26. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и внутригрудных аденопатий опухолевой этиологии (лимфогранулематоз, лимфомы).

Диссеминированный подострый туберкулез

Саркоидоз 2 стадии

2-я стадия – медиастинально-легочная (двустороннее увеличение ВГЛУ + диссеминация в легочной ткани)

Клиника:

• Начало заболевания постепенное: повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр, слабость, потливость, снижение аппетита и массы тела.

• На фоне интоксикации появляются локальные жалобы: кашель, мокрота, иногда кровохарканье, боли в верхних отделах грудной клетки, одышка.

• Развитие симптоматики – в течение нескольких недель и даже месяцев.

Клиника:

• Начало заболевания у большинства больных либо бессимптомное, либо малозаметное, постепенное.

• Мб небольшая слабость,

• потливость, иногда сухой кашель, дискомфорт за грудиной.

• По мере прогрессирования может возникать одышка при физической нагрузке.

• Характерно несоответствие хорошего самочувствия больных выраженным изменениям на RG.

• У 15–20% больных саркоидоз начинается остро – на фоне симптомов интоксикации (повышение температуры тела, слабость, потливость, похудание) характерна триада симптомов: артралгии, узловатая эритема и увеличение лимфоузлов (ВГЛУ и периферических) = синдром Лефгрена. В 70–80% случаев острая форма саркоидоза заканчивается спонтанным обратным развитием болезни через 2-3 года

Объективно:

• положительные плевромышечные симптомы (Воробьева-Поттенджера – ригидность мышц плечевого пояса является результатом рефлекса с воспаленной плеврой; Симптом Игнатовского – парастернальная пульсация во 2 м/р, которая исчезает при вдохе),

• - усиление голосового дрожания

• - укорочение перкуторного тона в верхних отделах обоих легких,

• - сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания

• -мб развитие туберкулез гортани и тогда будут боли в горле и осиплость

Объективно:

• обнаружение увеличенных периферических лимфоузлов. Мб увеличение печени

• мю увеличение околоушных желез

• мб с. Хеерфорда (увеличение околоушных желез, лихорадка, поражение лицевого нерва и увеит переднего сегмента)

• данные обследования грудной клетки весьма скудны

Лабораторно:

• КАК: признаки воспаления (L 10-12 тыс, п/я – 5-8%, СОЭ до 40 мм/час), лимфопения, моноцитоз.

• Мокрота: МБТ (+) при наличии фазы распада

• П. Манту «+» нормоэргическая

• ФБС - Может быть туберкулез бронха или эндобронхит

• Морфологическое исследование биоптата - элементы туберкулезного бугорка

Лабораторно:

• Кровь: лейкопения (если с. Лефгрена -лейкоцитоз), моноцитоз, гиперкальциемия, увеличение АПФ, гипергаммаглобулинемия

• ОАМ:гиперкальциурия

• На ЭКГ мб нарушения ритма

• В биоптате – саркоидозные гранулемы (без казеоза)

Иногда используется проба Квейма – в/к введении саркоидного АГ в область предплечья. Материалом для Квейм-антигена является пораженная саркоидозом ткань лимфоузла или селезенки. Через 3–4 нед на месте введения образуются узелки (эпителиоидно-клеточная Квейм-гранулема), гистологическое исследование которых подтверждает диагноз саркоидоза. Использование пробы Квейма оправдано, когда проведение биопсийных методов исследования противопоказано или их результаты оказались отрицательными

• Бронхоальвеолярный лаваж – увеличение числа ЛФ

• Реакция Манту чаще отрицательная или сомнительная

RG:

1. Двусторонняя, симметричная либо асимметричная диссеминация с локализацией очагов преимущественно в верхних отделах легких

2. Очаги разных размеров, но одинаковой средне-низкой интенсивности, с нечеткими контурами

3. Тенденция к слиянию очагов и образованию фокусов инфильтрации и полостей распада

RG:

1. Двусторонняя симметричная диссеминация

2. с преимущественной локализацией очагов в средненижних отделах легких, с наибольшей густотой очагов в прикорневых зонах (симптом «крыльев бабочки»).

3. Очаги разных размеров.

4. Появляется усиление и сетчатая деформация легочного рисунка.

5. д вустороннее, симметричное увеличение бронхопульмональных лимфоузлов с полициклическими контурами