверне казеозно - некротических масс.

• Инфильтративно- пневмоническая туберкулема: мало казеоза, в основном продуктивное воспаление.

По количеству: одиночная или множественные.

По размеру: мелкие (до 2 см), средние (2-4 см), крупные (более 4 см)

Клиника

Клиника зависит от состояния активности туберкулемы.

У большинства больных туберкулемы ничем себя не проявляют и выявляются при флюорографическом обследовании.

При обострении туберкулемы появляются умеренные симптомы интоксикации, кашель с мокротой, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье.

Диагностика

1. Физикальные данные скудные.

2. В анализах крови – умеренные признаки воспаления.

3. Гиперергическая реакция манту.

4. Пцр мокроты МБТ (+) при наличии распада в туберкулеме.

5. Рентгенологически: округлая или неправильной формы тень с четкими контурами средней или высокой интенсивности. Структура гомогенная/нет (за счёт распада, разной плотности казеозных масс или включений извести). В окружающей ткани определяются: очаги, реакция плевры, фиброз. Часто 1,2,6 сегмент.

Варианты течения

• Стабильное в течение многих лет нет изменений размера образования.

• Прогрессирующее течение проявляется либо в виде увеличения туберкулемы в размерах, либо в появлении распада.

• Регрессирующее течение проявляется в уменьшении её в размерах, иногда вплоть до очага, фрагментации на отдельные очаги или редко через опорожнение казеозных масс с последующим закрытием полости в рубец.

Лечение

Химиотерапия 4-6 месяцев -> улучшение состояния. Так как ПТП плохо проникают в очаг некроза (нет сосудов) и инактивируются в кислой среде (казеоз) + нет дренажа -> хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению: средние и крупные туберкулемы, нестабильное течение, социальные показания (профессия связана с детьми), непонятно, туберкулез это или нет (рак?).

11. Кавернозный туберкулез: понятие, классификации каверн, клиническая картина, диагностика, исходы.

Кавернозный туберкулез - вторичная форма туберкулеза, характеризующаяся наличием одной, тонкостенной, стабильной в размерах каверны с минимальными изменениями в окружающей ткани

*Изменения в окружающих тканях:

1. Минимум перифокального воспаления в стенке каверны

2. Минимум фиброза вокруг

3. Единичные очаги в окружающей ткани

Кавернозный туберкулез формируется из других форм туберкулеза: В ФАЗЕ РАСПАДА

· в 50% - из инфильтративного туберкулеза

· в 25% - из очагового туберкулеза

· в 25% - из туберкулем , диссеминированного туберкулеза

• Чаще образование кавернозной формы туберкулеза наблюдается у больных в процессе не совсем успешного лечения и является неблагоприятным исходом других предшествующих форм туберкулеза.

• Иногда кавернозная форма определяется у впервые выявленных больных туберкулезом. Это означает, что все предыдущие этапы заболевания (формы туберкулеза: инфильтративный, очаговый, туберкулема и т.д.) больной прошел самостоятельно. Это означает несвоевременное или позднее выявление туберкулеза.

Пути образования каверн (по месту образования):

Пневмониогенный (основной) - развиваются в области экссудативных изменений в легочной ткани

Бронхогенный (редкий) - образуются из бронхов, пораженных туберкулезом, с последующим вовлечением окружающей бронхи легочной ткани

1. Проникновение МБТ в уже имеющийся бронхоэктаз

2. Поражение стенки бронха (туберкулезная язва бронха) с последующим переходом на легочную ткань

По способу расплавления казеозных масс (пневмониегенный):

1. Протеолитические каверны → расплавление в центре

2. Секвестрирующие каверны → в краевых участках

3. Атероматозные каверны → в осумкованном казеозном очаге

4. Альтеративные каверны → в нескольких участках в результате нарушения микроциркуляции в зоне воспаления

!!!Основной механизм – разжижение казеозных масс в фокусе инфльтрации под действием протеолитических ферментов лимфоцитов и нейтрофилов и отторжение их через бронхиолы и мелкие бронхи. В образовавшуюся полость попадает воздух. Стенка этой полости двуслойная: изнутри – казеоз, затем клеточный слой (грануляции). Это инфильтративный туберкулез в фазе распада. Далее постепенно образуется наружный соединительнотканный слой.

Стенка сформированной каверны трёхслойная ТОНКОСТЕННАЯ:

· - внутренний – казеозно – некротический

· - средний – грануляционный (клеточный)

· - наружный – соединительнотканный (фиброзный)

По размерам: Для кавернозного туберкулеза характерны каверны эластические и ригидные, мелких и средних размеров. Старые фиброзные каверны крупных и гигантских размеров свойственны фиброзно-кавернозному туберкулезу.

· малые CV – d до 2 см,

· средние – 2-4 см,

· большие – 4-6 см и

· гигантские – больше 6 см

По состоянию стенки:

· Эластические

· Ригидные

· Фиброзные

По состоянию дренирующего бронха:

· Открытые - дренирующий бронх свободно проходим

Закрытые

Дренирующий бронх полностью закрыт. Два варианта развития:

1. Воздух в каверне рассасывается, давление в ней становится меньше, чем в окружающей ткани, и она спадается.

2. Если стенка каверны плотная, фиброзная, то она препятствует сморщиванию каверны. Происходит заполнение каверны казеозными массами и формирование туберкулемым

· Напряженные - дренирующий бронх частично закрыт. Возникает клапанный механизм: при вдохе, как активном процессе, воздух в каверну входит, а при выдохе воздух из каверны не выходит. Каверна раздувается.

Клиника: умеренная, малосимптомная

Общие жалобы: Субфебрильная температура, слабость, потливость, снижение аппетита

Локальные: кашель с мокротой, иногда кровохарканье

Физикальные данные: скудные:иногда укорочение перкуторного звука из-за уплотнения плевры; иногда после покашливания единичные влажные и сухие хрипы; могут быть «немые каверны»;

Лабораторные данные: У больных, получавших лечение – клин.ан.крови –нормальный; У впервые выявленных больных – умеренные признаки воспаления;

МБТ:

o Впервые выявленные больные: МБТ (+)

o Больные, получавшие лечение: 2,3 = неэффективное лечение

1. МБТ (+) →МБТ (-)

2. МБТ (+) →МБТ (+)

3. МБТ (+)→ МБТ (-)→МБТ (+)

RG:

1. Одна замкнутая кольцевидная тень с локализацией в S1, S2, S6

2. Толщина стенки полости 2-3мм (тонкая), внутренний контур стенки четкий, наружный контур размытый (min перифокального воспаления)

3. Незначительные изменения в окружающей ткани (min фиброза, очагов)

4. Иногда – «дорожка к корню»

5. Иногда – очаги в стенке каверны (симптом «ожерелья»)

Исходы:

Благоприятные	Неблагоприятные
Закрытие в рубец - Рубцеванию каверны предшествует формирование фиброзного очага.	Фиброзно – кавернозный туберкулез
Туберкулема - Осумкованный фокус (туберкулема) образуется из каверны при закрытии дренирующего бронха.
Санированная киста - При исчезновении казеозного и грануляционного слоев и эпителизации внутренней стенки полости – формируется санированная киста. Этот вариант наименее благоприятный