ALS - пособие к курсу

6.Задействуйте всех членов команды. Это даст возможность осуществлять несколько вмешательств одновременно, например, подсоединять монитор, устанавливать внутривенный доступ, проводить осмотр.

7.Общайтесь эффективно, используйте SBAR или RSVP (см. главу 2).

8.Цель первичного лечения – сохранить пациенту жизнь и добиться некоторого

9.Помните – для того, чтобы лечение заработало, может потребоваться несколько минут.

6.2.Первые шаги

1.Убедитесь в безопасности персонала и пациента. Организуйте безопасную обстановку. При необходимости наденьте фартук, перчатки и очки.

2.Сначала взгляните на пациента в целом, чтобы оценить, насколько он не здоров.

3.Еслипациентвсознании,спроситеего:«Каквысебячувствуете?».Еслипациентне реагирует или в состоянии коллапса, встряхните его и спросите: «Вы в порядке?». Если он ответит нормально – его дыхательные пути проходимы, он дышит, перфузия мозга сохранна. Если он говорит только короткими предложениями, проблемы с дыханием у него возможны. Неспособность пациента реагировать является четким маркером критического состояния.

4.Этот первый быстрый осмотр «Смотри, Слушай, Ощущай» должен занять около 30 секунд и часто укажет на критическое состояние пациента и необходимость экстренной помощи. Просите коллег вызвать необходимую помощь.

5.Если пациент без сознания, не реагирует и не дышит нормально (единичные вдохи – не норма) – начинайте СЛР в соответствии с рекомендациями главы 5. Если вы обучены и уверены, что сможете сделать это, пальпируйте пульс, чтобы определить, есть ли остановка сердца. При любых сомнениях в наличии пульса начинайте СЛР.

6.Как можно скорее начните мониторирование витальных функций. Всем пациентам в критическом состоянии как можно скорее нужно начать мониторировать насыщение крови кислородом, ЭКГ и АД неинвазивно.

7.Как можно скорее установите венозный доступ. При установке венозного катетера возьмите кровь для исследований.

6.3.Дыхательные пути (А)

Обструкция дыхательных путей относится к неотложным состояниям. Помощь эксперта нужна немедленно. Без лечения обструкция дыхательных путей приведёт к гипоксии и риску повреждения мозга, почек и сердца, остановке сердца и смерти.

41

Глава 3 Распознавание пациентов, состояние которых ухудшается и предупреждение остановки сердца

1.Ищите признаки обструкции дыхательных путей:

-- обструкция дыхательных путей вызывает парадоксальные движения грудной клетки и живота («возвратно-поступательное» дыхание), включается вспомогательная дыхательная мускулатура. Центральный цианоз относится к поздним признакам обструкции дыхательных путей. При полной их обструкции около рта и носа звуков дыхания нет. При частичной обструкции поступление воздуха ограничено, дыхание шумное.

-- У пациента в критическом состоянии причиной обструкции дыхательных путей часто бывает угнетение сознания.

2.Обструкцию дыхательных путей лечить как неотложное состояние:

-- Немедленнонайтипомощьэксперта.Безлеченияобструкциядыхательных путей приводит к гипоксемии (низкое РаО2) с риском гипоксического повреждения мозга, почек и сердца, остановки сердца и даже смерти.

-- В большинстве случаев нужны только простые методы поддержания дыхательных путей (приёмы открытия дыхательных путей, отсасывание, введение орофарингеального или назофарингеального воздуховодов). Если всё это к успеху не привело – может потребоваться интубация трахеи.

3.Дайте кислород в высокой концентрации:

-- через маску с кислородным мешком. Поток кислорода должен быть достаточным (обычно 15 л мин-1) для предупреждения спадания мешка во время вдоха. Если пациент интубирован, кислород в высокой концентрации подают через самораздувающийся мешок.

-- При острой дыхательной недостаточности цель – поддерживать сатурацию кислородом 94 - 98 %. У пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности (см. ниже) целевая сатурация 88 – 92 %.

6.4. Дыхание (В)

Во время первой оценки дыхания жизненно важно диагностировать и немедленно лечить жизнеугрожающие состояния, такие как острая тяжелая астма, отёк лёгких, напряженный пневмоторакс, массивный гидроторакс/ гемоторакс, ригидность грудной клетки после тяжелых ожогов.

1.Смотрите, слушайте и ощущайте общие признаки респираторного дистресса: потливость, центральный цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, абдоминальное дыхание.

2.Сосчитайте частоту дыхания (ЧД). Норма 12-20 дыханий мин-1. Более высокая (> 25 мин) или растущая ЧД указывает на заболевание и на то, что ухудшение состояния может наступить внезапно.

3.Оцените глубину каждого вдоха, паттерн (ритм) дыхания и симметричность экскурсии грудной клетки.

42

4.Обратите внимание на любую деформацию грудной клетки (она может повысить риск прогрессирования дыхательной недостаточности); обратите внимание на усиление пульсации яремных вен (при острой тяжелой астме или напряженном пневмотораксе); убедитесь, что все дренажи на месте и проходимы; помните, что вздутие живота может ограничивать подвижность диафрагмы, усугубляя респираторный дистресс.

6.Прислушайтесь к дыханию пациента около его лица: клокочущие звуки из дыхательных путей указывают на наличие в них продуктов секреции, обычно вследствие неспособности адекватно откашляться или сделать глубокий вдох. Стридор или свистящие шумы указывают на частичную, но значительную обструкцию дыхательных путей.

7.Перкуссия грудной клетки: гиперрезонанс может указывать на пневмоторакс; притупление – на жидкость в плевре или консолидацию лёгочной ткани.

8.Аускультация грудной клетки: бронхиальное дыхание указывает на консолидацию лёгочной ткани при проходимых дыхательных путях; отсутствие или ослабление указывают на пневмоторакс или жидкость в плевре или консолидацию лёгочной ткани при полной обструкции бронхов.

9.Проверьте положение трахеи в яремной вырезке: отклонение указывает на смещение средостения (например, при пневмотораксе, фиброзе лёгких или жидкости в плевре).

10.Пальпация грудной клетки поможет выявить хирургическую эмфизему или крепитацию (указывающие на пневмоторакс – пока не будет доказано обратное).

11.Специфическое лечение респираторных расстройств зависит от причины. Однако кислород следует дать всем пациентам в критическом состоянии.

Вподгруппе пациентов с ХОБЛ, высокие концентрации кислорода могут угнетать дыхание (риск гиперкапнической дыхательной недостаточности – часто называемой дыхательная недостаточность 2 типа). Тем не менее и у этих пациентов произойдёт повреждение конечных органов или остановка сердца – если допустить у них снижение РаО2. В этой группе целевые РаО2

исатурация должны быть ниже нормы. Сначала дайте кислород маской Вентури28 %(4лмин-1)илимаскойВентури24 %(4лмин-1),оценитерезультат.

У большинства пациентов с ХОБЛ целевой диапазон SpO2 будет 88 - 92 %, но окончательное решение лучше принимать индивидуально, на основании анализа газов артериальной крови и данных о прошлых обострениях (если есть). Некоторые пациенты с хроническими болезнями лёгких постоянно носят карточку с предупреждением о желательной целевой концентрации

идаже собственную маску Вентури.

43

Глава 3 Распознавание пациентов, состояние которых ухудшается и предупреждение остановки сердца

12.Если глубина и частота дыхания пациента оцениваются как не адекватные, или их нет, для улучшения оксигенации применяют вентиляцию мешкоммаской или карманной маской, немедленно призывая помощь эксперта.

Уконтактного пациента без обструкции дыхательных путей можно использовать неинвазивную вентиляцию (НИВ). У пациентов с обострением ХОБЛ применение НИВ часто полезно и позволяет избежать интубации и инвазивной вентиляции.

6.5.Кровообращение (С)

Почти при всех терапевтических и хирургических неотложных состояниях как первичную причину шока следует рассматривать гиповолемию до тех пор, пока не будет доказано обратное. За исключением случаев наличия очевидных симптомов кардиальной причины, всем пациентам с холодной периферией и частым пульсом необходимо вводить жидкости внутривенно. У хирургических пациентов необходимо исключить кровотечение (наружное или внутреннее).

Следует помнить, что проблемы с дыханием, такие как напряженный пневмоторакс, также могут ухудшать состояние кровообращения пациента. Их следует лечить как можно раньше.

1.Оцените цвет кистей и пальцев: цианотичные, розовые, бледные или мраморные?

2.Оцените температуру конечностей, ощупав кисти пациента: они холодные или тёплые?

3.Измерьте скорость заполнения капилляров (СЗК). Для этого прижмите и удерживайте 5 сек кончиком пальца кожу на уровне сердца или сразу выше, с давлением достаточным, чтобы вызвать бледность. Учитывается время, необходимое для восстановления цвета кожи после снятия давления. Норма СЗК < 2 сек. Удлиненная СЗК указывает на снижение периферической перфузии. Такие факторы как холод, плохое освещение, преклонный возраст могут удлинять СЗК.

4.Оцените состояние вен: при гиповолемии они могут быть спавшимися.

5.Сосчитайте пульс пациент (лучше выслушивая тоны сердца стетоскопом).

6.Пропальпируйте периферическую и центральную пульсацию, оценивая ее наличие, частоту, качество, наполнение и ритмичность. Едва пальпируемая центральная пульсация указывает на низкий сердечный выброс, тогда как ограниченный пульс может указывать на сепсис.

7.Измерьте АД. Даже при шоке АД может быть нормальным, поскольку компенсаторные механизмы повышают периферическое сопротивление в ответ на снижение сердечного выброса. Низкое диастолическое АД указывает на артериальную вазодилатацию (как при анафилаксии или сепсисе). Суженное пульсовоедавление(разницамеждусистолическимидиастолическимАД;норма 35 – 45 мм рт ст) указывает на артериальную вазоконстрикцию (кардиогенный шок или гиповолемия) и может развиться при быстрых тахиаритмиях.

44

8.Аускультируйте тоны сердца. Нет ли шумов или шума трения перикарда? Нет ли ослабления тонов? Совпадает ли слышимая ЧСС с пальпируемой?

9.Ищите другие признаки низкого сердечного выброса, такие как снижение уровня сознания и, если у пациента установлен мочевой катетер, олигурия (объём мочи < 0,5 мл кг-1 час-1).

или внутреннего (торакального, интраили ретроперитонеального, кишечного). Такая кровопотеря может быть значительной даже при пустых дренажах.

11.Специфическое лечение сердечнососудистого коллапса зависит от причины, но должно быть направлено на возмещение потерь жидкости, остановку кровотечения и восстановление тканевой перфузии. Ищите признаки проблем, непосредственно угрожающих жизни, таких как тампонада сердца, массивное и/или продолжающееся кровотечение, септический шок и немедленно лечите их.

12.Необходимо установить одну или более внутривенную канюлю большого диаметра (14 G). Короткие канюли предпочтительны, поскольку обеспечивают более высокую скорость потока.

13.Прежде, чем начать инфузию, из канюли нужно взять кровь для анализа газов, гематологического, биохимического и микробиологического исследований, а также определения группы крови.

14.Если нет подозрения на переломы, нужно поднять ноги пациента или уложить его в положение Тренделенбурга. Если ЧСС снижается и АД улучшается, можно быстро (за 5 – 10 мин) ввести 500 мл теплого раствора кристаллоида (например, Рингер лактат или 0,9 % натрия хлорид) при нормотензии у пациента. При гипотензии – один литр. Если у пациента есть сердечная недостаточность или травма, используют меньшие объёмы (250 мл) в условиях пристального мониторинга (после каждого болюса выслушивать хрипы в лёгких).

15.Регулярно оценивайте ЧСС и АД (каждые 5 мин), имея целью нормальное АД пациента, а если оно неизвестно, то АД систолическое > 100 мм рт. ст.

16.Если улучшения не происходит, повторить нагрузку жидкостью.

17.Если развилась сердечная недостаточность (диспноэ, тахикардия, набухание яремных вен, третий тон сердца и хрипы в лёгких при аускультации, нужно снизить скорость инфузии или остановить ее. Использовать альтернативные средства улучшения тканевой перфузии (инотропы или вазопрессоры).

18.Если у пациента изначально есть боль за грудиной и подозрение на ОКС, как можно скорее получите ЭКГ в 12 отведениях. Лечение начинают с аспирина, нитроглицерина, кислорода и морфина. Более подробно лечение ОКС описано в главе 4.

45

Глава 3 Распознавание пациентов, состояние которых ухудшается и предупреждение остановки сердца

6.6. Неврологический статус (D)

Типичные причины утраты сознания включают глубокую гипоксию, гиперкапнию, гипоперфузию мозга, интоксикацию или недавнее введение седативных или обезболивающих препаратов.

1.Осмотрите и лечите АВС: исключите или лечите гипоксию и гипотензию.

2.Проверьте, нет ли в листе назначений препаратов, угнетающих сознание, и действие которых можно реверсировать. Введите соответствующие антагонисты (например, налоксон при отравлении опиоидами).

3.Проверьте зрачки (размер, симметричность, реакция на свет).

4.Проведите быструю первичную оценку уровня сознания пациента по методу AVPU: контактен, реагирует на голосовую стимуляцию, реагирует на болевую стимуляцию, не реагирует. Можно использовать Шкалу Ком Глазго.

5.Для исключения гипергликемии проверьте сахар крови экспресс-методом. Если ниже 4 ммоль л-1, введите первую дозу 50 мл 10 % раствора глюкозы ВВ. При необходимости эту дозу можно повторять каждые 5 мин, пока пациент не придёт в сознание полностью, или до общей дозы 250 мл 10 % глюкозы. Эффект лечения мониторировать по уровню глюкозы в крови. Если улучшения нет, введение глюкозы можно продолжить.

6.Ищите возможные причины угнетения сознания, такие как электролитные или метаболические (повышение аммиака в плазме у пациентов с заболеваниями печени).

7.Если дыхательные пути пациента без сознания не защищены, лечить его следует в положении на боку.

8.Ищите признаки инсульта, такие как афазия, или другой неврологический дефицит.

6.7.Осмотр (Е)

Для тщательного обследования может потребоваться полное обнажение тела пациента. Необходимо уважать достоинство пациента и минимизировать теплопотери.

6.7.1. Дополнительная информация

1.Соберите полный анамнез у пациента, любых родственников или друзей, персонала.

2.Просмотрите историю болезни пациента:

•Изучите абсолютные значения витальных функций и их тренды

•Проверьте, были ли назначены и введены необходимые препараты

46

3.Просмотрите результаты лабораторных и рентгенологических исследований.

4.Определите, какой уровень лечения необходим пациенту (общее отделение, палата интенсивной терапии, ОИТ).

5.Полностью внесите в историю болезни всё, что вы нашли, предположили и назначили. При необходимости передайте пациента вашим коллегам.

7.Определите окончательное лечение основного состояния пациента.

КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ ОБУЧЕНИЯ

•У большинства пациентов с внутригоспитальной остановкой сердца настораживающая симптоматика была еще до остановки.

•Раннее распознавание и лечение пациента, состояние которого ухудшается в некоторых случаях предупредит остановку сердца.

•Для идентификации пациентов с риском остановки сердца используйте такие инструменты, как балл ранней настороженности (EWS).

•Проблемы дыхательных путей, дыхания и кровообращения могут вызвать остановку сердца.

•Для оценки и лечения пациентов в критических состояниях используйте подход ABCDE.

47

Глава 3 Распознавание пациентов, состояние которых ухудшается и предупреждение остановки сердца

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ

•Armitage M, Eddleston J, Stokes T. Recognising and responding to acute illness in adults in hospital: summary of NICE guidance. BMJ 2007;335:258-9.

•Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146

•Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122

•DeVita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med. 2006;34:2463-2478.

•DeVita MA, Smith GB, Adam SK, et al. “Identifying the hospitalised patient in crisis”— a consensus conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation 2010;81:375-82.

•Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in hospital patients. Br J Nurs 2008;17:860-4.

•Luettel D, Beaumont K, Healey F. Recognising and responding appropriately to early signs of deterioration in hospitalised patients. London: National Patient Safety Agency; 2007.

•Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18:137-40.

•Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:101-8.

•National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An Acute Problem? London: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death; 2005.

•NICE clinical guideline 50 Acutely ill patients in hospital: recognition of and response to acute illness in adults in hospital. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007.

•O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.

•Smith GB. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation 2010:81:1209-11.

•Butcher BW, Quist CE, Harrison JD, Ranji SR. The effect of a rapid response team on resident perceptions of education and autonomy. J Hosp Med 2015;10:8-12.

•Sandroni C, D’Arrigo S, Antonelli M. Rapid response systems: are they really effective? Crit Care 2015;19:104

•Bossaert L, Perkins GD, Askitopoulou H, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 11 The Ethics of Resuscitation and End-of-Life Decisions. 10.1016/j. resuscitation.2015.07.033; p301 - p310

•Herod R, Frost SA, Parr M, Hillman K, Aneman A. Long term trends in medical emergency team activations and outcomes. Resuscitation 2014;85:1083-7

•Tan LH, Delaney A. Medical emergency teams and end-of-life care: a systematic review. Crit Care Resusc 2014;16:62-8.

48

Глава 4.

Острые коронарные синдромы

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

•течение заболевания, приводящего к острому коронарному синдрому

•как дифференцировать острые коронарные синдромы

•немедленное лечение пациентов с острым коронарным синдромом

•лечение пациентов после восстановления из острого коронарного синдрома

1.Введение

Острые коронарные синдромы (ОКС) включают:

•нестабильную стенокардию

•инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST

•инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST.

Эти клинические синдромы являются частями спектра одного и того же болезненного процесса. В подавляющем большинстве случаев этот процесс начинается с расслоения атероматозной бляшки в коронарной артерии, которое вызывает:

•кровоизлияние в бляшку, вызывающее ее отёк и сокращение просвета артерии

•сокращение гладких мышц артериальной стенки, усиливающее сокращение просвета

•формирование тромба на поверхности бляшки, который может вызвать частичную или полную обструкцию просвета артерии, или дистальную эмболию.

Степень уменьшения в результате этих событий притока крови к миокарду в основном и определяет природу развивающейся клиники ОКС.

49

Глава 4 Острые коронарные синдромы

1.1.Стенокардия (стабильная или нестабильная)

Стенокардияестьбольилидискомфорт,вызываемыйишемиеймиокардаиощущаемый обычно в центре или поперёк грудной клетки как сдавление или изжогоподобная боль. Как и при остром инфаркте миокарда (ОИМ), боль/дискомфорт часто иррадиирует в глотку, в одну или обе руки, спину или эпигастрий. Некоторые пациенты ощущают стенокардию в одной или более из этих зон сильнее, чем в груди. Многие пациенты полагают ее скорее дискомфортом, чем болью. Как и при ОИМ, стенокардия иногда сопровождается отрыжкой, которая может быть ошибочно принята за несварение как причину дискомфорта. Боль такой природы, провоцируемая только физической нагрузкой и которая быстро проходит после ее прекращения, называется стабильной стенокардией и не является ОКС.

В отличие от нее, нестабильная стенокардия определяется одним или более из следующего:

1.Стенокардия напряжения, происходящая в течении нескольких дней с нарастающей частотой, провоцируемая всё меньшим напряжением. Это называют «стенокардия крещендо».

2.Приступы стенокардии, случающиеся повторно и непредсказуемо, без специфического провоцирующего напряжения. Эти приступы могут быть относительно кратковременными (несколько минут) и могут проходить спонтанно или временно после приёма нитроглицерина тринитрата под язык, прежде чем возобновиться через несколько часов.

3.Не спровоцированные и длительные приступы боли за грудиной, вызывающие подозрение на ОИМ, но без определённых его признаков на ЭКГ или лабораторных (см. ниже).

При нестабильной стенокардии ЭКГ может: a) быть нормальной

б) иметь признаки острой ишемии миокарда (обычно горизонтальная или нисходящая депрессия интервала ST)

в) иметь неспецифические отклонения (например, инверсия зубца Т)

При нестабильной стенокардии сердечные энзимы обычно нормальны (но следует помнить, что для роста мышечных энзимов, таких как креатин киназа [KK]) и есть и другие, не связанные с ОИМ причины) и выброса тропонина нет. Аномалии ЭКГ, особенно депрессия интервала ST, являются маркерами повышения риска дальнейших коронарных событий у пациентов с нестабильной стенокардией. Однако нормальная ЭКГ и отсутствие выброса тропонина не всегда означают, что у пациента с нестабильной стенокардией нет высокого риска скорого развития угрожающих жизни коронарных событий. Только если ЭКГ и концентрация тропонина нормальны, а дальнейшая оценка риска (например, при помощи нагрузочных тестов или неинвазивной визуализации) не указывает на обратимую ишемию миокарда, можно рассмотреть другие возможные причины острой боли за грудиной, если первичный анамнез давал основания подозревать нестабильную стенокардию.

50