4. Милиарный туберкулез: понятие, патогенез, клиническая картина, диагностика, клинические варианты, исходы.
Как говорили на лекции 2 формы туберкулеза особо опасные и больше других представляют угрозу для жизни пациента, это как раз милиарный туберкулез и казеозная пневмония.
Милиарный туберкулез (острый гематогенно-диссеминированный туберкулез) – форма туберкулеза для которого характерно наличие мелких (1-2 мм) ПРОСОвидных туберкулезных бугорков одновременно во многих органах и тканях. Чаще поражаются легкие и мозговые оболочки, реже - почки, селезенка, печень и др.
Патогенез: МБТ, циркулирующие в крови, поражают эндотелий мелких сосудов (микрокапилляротоксикоз, выраженные нарушения микроциркуляции), проникают в интерстициальную ткань легкого (периваскулярно, перибронхиально, периальвеолярно) и возникают туберкулезные бугорки. Формирование их происходит в течение 2 – 3 недель. Т.е. основное звено патогенеза — это бактериемия. Важно, что в патогенезе в альвеолах не будет экссудации, а, следовательно, нет мокроты и МБТ.
Клиническая картина: начало заболевания острое: повышение температуры тела до 39-40 градусов, резкая слабость, головные боли, потливость, компенсаторная тахикардия до 120 – 140 ударов в мин, одышка. Другие локальные жалобы встречаются реже (кашель, боли), а мокрота и кровохарканье не характерны
Диагностика: Физикальные данные скудны, это признаки эмфиземы, и они не соответствуют тяжести состояния больного.
При оценке лабораторных данных отмечаются признаки воспаления в анализах крови - лимфопения, моноцитоз.
Пониженная или отрицательная чувствительность к туберкулину!
Рентгенологическая картина МТЛ:
Двусторонняя, симметричная, густая, тотальная, диссеминация мелкими очагами.
Очаги мономорфные, не сливаются между собой, идут по ходу сосуда
Деформация легочного рисунка по типу нежной мелкой сетки.
Клинические варианты:
легочный (при преобладании локальных симптомов – одышка 40-50 в минуту). Так же будут цианоз, сухой кашель.
менингеальный (при поражении мозговых оболочек). Чаще встречается у детей. На фоне общих симптомов интоксикации выявляются менингеальные.
сердечно-сосудистый (миокардит, перикардит)
абдоминальный (острый живот, гепатоспленомегалия, парез кишечника)
тифоидный (при преобладании симптомов интоксикации). Повышение температуры, озноб, головные боли, бред. Без отчетливых органических изменений в первые дни заболевания («туберкулезный сепсис»)
Исход милиарного туберкулеза может быть летальным. При своевременной диагностике и полноценной терапии происходит рассасывание очагов, но остается эмфизема из-за фиброза бугорков т.е. развивается диффузный фиброзирующий альвеолит.
5. Подострый диссеминированный туберкулез: патогенез, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, исходы.
Синее - инфа с лекции про диссеминированный тбз в общем
Подострый диссеминированный туберкулез - результат смешанного распространения МБТ по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также по бронхам
По генезу - гематогенный, лимфогенный и смешанный
В отличие от милиарной формы здесь поражаются не только кровеносные сосуды в интерстициальной ткани, но и лимфатические сосуды, бронхи, легочная паренхима.
Если что острый диссеминированный тбз = миллиарный (рассмотрен в предыдущем вопросе) по лекции
Вокруг туберкулезных очагов развивается ЭКССУДАТИВНАЯ перифокальная воспалительная реакция→возможность слияния очагов, образования участков инфильтрации и распада легочной ткани.
Лекция: Диссеминированный туберкулез легких - форма туберкулеза, характеризующаяся наличием множества туберкулезных очагов и интерстициальных изменений в легких.
По генезу может быть: гематогенным, лимфогенным и бронхогенным
Гематогенный |
Лимфогенный |
Смешанный |
• двухстороннее и симметричное поражение, •мелкие размеры очагов (2 – 3 мм) • локализация преимущественно в верхних субплевральных отделах. Источники гематогенной диссеминации: старые очаги, знаки перенесенного в прошлом первичной инфекции: очаг Гона, очаги Симона, петрификаты в корнях и любые внелегочные очаги |
•чаще односторонние, •очаги средних и крупных размеров (4 – 6 и 7 – 10 мм) с нечеткими контурами и с тенденцией к слиянию, •расположение преимущественно в прикорневой зоне.
Источником служат кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах средостения. |
●наличием крупных малоинтенсивных экссудативных очагов с тенденцией к слиянию. ●преимущественно в средне-нижних отделах легких ●причем всегда ниже своего источника
Источником служит чаще всего туберкулезная каверна, реже – бронхонодулярный свищ. Бронхогенная диссеминация – это фаза обсеменения при других формах туберкулеза легких, и она формально не относится к диссеминированному туберкулезу. |
Патогенез:
первичный тбз → формирование иммунитета с различной индивидуальной выраженностью + циркуляция продуктов взаимодействия МБТ и организма (АутоАГ, продукты распада и жизнедеятельности МБТ) → сенсибилизация организма. Участки трансформированной и специфически поврежденной ткани после первичного тбз - потенциальный субстрат для дальнейшего прогрессирования процесса. Прогрессирование активизируется в силу неблагоприятных причин (“вспыхивание тлеющих костров”)
Чаще всего при ДТЛ поражаются легкие ( тк в своем историческом развитии легкие сформировались как орган высокой чувствительности, имеющий большое значение в обмене веществ. Поэтому при любой инфекции в них, как правило, возникают патологические изменения)
Клиника:
Различные клинические формы: заболевания протекает под маской гриппа, очаговой пневмонии, бессимптомно итд
Начало заболевания постепенное: повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр, слабость, потливость, снижение аппетита и массы тела.
На фоне интоксикации появляются локальные жалобы: кашель, мокрота, кровохарканье (причина обращения к врачу), боли в верхних отделах грудной клетки, одышка.
Развитие симптоматики – в течение нескольких недель и даже месяцев.
Объективно:
положительные плевромышечные симптомы** (Воробьева-Поттенджера 1 – ригидность мышц плечевого пояса является результатом рефлекса с воспаленной плеврой;
Симптом Игнатовского – парастернальная пульсация во 2 м/р, которая исчезает при вдохе), • - усиление голосового дрожания
укорочение перкуторного тона в верхних отделах обоих легких,
сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания в межлопаточном пространстве + шум трения плевры
мб развитие туберкулез гортани и тогда будут боли в горле и осиплость
Лабораторно:
КАК: признаки воспаления (L 10-12 тыс, п/я – 5-8%, СОЭ до 40 мм/час), лимфопения, моноцитоз.
Мокрота: МБТ (+) при наличии фазы распада
Проба Манту «+» нормоэргическая
RG:
1. Двусторонняя, симметричная либо асимметричная диссеминация с локализацией очагов преимущественно в верхних отделах легких
2. Очаги разных размеров, но одинаковой средне-низкой интенсивности, с нечеткими контурами + Помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги, наблюдаются лимфангоиты в виде перибронхиальных «муфточек»
3. Тенденция к слиянию очагов и образованию фокусов инфильтрации и полостей распада
Диагностика:
Типичная клиническая картина (постепенное начало, симптомы интоксикации и локальные жалобы)
Туберкулезный контакт в анамнезе, факторы риска
Несоответствие скудных физикальных данных выраженным изменениям на рентгенограмме
Умеренные признаки воспаления в анализах крови, лимфопения, моноцитоз
МБТ (+) в мокроте
Типичная рентгенологическая картина (верхнедолевая диссеминация разновеликими очагами)
Исходы:
при благоприятном исходе всегда оставляет плотные кальцинированые очаги и фиброзные изменения в легких, на фоне которых сохраняется часть плотных очагов!!!(очаги для рецидива);
Повторные вспышки заболевания свидетельствуют о переходе в хроническую форму диссеминированного туберкулеза. Возможно развитие туберкулеза ВДП (гортани)