19. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и неспецифической пневмонии.

Инфильтративный Туберкулез (облаковидный, лобит, перисцисурит)

Неспецифическая пневмония

• Жалобы: повышение температуры, слабость, кашель с мокротой, иногда кровохарканье;Интоксикация умеренная, стертая, не характерны ознобы и головные боли, больные не ощущают повышения температуры, двигательно активны, недооценивают тяжесть своего состояния.

• Анамнез: туб.контакт, факторы риска (социальные – БОМЖ, мигран, пенсионеры, МЛС, солдаты и тд и медико-биологические – вич, СД, ЯБЖ/ДПК, прием ГКС, алкоголизм и тд);

• Физикальные данные скудные, чаще в верхних задних отделах легких;

• Анализ крови: умеренные признаки воспаления, лейкоцитоз до 12–13 тыс., сдвиг влево до 6–8%, СОЭ около 40 мм/ч, а также лимфопения и моноцитоз.;

• Анализ мокроты: МБТ (+);

• Проба Манту и диаскинтест положительные

• Отсутствие эффекта на терапию АБ широкого спектра действия

• Жалобы: повышение температуры, слабость, кашель с мокротой;

• Начало острое, интоксикация выраженная

• Анамнез: вирусная инфекция, переохлаждение;

• Физикальные данные выраженные, чаще в нижних задних отделах легких (жесткое дыхание, влажные звучные хрипы мелко/среднепузырчатые, приглушение перкуторного звука над поражением, крепитация);

• Анализ крови: выраженные признаки воспаления: лейкоцитоз более 12–15 тыс. с выраженным сдвигом формулы влево, СОЭ более 40 мм/ч. Но при вирусных и микоплазменных пневмониях в анализах крови может быть лейкопения.

• Анализ мокроты: МБТ (-), неспецифическая флора чаще грамположительная — C. pneumoniae

• Проба с АТР (диаскинтест) –отрицательная

• Эффект на терапию АБ широкого спектра действия (улучшение состояния на 3-5 день, рассасывание в течение 2-3 недель)

RG:

• Локализация: S1, S2, S6

• Структура инфильтрации: негомогенная

• Связь с корнем присутствует («дорожка к корню», лимфангит)

• 4. Окружающая ткань: очаги вокруг инфильтрации

RG:

• Локализация: S8, S9, S10 (нижние отделы) мб одно или двухсторонним

• Структура инфильтрации: гомогенная

• Связь с корнем («дорожка к корню») отсутствует или невыраженная

• Окружающая ткань: очаги вокруг отсутствуют

Характерно двустороннее усиление легочного рисунка за счет сосудистого полнокровия легких

Туберкулома

Периферический рак

· Жалобы: отсутствуют или кашель с мокротой на фоне умеренной интоксикации (при распаде туберкулемы);

· Начало постепенное, незаметное, интоксикация отсутствует или умеренная

· Анамнез: туб.контакт, факторы риска;

· Физикальные данные скудные;

· Анализ крови: умеренные признаки воспаления;

· Анализ мокроты: чаще МБТ (-), при распаде МБТ (+)

· Проба Манту: высокоположительная, проба с АТР положительная

· Жалобы: на ранних стадиях отсутствуют, в дальнейшем - интоксикация, кашель и боли в грудной клетке носят упорный характер;

· Начало постепенное, незаметное

· Анамнез: длительное курение;

· Физикальные данные скудные;

· Анализ крови: при прогрессировании - нарастающая анемия, выраженное повышение СОЭ и фибриногена;

· Анализ мокроты: МБТ (-), атипичные клетки

· Проба Манту: сомнительная или отрицательная, проба с ДСТ отрицательная

• RG:

1. Локализация: S1, S2, S6

2. Округлая тень с четкими контурами

3. Структура тени: гомогенная или негомогенная(если распад)

4. Связь с корнем («дорожка к корню») может быть при распаде туберкулемы

5. Окружающая ткань: единичные очаги вокруг;

6. Корни интактны;

КТ выявляет мельчайшие частицы кальция внутри тени, которые могут быть не видны при обычном рентгенологическом исследовании – это туберкулема. При туберкулеме контраст не проходит сквозь капсулу

¢ Нередко решающее значение имеет бактериологическое исследование мокроты или бронхиального содержимого (при ФБС) на МБТ и цитологическое исследование на атипические клетки;

¢ При отсутствии мокроты или отрицательных результатах ее исследования показаны трансбронхиальная или трансторакальная биопсия;

¢ При невозможности исключить рак после всех диагностических мероприятий – показано оперативное вмешательство;

RG:

1. Локализация: чаще S3, S4, S5

2. Дорожка к корню чаще отсутствует

3. Очагов вокруг нет

4. Могут быть метастазы во ВГЛУ

5. В динамике наблюдается прогрессирующий рост узла

6. Конфигурация и контуры тени могут быть представлены в следующих рентгенологических вариантах:

· Контуры бугристые, полициклические, волнистые, иногда создающие впечатление многоузлового образования.

· Контуры нечеткие, тяжистые за счет ракового лимфангита — симптом «радиарной лучистости»

· Иногда отмечается углубление контура тени в зоне входа в опухоль бронхо-сосудистого пучка, так называемая «вырезка Риглера»

· Иногда тень опухоли представлена скоплением линейных перекрещивающихся образований, напоминающих рубцовое поле или локальный пневмосклероз

На КТ с контрастированием отмечается увеличение интенсивности тени при раке.