ALS - пособие к курсу

Глава 11.

Аритмии, сопровождающие остановку сердца

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Понять:

•важность аритмий, которые могут предшествовать остановке сердца или следовать за ней

•как оценивать такие аритмии

•принципы лечения аритмий остановки сердца

1.Введение

Аномалии ритма, которые могут возникать до, во время и после остановки сердца, можно рассматривать как две большие категории:

•Аритмии, которые могут стать причиной остановки сердца – многие аномалии ритма протекают, не вызывая остановки сердца: они бывают относительно типичным осложнением острого инфаркта миокарда (ОИМ), на также типичны и для пациентов с другой кардиальной патологией и для людей, не имеющих болезней коронарных сосудов или структур сердца. Без лечения некоторые из этих аритмий могут привести к остановке сердца или к ухудшению состояния пациента, которого можно было избежать. Другим немедленное лечение может не требоваться.

•Аритмии, возникшие после первичной реанимации от остановки сердца

часто указывают на то, что состояние пациента всё еще не стабильное и есть риск ухудшения или новой остановки сердца.

Вы должны уметь распознавать типичные аритмии и знать, как определить, требуют они немедленного лечения или нет. Алгоритмы лечения, описанные в этом разделе, были разработаны для того, чтобы провайдеры не специалисты по расширенным реанимационным мероприятиям (РРМ) смогли эффективно и безопасно лечить пациента в экстренных ситуациях; поэтому они были составлены как можно проще. Если пациент заболел не остро, возможны варианты лечения, включая медикаментозную терапию (орально или парентерально), которые могут быть менее

201

Глава 11 Аритмии, сопровождающие остановку сердца

знакомы не эксперту. В такой ситуации вы должны по возможности искать совета кардиолога или другого старшего доктора с достаточной подготовкой.

2.Последовательность действий

Если аритмия есть или подозревается, пациента нужно оценить, используя подход ABCDE, включая как можно более скорое начало кардиомониторинга (см. главу 8). Нужно искать неблагоприятные признаки (см. ниже). Установить ВВ канюлю и, если это нужно, дать кислород. При первой же возможности, как можно скорее записать ЭКГ в 12 отведениях. Это поможет точно идентифицировать ритм, до лечения, либо ретроспективно, при необходимости – с помощью эксперта. Клиническая оценка для точной идентификации ритма имеет ограниченное значение.

При осмотре любого пациента с аритмией, следует сосредоточиться на двух факторах:

1.состояние пациента (наличие или отсутствие неблагоприятных признаков)

2.природа аритмии

3.Неблагоприятные признаки

Наличие или отсутствие неблагоприятных признаков или симптомов будет диктовать срочность и выбор лечения большинства аритмий. Следующие неблагоприятные признаки указывают на нестабильность и риск ухудшения пациента, полностью или частично вследствие аритмии:

•Шок - гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт ст), бледность, пот, холодные конечности, дезориентация или нарушения сознания.

•Обморок – преходящая потеря сознания вследствие глобального снижения мозгового кровотока.

•Сердечная недостаточность - отёк лёгких и/или повышение давления в яремных венах ( с периферическими отёками и увеличением печени или без них).

•Ишемия миокарда – типичная ишемическая боль за грудиной и/или признаки ишемии миокарда на ЭКГ в 12 отведениях.

•Крайние значения частоты сердечных сокращений – в дополнение к вышеописанным неблагоприятным признакам может потребоваться рассмотреть крайние показатели ЧСС как признак, неблагоприятный сам по себе, требующий еще более срочной оценки и лечения, чем менее выраженные тахикардия или брадикардия без неблагоприятных признаков.

1.Крайняятахикардия:приповышенииЧССдиастолаукорачиваетсявбольшей степени, чем систола. Аномалии ритма, очень сильно ускоряющие ЧСС (> 150 мин-1) драматически снижают сердечный выброс (поскольку диастола очень коротка и сердцу не хватает времени для нормального наполнения) и снижают сердечный кровоток (поскольку он происходит в основном в

202

диастолу), потенциально вызывая ишемию миокарда. Чем быстрее ЧСС, тем хуже пациент ее переносит.

2.Крайняя брадикардия: в целом, чем медленнее брадикардия, тем хуже ее будет переносить пациент, и ЧСС ниже 40 мин-1 часто переносится плохо. Это особенно выражено у людей с тяжелыми болезнями сердца, которые не могут компенсировать брадикардию за счет повышения ударного объёма. Некоторым людям с тяжелыми болезнями сердца для поддержания сердечного выброса нужна ЧСС выше нормальной, и даже «нормальная» ЧСС для них может быть неприемлемо низкой.

4.Варианты лечения

В зависимости от клинического состояния пациента (наличие/отсутствие неблагоприятных признаков) и природы аритмии, немедленное лечение классифицировать на пять направлений:

1.устранение и/или коррекция провоцирующих триггеров, таких как ишемия, гипоксия, ацидемия, гипо -, гиперкалиемия, лекарства, стресс и боль.

2.электролечение (кардиоверсия при тахиаритмиях или кардиостимуляция при брадиаритмиях)

3.простое клиническое вмешательство (вагусные приёмы, перкуссионная кардиостимуляция)

4.фармакологическое (медикаментозная терапия)

5.необходимости в лечении нет

5. Последующий мониторинг и лечение

После успешного лечения аритмии продолжать мониторирование пациента необходимодопоявленияуверенностивдостаточномснижениирискавозобновления аритмии. Всегда необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях после успешного лечения аритмии, поскольку она может показать аномалии (или их отсутствие), которые будут

203

Глава 11 Аритмии, сопровождающие остановку сердца

важны для планирования дальнейшего лечения. Необходимо корректировать все обратимые факторы, которые могут предрасполагать к возобновлению аритмии. Нужно убедиться, что соответствующая дальнейшая помощь и рекомендации эксперта обеспечены пациенту в соответствующее время.

6.Тахикардия

6.1.Если у пациента есть неблагоприятные признаки

Если пациент нестабилен и ухудшается, с любым из неблагоприятных признаков и симптомов, описанных выше, вызвавших тахикардию, нужно немедленно попытаться выполнить синхронизированную кардиоверсию (рисунок 11.1). Если у пациента в остальном нормальное сердце, серьёзные признаки и симптомы нетипичны, если частота желудочков < 150 мин-1. Пациенты с нарушенной функцией сердца или значительной сопутствующей патологией могут иметь симптоматику и быть нестабильными при меньшей ЧСС. Если кардиоверсией восстановить синусовый ритм не удалось, и пациент остаётся нестабильным, следует ввести амиодарон 300 мг ВВ в течение 10 – 20 мин и повторить попытку электрической кардиоверсии. За нагрузочной дозой амиодарона можно начать инфузию 900 мг в течение 24 часов. Повторные попытки электрической кардиоверсии не подходят для рецидивирующих (в течении часов или дней) пароксизмов (спонтанно прекращающихся эпизодов) фибрилляции предсердий. Это относительно типично у пациентов в критических состояниях, у которых могут сохраняться провоцирующие факторы, вызвавшие аритмию (например, метаболические расстройства, сепсис). Кардиоверсия не предупреждает возникновение аритмий в дальнейшем. Эпизоды рецидивов подлежат медикаментозной терапии.

Основным недостатком чрескожной кардиостимуляции у пациентов в сознании является дискомфорт. Кардиостимулирующий импульс стимулирует болезненные сокращения мышц грудной стенки, а также некоторый прямой дискомфорт. Пациентов в сознании следует лечить с применением ВВ анальгезии и/или седации. У многих дефибрилляторов есть встроенное приспособление для чрескожной кардиостимуляции и самоклеющиеся многофункциональные электроды, позволяющие мониторировать ЭКГ, выполнять кардиоверсию, кардиостимуляцию и дефибрилляцию, что делает такие устройства практически универсальными. Отдельные устройства для неинвазивной кардиостимуляции также могут быть доступны в некоторых отделениях госпиталя. Большинство современных систем для чрескожной кардиостимуляции могут осуществлять ее по запросу: они определяют внутренний комплекс QRS и выдают кардиостимулирующий импульс только когда это нужно. Следует помнить, что для нормального функционирования большинства этих устройств необходимо дополнительно и одновременно мониторировать ритм пациента обычными (маленькими) электродами ЭКГ.

204

6.2. Синхронизированная электрическая кардиоверсия

Выполнять кардиоверсию под общей анестезией или анестезией/седацией с сохранением сознания должен профессиональный медработник, компетентный в выполнении применяемой методики.

Нужно убедиться, что дефибриллятор настроен на синхронизированный разряд. В этом случае разряд будет нанесен точно по зубцу R. Несинхронизированный разряд может попасть по зубцу Т и вызвать фибрилляцию желудочков (ФЖ). При тахикардии с широким комплексом или фибрилляции предсердий, начинают с бифазного разряда 120-150 Дж (200 Дж при монофазном) и постепенно повышают, если предыдущий разряд оказался безуспешным. Трепетание предсердий и регулярную тахикардию с узким комплексом часто прекратят разряды низкой энергии: можно начать с 70-120 Дж бифазного (100 Дж монофазного). По возможности при фибрилляции и трепетании предсердий следует использовать переднезаднее положение электродов дефибриллятора.

При нанесении разряда, нажмите кнопку дефибриллятора и удерживайте до тех пор, пока не произойдёт разряд – возможна небольшая задержка.

Если нужен второй разряд, при необходимости не забудьте реактивировать синхронизацию.

6.3. Если у пациента нет неблагоприятных признаков

0,12 сек (3 маленьких квадрата на стандартной плёнке ЭКГ), она классифицируется как тахикардия с широким комплексом. Если длительность QRS менее 0,12 сек – это тахикардия с узким комплексом.

Все антиаритмические лечебные физические приёмы, препараты или электрическое лечение могут одновременно быть проаритмическими, в связи с чем клиническое ухудшение может быть вызвано самим лечением, а не отсутствием эффекта. Применение множества разных препаратов или больших доз одного может вызвать депрессию миокарда и гипотензию. Это может стать причиной ухудшения ритма сердца и состояния пациента. Прежде чем использовать повторные дозы или комбинации антиаритмических препаратов, следует получить помощь эксперта.

205

Глава 11 Аритмии, сопровождающие остановку сердца

Рисунок 11.1

Алгоритм лечения жизнеугрожающей тахикардии

νОценить с использованием подхода ABCDE

νПри показаниях дать кислород и установить ВВ доступ

νМониторировать ЭКГ, АД, SpO2, записывать ЭКГ в 12 отведениях

νВыявлять и лечить обратимые причины (например, электролитные нарушения)

*Попытку электрической кардиоверсии пациенту в сознании всегда следует предпринимать под седацией или общей анестезией

206

6.4. Тахикардия с широким комплексом

Тахикардии с широким комплексом обычно имеют желудочковое происхождение. Хотя тахикардии с широким комплексом могут быть вызваны наджелудочковыми ритмами с аберрантной проводимостью, у нестабильного пациента в контексте остановки сердца по происхождению они желудочковые. У стабильного пациента с тахикардией с широким комплексом, следующим шагом будет определение регулярности – или не регулярности ритма.

6.4.1. Регулярная тахикардия с широким комплексом

Регулярная тахикардия с широким комплексом скорее всего будет желудочковой тахикардией или НЖТ с блокадой ветви пучка. Если ее источник не ясен, можно ввести аденозин ВВ, так как он может перевести ритм в синусовый и помочь диагностировать причинный ритм.

Стабильную желудочковую тахикардию можно лечить амиодароном 300 мг ВВ за 20-60 минут, с переходом на инфузию 900 мг за 24 часа. Прежде, чем рассматривать альтернативные варианты лечения, такие как прокаинамид или соталол, следует получить специализированную консультацию.

6.4.2. Нерегулярная тахикардия с широким комплексом

этот ритм относительно редко бывает без неблагоприятных признаков. Для оценки и лечения нерегулярных тахиаритмий с широким комплексом ищите помощь эксперта. ФП с блокадой ветви пучка следует лечить как ФП (см. ниже). При подозрении на ФП (или трепетание предсердий) с преждевременным возбуждением, следует избегать аденозина, дигоксина, верапамила и дилтиазема. Эти препараты блокируют АВ узел и вызывают относительное повышение преждевременного возбуждения – это может спровоцировать еще более опасные тахикардии. Электрическая кардиоверсия обычно становится наиболее безопасным лечением выбора.

Пируэтную тахикардию нужно лечить немедленным прекращением введения всех лекарств, удлиняющих интервал QT.

Следует корректировать электролитные нарушения, особенно гипокалиемию. Введите магнезии сульфат, 2 гр, ВВ за 10 минут. Нужна помощь эксперта, так как для предупреждения рецидивов после коррекции аритмии может потребоваться другое лечение (например, навязанная кардиостимуляция). При развитии неблагоприятных признаков (что обычно), немедленно нужна синхронизированная кардиоверсия. Если у пациента исчез пульс – дефибриллировать немедленно (алгоритм остановки сердца).

207

Глава 11 Аритмии, сопровождающие остановку сердца

6.5. Тахикардия с узким комплексом

Первый шаг в оценке тахикардии с узким комплексом – определение, регулярна или нет.

Наиболее типичные тахикардии с узким комплексом включают:

•синусовая тахикардия;

•re-entry тахикардия АВ узла (AVNRT, наиболее часто встречающийся тип НЖТ);

•АВ re-entry тахикардия (AVRT), которая связанна с синдромом Вольфа- Паркинсона-Уайта (WPW);

•трепетание предсердий с регулярным АВ проведением (обычно 2:1).

Нерегулярная тахикардия с узким комплексом чаще всего бывает ФП или, иногда, трепетанием предсердий с варьирующей проводимостью («вариабельный блок»)

6.5.1. Регулярная тахикардия с узким комплексом

• Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия является типичным физиологическим ответом на такие стимулы как физическая нагрузка или тревога. У больного ее можно наблюдать в ответ на многие стимулы, такие как боль, лихорадка, анемия, кровопотеря и сердечная недостаточность. Лечение почти всегда направлено на основную причину; попытки замедлить синусовую тахикардию сразу антиаритмиками только ухудшат ситуацию.

• AVNRT и AVRT (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия)

AVNRT – наиболее часто встречающийся тип пароксизмальной НЖТ, часто наблюдаемый у людей без какой-либо другой болезни сердца и относительно не типичен для ситуации с остановкой сердца. Она вызывает регулярную тахикардию с узким комплексом, часто без ясно видимой активности предсердий на ЭКГ. ЧСС обычно далеко выходит за пределы типичного для синусовых ритмов диапазона в покое (60-120 мин-1). Обычно она протекает доброкачественно, если нет сопутствующих заболеваний коронарных сосудов или структур сердца.

АВ re-entry тахикардия (AVRT) наблюдается у пациентов с синдромом WPW и тоже обычно протекает доброкачественно, если нет сопутствующих заболеваний структур сердца. Чаще всего встречающийся тип AVRT - регулярная тахикардия с узким комплексом, тоже часто без ясно видимой активности предсердий на ЭКГ.

• Трепетание предсердий с регулярным АВ-проведением (часто блокада 2:1)

Трепетание предсердий с регулярным АВ проведением (часто блокада 2:1) вызывает регулярную тахикардию с узким комплексом, при которой может быть трудно с уверенностью разглядеть активность предсердий и идентифицировать зубцы трепетаний, так как они могут быть неотличимы от AVNRT и AVRT. Когда трепетание предсердий с блокадой проведения 2:1 или даже 1:1 сопровождается блокадой ветви пучка, это вызывает регулярную тахикардию с широким комплексом, которую обычно

208

бывает трудно отличить от ЖТ. Лечение этого ритма теми же средствами, что и ЖТ обычно бывает эффективным, или приведёт к замедлению реакции желудочков, что поможет идентифицировать ритм. Для трепетания предсердий наиболее типична частота около 300 мин-1, соответственно трепетание предсердий с блокадой 2:1 имеет тенденцию вызывать тахикардию с ЧСС около 150 мин-1. Значительно более быстрые ритмы вряд ли будут следствием трепетания предсердий с блокадой 2:1.

• Лечение регулярной тахикардии с узким комплексом

Если пациент нестабилен и имеет неблагоприятные признаки, вызванные аритмией, следует пытаться выполнить синхронизированную электрическую кардиоверсию. Пока готовится выполнение синхронизированной электрической кардиоверсии, нестабильному пациенту с регулярной тахикардией с узким комплексом разумно было бы ввести аденозин; однако если при помощи аденозина синусовый ритм восстановить не удалось, электрическую кардиоверсию откладывать нельзя. Если неблагоприятных признаков нет, последовательность действий следующа

• Начнитесвагусныхприёмов:массажкаротидныхсинусовилиприёмВальсальвы остановят до четверти эпизодов пароксизмальной НЖТ. Массаж каротидных синусов стимулирует барорецепторы, что повышает тонус вагуса и снижает симпатический драйв, что замедляет АВ проводимость. Приём Вальсальвы (усиленный выдох при сомкнутых голосовых складках) в положении лёжа на спине может быть наиболее эффективной методикой. Практический способ выполнить его без пространных объяснений, это попросить пациента дуть в 20 мл шприц с силой достаточной для того, чтобы вытолкнуть поршень. Во время выполнения каждого приёма следует записать ЭКГ (лучше в нескольких отведениях).Еслиритм–трепетаниепредсердий,частопроисходитзамедление

•Успешное прекращение тахиаритмии вагусными приёмами или аденозином указывает на то, что почти определённо это была AVRNT или AVRT. Продолжайте мониторироватьпациентанапредметаномалийритмавдальнейшем.Рецидивы следует лечить либо снова аденозином, либо длительно действующими препаратами, блокирующими АВ узел (например, дилтиазем или верапамил).

•Еслиаденозинпротивопоказанилинесмогпрекратитьрегулярнуютахикардию с узким комплексом без демонстрации того, что это трепетание предсердий, используйте блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем или верапамил).

209

Глава 11 Аритмии, сопровождающие остановку сердца

6.5.2. Быстрая тахикардия с узким комплексом без пульса

Изредка, очень быстрая (обычно > 250 мин-1) тахикардия с узким комплексом может снизить сердечный выброс до степени, делающей пульс не пальпируемым, и приводящей к нарушениям сознания. Если у пациента нет пульса и сознания, то это электрическая активность сердца без пульса (ЭАСБП), при которой необходимо начинать СЛР. Поскольку эта аритмия потенциально излечима разрядом прямого тока, наиболее подходящим лечением будет немедленная синхронизированная кардиоверсия, и это является исключением из не подлежащей разряду стороны алгоритма РРМ (см. главу 6).

6.5.3. Нерегулярная тахикардия с узким комплексом

Нерегулярная тахикардия с узким комплексом скорее всего есть ФП с неконтролируемым возбуждением желудочков или, менее типично, трепетанием предсердий без вариабельности АВ-блокады. Для идентификации ритма запишите ЭКГ в 12 отведениях. Если пациент нестабилен и имеет неблагоприятные признаки, вызванные аритмией, следует пытаться выполнить синхронизированную электрическую кардиоверсию.

Если ритм очевидно фибрилляция/трепетание предсердий, аденозин использовать нельзя. Если неблагоприятных признаков нет, лечение включает:

•медикаментозный контроль ЧСС

•контрольритмасиспользованиемлекарств,способствующихмедикаментозной кардиоверсии

•контроль ритма при помощи кардиоверсии

•предупреждение осложнений (например, коагулопатий)

Для выбора наиболее подходящей терапии для конкретного пациента, необходима помощь эксперта. Чем длительнее у пациента остаётся ФП, тем выше вероятность формирования в предсердии тромба. В целом, пациентов с ФП > 48 час не следует лечить кардиоверсией (электрической или химической), до тех пор, пока они не получат полную антикоагуляцию в течении по крайне мере 3 недель, или транспищеводная эхокардиография исключит наличие тромбов в предсердии. Если клиническая ситуация диктует более срочное выполнение кардиоверсии, следует ввести либо обычный гепарин низкого молекулярного веса в терапевтической дозе, либо нефракционированный гепарин внутривенно болюсно с последующим переходом на постоянную инфузию для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5 – 2 раза выше референтных контрольных значений. После успешной кардиоверсии продолжайте гепаринотерапию и начните оральные антикоагулянты. Необходимо с экспертом обсудить длительность антикоагуляции, которая должна быть не менее 4 недель, а часто и значительно длительнее.

210