60. Химиопрофилактика туберкулеза: понятие, виды, показания, препараты.

Специфическая профилактика делится на химиопрофилактику и вакцинопрофилактику

Химиопрофилактика – метод профилактики у лиц с повышенным риском заболевания или рецидива туберкулеза

или Применение противотуберкулезных препаратов здоровым лицам с повышенным риском заражения и заболевания с целью предупреждения у них туберкулеза

Виды:

1. Первичная Применение противотуберкулезных препаратов у неинфицированных лиц (с отрицательной пробой Манту) Для предупреждения инфицирования

2. Вторичная Применение противотуберкулезных препаратов у инфицированных лиц (с положительной пробой Манту). Для предупреждения заболевания туберкулезом

Показания:

· Пациенты с ВИЧ при первичном установлении диагноза ВИЧ, при снижении СД4 до 350 и менее вне зависимости от р-ции Манту, ДСТ При наличии ВИЧ и + манту Вич и пациент в группе риска, вич + ранне был туберкулез, вич + бывшие в тюрьме не более 3 лет назад

· Наличие иммунокомпроментирующих состояний и заболеваний:

(Пациентам, начинающим терапию селективными иммунодепрессантами, ингибиторами интерлейкина, ингибиторами фактора некроза опухоли)

· Диализ

· Готовящиеся к трансплантации / переливанию крови

· Пневмокониоз

· Лица с контактом с бактериовыделителем

Режимы, препараты:

Предпочтительные режимы: 1. Изониазид + рифапентин 3 месяца еженедельно Для взрослых и детей старше 2 лет, в том числе ВИЧ «+» но при отсутствии АРВТ (антиретровирусная терапия)

2. Рифампицин 4 месяца ежедневно Для ВИЧ «-» и детей всех возрастов

3. Изониазид + рифампицин 3 мес. Ежедневно Для взрослых и ВИЧ + детей

Альтернативные: 1. Изониазид 6 мес. Ежедневно Для ВИЧ – (и условно для ВИЧ +)

2. Изониазид 9 мес. Ежедневно Для вич- и + детям и взрослым всех возрастов

*При всех режимах химиопрофилактики к ПТП добавляется витамин В6 (профилактика побочных реакций на изониазид

*При контакте с больным туберкулезом с МЛУ при высоком риске развития заболевания у контактного лица схема химиопрофилактики подбирается индивидуально врачебной комиссией на основании данных о лекарственной устойчивости возбудителя источника инфекции

61. Проба Манту: цели применения, сроки и техника проведения, результаты.

Для проведения иммунодиагностики применяются:

аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ) = Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год).

Туберкулин – низкомолекулярный белок, представляющий собой вытяжку из культуры МБТ, содержащий отдельные компоненты МБТ и продукты ее жизнедеятельности.

2 вида туберкулина используются в клинической практике:

1. АТК (ALT tuberculin Koch) – 100% раствор

2. PPD (Purified protein derivative):

В России стандартная доза 2ТЕ PPD-L

В зарубежных странах стандартная доза 5TE PPD-S

Три вида реакции на туберкулин:

• Местная: гиперемия и папула на месте введения

• Общая: симптомы интоксикации

• Очаговая: реакция со стороны фокуса (очага) заболевания

Техника проведения:

• В шприц набирают 0,2мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1мл.

• Оставшиеся 0,1мл (2ТЕ) вводят строго внутрикожно ( игла срезом вверх) на внутренней поверхности средней трети предплечья.

• Должна образоваться белая папула по типу «лимонной корочки».

• Результат пробы оценивается через 72 часа.

Результаты:

• Отрицательная - полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допустимо наличие уколочной реакции 0-1 мм →не инфицирован/ не вакцинирован

• Сомнительная - папула 2 – 4 мм или ареола; инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата;

• Положительная - папула 5 – 16 мм (у лиц<18 лет)

папула 5 – 20 мм (у лиц >18лет)

(положительная или сомнительная→ либо инфицирован, либо вакцинирован)

• Гиперергическая - у детей и подростков размер папулы 17 мм и выше, у взрослых - 21 мм и выше, а также везикуло-некротические реакции, наличие лимфангита, отсевов, независимо от размера папулы → инфицирован

Признаки инфицирования по пробе Манту:

• «Вираж» - переход отрицательной реакции в положительную (5мм и более)

Это резкое нарастание чувствительности к туберкулину вследствие первичного инфицирования.

У невакцинированных детей «вираж» выражается в переходе отрицательной пробы Манту в положительную (5мм и выше);

У вакцинированных детей - это нарастание пробы Манту за год на 6мм и более. Это переход поствакцинальной аллергии в инфекционную.

• Резкое нарастание размера папулы за год (на 6мм и более)

• Постепенное, за 2 – 3 года увеличение папулы с достижением ее размера 12мм и более

• Гиперергическая проба

У этого метода есть ряд серьезных недостатков, связанных с перекрестной сенсибилизацией с нетуберкулезными микобактериями (НТМБ) или микобактериями вакцинного штамма БЦЖ-bovis