ALS - пособие к курсу

Вне госпиталя, раннее осознание важности боли за грудиной даст возможность пострадавшему или окружающим вызвать экстренную медицинскую службу (ЭМС) с тем, чтобы пострадавший получил лечение, которое возможно предупредит остановку сердца. В случае внегоспитальной остановки сердца жизненно важен немедленный доступ к ЭМС. В большинстве стран ЭМС можно вызвать по единому телефонному номеру (например, 112, 999).

В госпитале, раннее выявление пациентов в критическом состоянии с риском остановки сердца и вызов реанимационной бригады или экстренной медицинской группы (ЭМГ) даст возможность провести лечение, предупреждающее остановку сердца (глава 3). Во всех госпиталях должен быть выделен единый номер для вызова этой помощи. Если остановка сердца всё же произошла, нельзя откладывать дефибрилляцию до прибытия реанимационной бригады. Персонал госпиталя должен быть обучен использованию дефибриллятора.

1.2.2. Немедленная сердечно-легочная реанимация

Компрессии грудной клетки (КГК) и вентиляция лёгких пострадавшего замедляют ухудшение состояния его сердца и мозга. После внегоспитальной остановки сердца, СЛР, выполняемая окружающими, удлиняет период, во время которого возможен успешный исход реанимации и как минимум удваивает шансы на выживание после остановки сердца с ФЖ. Выполнение СЛР только с КГК лучше, чем не выполнение СЛР совсем. Несмотря на широко распространённое понимание невыполнение СЛР, в большинстве стран Европы окружающие выполняют СЛР лишь в незначительном количестве случаев (приблизительно 30 %). При внутригоспитальной остановке сердца КГК и вентиляцию следует начать немедленно, но они не должны задерживать попытки дефибрилляции пациентов с ФЖ/бЖТ. Перерывы в КГК необходимо минимизировать, они допустимы только на очень короткий период во время попыток дефибрилляции и проверки ритма.

1.2.3. Немедленная дефибрилляция

После внегоспитальной остановки сердца, цель – выполнить разряд (если он показан) в течении 5 мин после поступления звонка в ЭМС. Во многих местах достижение этой цели потребует введения программ Публичного Доступа к Дефибрилляции с использованием автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). В госпиталях основная часть персонала должна быть обучена и допущена к применению дефибриллятора, что сделает возможным выполнение дефибрилляции первым, кто оказался на месте, без задержки, практически в каждом случае.

1.2.4. Лечение в постреанимационном периоде

Восстановление спонтанного кровообращения (ВCК) есть важная фаза процесса реанимации; однако окончательная цель есть возвращение пациентов в состояние с нормальной функцией мозга, нормальным ритмом сердца и нормально

11

Глава 1 Расширенные реанимационные мероприятия. Перспектива

функционирующей гемодинамикой, с тем, чтобы они могли покинуть госпиталь в приемлемомсостояниисминимальнымрискомразвитияостановкисердцавдальнейшем. Качество лечения в постреанимационном периоде влияет на окончательный результат лечения пациента. Постреанимационная фаза начинается там, где было достигнуто ВСК. Провайдер РРМ должен уметь проводить высококачественное постреанимационное лечение до тех пор, пока пациент не будет доставлен в соответствующий блок интенсивной терапии.

1.3.Наука и рекомендации

Консенсусная Конференция 2015 г. по Сердечно-лёгочной Реанимации и Науке об Экстренном Сердечно-сосудистом Лечении была кульминацией длительного периода сотрудничества экспертов в области реанимации по всему миру. Она была развитием похожей по формату Международной Консенсусной Конференции 2010 по СЛР. Рекомендации по Реанимации 2015 Европейского Совета по Реанимации (ЕСР) являются развитием согласительного документа 2015 и содержание настоящего руководства для провайдеров РРМ соответствует этим рекомендациям. Большинство реанимационных организаций в Европе ратифицировали и приняли рекомендации ЕСР.

1.4. Алгоритм

расширенных реанимационных мероприятий (РРМ) (рисунок 1.2) есть центральная точка курса РРМ, он применим к большинству ситуаций сердечно-лёгочной реанимации. При лечении остановки сердца в особых обстоятельствах могут потребоваться некоторые модификации (глава 12).

1.5.Курс расширенных реанимационных мероприятий

Курс РРМ предлагает стандартизированный подход к сердечно-лёгочной реанимации у взрослых. Курс рассчитан на врачей, медсестёр и других профессиональных медработников, которые могут столкнуться с необходимостью проведения РРМ как в госпитале, так и вне его. Мультидисциплинарная природа курса способствует эффективной командной работе. Обучаясь вместе, все провайдеры РРМ получают возможность набраться опыта как члена команды, так и ее лидера.

Курс состоит из семинаров, лекций, практических занятий, в том числе на моделях с симуляцией остановки сердца. Знания кандидатов оценивают при помощи тестов с выбором правильного ответа из набора вариантов. Практические навыки по ведению дыхательных путей и первичным подходам к пациенту без сознания (включая базовые реанимационные мероприятия и дефибрилляцию) оцениваются непрерывно.

Проводят также тест работы с симуляцией остановки сердца. Кандидаты, освоившие необходимые стандарты, получают сертификат. Реанимационные знания и навыки со временем угасают, в связи с чем необходима ресертификация. Ресертификация даёт возможность освежить реанимационные навыки и рекомендации, и может быть выполнена на курсе провайдеров или аккредитованном ресертификационном курсе. Все провайдеры РРМ несут ответственность за поддержание реанимационных навыков и знание изменений в рекомендациях и практике, а потребность в ресертификации следует рассматривать как абсолютно минимальную частоту освежения навыков и знаний.

12

Рисунок 1.2.

Расширенные реанимационные мероприятия у взрослых

Использовать подход ABCDE

ν Целевая SpO2 - 94-98 %

ν Цель - нормализовать PaCO2 ν Лечить провоцирующую

причину ν Лечение по целевой

температуре

13

Глава 1 Расширенные реанимационные мероприятия. Перспектива

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ

•Perkins G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015

•Section 2: Adult basic life support and automated external defibrillation 10.1016/j. resuscitation.2015.07.015; p81 - p98

•Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015

•Section 3. Adult advanced life support 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146

•Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out of hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;67:75-80.

•Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out of hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81

•Hollenberg J, Herlitz J, Lindqvist J, et al. Improved survival after out of hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew—witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2008;118:389-96.

•Iwami T, Nichol G, Hiraide A, et al. Continuous improvements in “chain of survival” increased survival after out of hospital cardiac arrests: a largescale population-based study. Circulation 2009;119:728-34.

•Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:101-8.

•Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1269-76.

•Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional variation in out of hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008;300:1423-31.

•Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survival. Resuscitation 2006;71:270-1.

•Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007;33:237-45.

•Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997;18:1231-48.

•Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010;55:1713-20.

•Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001;104:2158-63.

14

Глава 2.

Нетехнические навыки и качество реанимации

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Понять:

•роль человеческих факторов в реанимации

•как использовать структурированные инструменты общения, такие как SBAR and RSVP

•роль сообщений об инцидентах безопасности и аудита для улучшения лечения пациента

1.Введение

Такие навыки как дефибрилляция, эффективные КГК, способность вентилировать, распознавать базовый ритм при остановке сердца, являющиеся важными компонентами, необходимымидляуспешнойреанимации,обычноназываюттехническими.Такиенавыки приобретаются из многих разных источников, включая курсы. Несмотря на практически единое мнение о необходимости этих навыков для реанимации человека, в последнее время возникла другая категория навыков и факторов. Термины человеческие факторы и нетехническиенавыкирассматривалиськаквзаимозаменяемые,хотяукаждогоестьсвоё специфическое определение. Нетехнические технические навыки есть когнитивные и нетехнические навыки, служащие опорой эффективной командной работы. Установлено, что 70-80 % ошибок в медицине можно отнести на счет недостаточности этих навыков. Нетехнические навыки включают навыки межличностного общения, лидерства и членства в команде, когнитивные навыки по принятию решений, анализу ситуаций и управлению задачами. Нетехнические навыки есть часть комплекса человеческих факторов. Человеческие факторы есть собирательный термин, анализирующий как профессиональные медики взаимодействуют со всеми элементами их рабочей среды, такими как клинические рекомендации, общепринятые подходы и процедуры, оборудование и управление стрессом. Он также охватывает улучшение ежедневно выполняемых клинических действий, через повышение значимости влияния командной работы на поведение человека и применение ее в клинической практике. Нетехнические навыки специфически экзаменуют взаимодействие членов команды, оставляя в стороне все другие элементы человеческих факторов. Появляется понимание того, что как

15

Глава 2 Нетехнические навыки и качество реанимации

нетехнические навыки, так и человеческие факторы равно важны в реанимационной медицине, но часто это слабо звучит на формальных курсах, во время госпитальных тренингов и при любых экзаменах.

Внедрение понятий и формальное обучение проблем человеческих факторов и нетехнических навыков привело к значительному снижению числа происшествий в авиации, но в медицине понимание важности этих навыков появилось лишь недавно. Мало сомнений в том, что пионерами этого были анестезиологи, создавшие формальные курсы, но к этим навыкам начали проявлять интерес хирурги и представители других специальностей. Первым человеком, указавшим на то, что ошибки в медицине случаются из-за плохо построенного общения, в одном перекрёстном исследовании, объединявшем ошибку, стресс и командную работу в медицине и авиации был Лип. Мало сомнений в том, что как авиация, так и реанимационная медицина есть профессии,

вкоторых ошибки могут иметь драматические последствия. Несмотря на быстрое развитие авиации, в 2009 при крушении вполне современного самолёта погибли более 200 пассажиров. Анализ ошибок этого рейса показал, что пилоты управляли самолётом

всостоянии сильного стресса, и, конечно, не удивительно, что все бригады остановки сердца также часто работают в состоянии стресса. Интересно, что общие моменты и уроки из трагедии рейса 447 для медицины были обобщены хирургами.

Разработано несколько систем, обеспечивающих приемлемое использование нетехнических навыков, такие как командная измерительная рейтинговая форма, Оксфордское Измерение Нетехнических Навыков, и многие другие. Принципы, используемые для развития хороших нетехнических навыков в курсе РРМ, основаны на Team Emergency Assessment Measure. Предложенная систематизация НТН, принятая ЕСР, проиллюстрирована в таблице 2.1.

2.Лидерство

На самом деле лидерство есть атрибут, которому крайне трудно подыскать определение. Различные ученые определяли лидерство разными путями разные определения сходятся в том, что эффективный лидер – это человек с глобальным видением перспектив ситуации, с которыми он/она столкнулись и в результате он/она распределяет роли разным членам команды для завершения глобальной перспективы лидера. Медицинская литература сходится в том, что лидерство не есть врождённая черта характера, его можно приобрести и развить постоянным тренингом. В реанимационной бригаде ее лидер должен:

1.Довести до команды точную информацию о том, что и кто должен делать. Это закрепляет высокий уровень ситуационной осведомленности, способность распределять задачи в соответствии с опытом членов команды, основывает его/ ее процесс принятия решения с использованием доказательной медицины и четкую вербализацию уже принятых решений. Хороший лидер команды всегда знает и обращается к членам команды по имени и может действовать как ролевая модель для развития своей команды.

16

2.Поддерживать высокий уровень глобальной перспективы. В реальности это означает приведение в действие имеющегося у лидера плана. По мере того, как члены команды выполняют свои задачи, лидер тщательно мониторирует, всё ли

выполнено. В ситуации сердечнолёгочной реанимации лидер команды должен постоянно иметь возможность слышать информацию, направляемую ему/ей 2 членами команды. Следовательно, лидер должен иметь возможность не только мониторировать клинические манипуляции по мере их выполнения, но также давать по этому поводу указания, сохраняя «руки свободными». Лидер отвечает за безопасность выполняемых процедур, не только в отношении пациента, но и в отношении членов команды. Лидер должен уметь сопереживать остальным членам команды и обладать навыками внутрипрофессинального общения.

3.Успешноепланирование.ВовремяСЛР,лидеркомандыдолженуметьпланировать очередные действия либо фильтруя имеющиеся данные, либо предвидя наиболее вероятноговариантаразвитиясобытий.Готовностькомандыибыстроеисполнение распоряжений лидера крайне важны для обеспечения высокого качества СЛР.

17

Глава 2 Нетехнические навыки и качество реанимации

Таблица 2.1.

В курсах тренинга РРМ следует использовать систематизацию нетехнических навыков, адаптированную и модифицированную из Cooper et al (2010). Подробнее см. http://medicalemergencyteam.com/

Лидер команды даёт команде знать, что от них требуется посредством указаний и команд.

Примеры: называет членов по имени, распределяет задачи, принимает четкие решения

Лидер команды поддерживает глобальную перспективу (видит ситуацию в целом).

Примеры: следит за выполнением клинических процедур, соблюдением мер безопасности, строит планы на перспективу – оставаясь со «свободными руками»

КОМАНДНАЯ РАБОТА

Команда общается эффективно при помощи вербального и не вербального общения.

Примеры: передают информацию о находках, привлекают внимание, используют имена и язык жестов

Команда работает вместе, выполняя задачи в правильной временнóй последовательности.

Примеры: координация дефибрилляции, продолжение КГК, взаимопомощь

Команда действует спокойно и контролируемо.

Примеры: выполняет назначенные роли, принимает критику

Команда приспосабливается к изменению ситуаций.

Примеры: адаптируется к изменениям ритма, ухудшению состояния пациента, перераспределению ролей

Команда мониторирует и постоянно переоценивает ситуацию

Примеры: изменения ритма, ВСК, когда прекращать реанимацию

Команда предвидит потенциальные действия.

Примеры: дефибрилляция, ведение дыхательных путей, введение лекарств

18

3.Командная работа

Командная работа есть один из важных нетехнических навыков, способных внести вклад в лечение пациента с остановкой сердца. Клинические способности и опыт важны для результата реанимации, но успех они не гарантируют. Как и лидерство, командную работу необходимо изучать и практиковать для улучшения результатов работы реанимационной команды. Команда есть группа профессионалов медиков, с разными навыками и подготовкой, работающих вместе для достижения общей цели. Лидер является неотъемлемой частью команды, но каждый член команды одинаково важен для достижения результата. Ключевыми элементами для эффективной работы команды являются:

1.Эффективное вербальное и невербальное общение. Команда должна сообщать о своих наблюдениях по мере их возникновения и понимать план лидера, выполнять полученные указания, всегда замыкая цикл общения. Члены команды должны быть способны поднять вопрос, но они всегда должны фильтровать информацию, которую выдают. При остановке сердца одновременно происходят несколько событий и практику эффективного общения необходимо тренировать именно в таких условиях. Курс РРМ является такой возможностью для команд закрепить практические навыки эффективного общения.

2.Совместное своевременное выполнение задач. Время важно при СЛР, и координация действий команды чрезвычайно важна как для безопасного выполнения дефибрилляции, так и поддержания высокого качества КГК на протяжении всей попытки реанимации. сердечно-легочная реанимация есть стрессовая ситуация, во время которой субоптимальные действия одного могут ухудшить общий результат, особенно если лидеру не удаётся выполнить свою роль в полной мере. Каждый член команды должен вежливо и в контексте гармоничного взаимодействия, привлечь внимание либо прямо к не справляющемуся члену команды или, лучше, информировать лидера, избегая любой потенциальной конфронтации с другими членами.

19

Глава 2 Нетехнические навыки и качество реанимации

3.Действовать спокойно и контролируемо. Есть много внутренних и внешних факторов, способных нарушить структуру команды. Каждый член команды, выполняя поставленную ему задачу, определяет эффективность командной работы. Улаживание конфликтов и культура адекватного критицизма являются важными инструментами для достижения хорошего общего результата.

4.Адаптация к меняющимся ситуациям. Лечение остановки сердца – процедура динамическая. Пациенты с остановкой сердца по определению крайне нестабильны, даже после восстановления спонтанного кровообращения (ВСК). Во время СЛР команда должна уметь без проблем меняться ролями (например, переход от обеспечения дыхательных путей к КГК и обратно) и они должны уметь адаптироваться к ритму изменений, если они происходят. Кроме того, адаптация к месту проведения СЛР крайне важна для оптимизации высокого качества лечения. Члены команды должны уметь адаптироваться к любому месту, где произошла остановка сердца, будь то ОРИТ, шоковая палата или тесная палата отделения.

5.Повторная оценка ситуации. При СЛР это означает не только постоянную оценку пациента, но также и общее согласие о том, когда попытки реанимации следует прекратить. Рекомендации ЕСР предлагают ясные указания относительно момента, когда реанимацию следует прекратить.

6.Предвидение потенциальных действий. При СЛР это помогает приготовиться к ведению дыхательных путей, введению лекарств, подготовить дефибриллятор и выбрать энергию для дефибрилляции.

4.Управление задачами

Во время реанимации любого пациента, в любой момент ситуации остановки сердца, есть ряд задач, которые команде необходимо выполнить. К ним относятся:

1.Распределение по важности задач, которые нужно выполнить одновременно или последовательно. Этот навык включает определение задач и организацию их по важности и последовательности. Дополнительными важными факторами являются знание ресурсов и эффективное их использование.

2.Строгое следование существующим и одобренным рекомендациям и подходам. При необходимости возможны обоснованные отклонения.

3.Обеспечение высокого качества постреанимационного лечения и своевременная транспортировка пациента либо в катетеризационную лабораторию, либо в отделение интенсивной терапии. Члены команды должны иметь навыки, достаточные для продолжения постреанимационного лечения в различных обстоятельствах, включая ОРИТ, до тех пор, пока они не передадут пациента профильному персоналу.

20