ALS - пособие к курсу

Эти простые позиционные методы успешны в большинстве случаев, в которых обструкция дыхательных путей вызвана утратой тонуса мышц глотки. После каждого манёвра проверяйте его успешность с помощью последовательности смотри, слушай и ощущай. Если проходимости дыхательных путей добиться не удаётся, ищите другие причины обструкции дыхательных путей. Пальцем проверьте полость рта и удалите видимые плотные инородные материалы, если они есть. Удалите сломанные или смещенные зубные протезы, но хорошо закрепленные следует оставить на месте, так как они помогут сохранить контур рта, что улучшит герметичность при вентиляции рот-маска или мешок-маска.

Рисунок 7.3

Выведение нижней челюсти

7

4.3.Ведение дыхательных путей у пациента с подозрением на повреждение шейного отдела спинного мозга

При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника (если пострадавший падал, ударялся головой или шеей или был извлечен после ныряния в мелкую воду), в процессереанимацииголову,шею,груднуюклеткуиобластьпоясницыподдерживайте в нейтральном положении. Избыточное разгибание головы может усилить травму и повреждение шейного отдела спинного мозга; однако это осложнение остаётся теоретическим и относительный его риск не установлен. Если есть риск повреждения шейного отдела спинного мозга, проходимость дыхательных путей следует установить выведением нижней челюсти или подъёмом подбородка в комбинации с линейной стабилизацией вручную. Если угрожающая жизни обструкция дыхательных путей персистирует, несмотря на эффективное применение выведения нижней челюсти или подъёма подбородка, понемногу увеличивайте разгибание головы до тех пор, пока не откроются дыхательные пути; их проходимость приоритетна перед опасениями потенциального повреждения шейного отдела позвоночника.

121

Глава 7 Ведение дыхательных путей и вентиляция

5.Дополнения к базовым методикам дыхательных

путей

Несмотря на полное отсутствие опубликованных данных об использовании назофариингеальных и орофарингеальных воздуховодов во время СЛР, они часто полезны, а иногда крайне важны для поддержания проходимости дыхательных путей, особенно при длительной реанимации. Следует поддерживать положение головы

ишеи, сохраняющее линейное положение дыхательных путей. Назофарингеальные

иорофарингеальные воздуховоды преодолевают заднее смещение мягкого нёба и языка у пациента без сознания, но разгибание головы и выведение нижней челюсти также могут потребоваться.

5.1.Орофарингеальные воздуховоды

Есть размеры орофарингеальных воздуховодов, подходящие от новорожденных до крупных взрослых. Подбор нужного размера основан на выборе воздуховода, длина которого равна вертикальному расстоянию между резцами пациента и углом нижней челюсти. Чаще всего используют размеры 2, 3 и 4 для маленьких, средних и крупных взрослых соответственно. Во время введения орофарингеального воздуховода иногда язык проталкивается кзади, усиливая обструкцию, вместо ее устранения. Орофарингеальный воздуховод может сместиться в валлекулу, или его просвет может блокировать надгортанник. Правильное применение методики введения позволит избежать эти проблемы. Попытка введения допустима только у пациента без сознания: рвота или ларингоспазм могут развиться если языкоглоточный и гортанный рефлексы сохранны.

5.1.1. Методика введения орофарингеального воздуховода:

•Откройте рот пациента и убедитесь в отсутствии инородных материалов, которые введение может протолкнуть в гортань (если есть – удалить отсосом).

•Введите воздуховод в полость рта в положении «вверх ногами» до места слияния твёрдого нёба с мягким и поверните на 180° (рисунок 7.5). Продвигайте воздуховод, пока он не ляжет в глотке. Такая методика поворота минимизирует вероятность проталкивания языка назад и вниз. Если пациент давится или напрягается, удалите воздуховод. На правильное положение указывают улучшение проходимости дыхательных путей и расположение уплощенной прочной части между зубами или дёснами пациента (если нет зубов). Выведение нижней челюсти поможет окончательной установке воздуховода, так как подтолкнёт его дополнительно в правильное положение.

После введения, поддерживая разгибание головы/подъём подбородка или выведение нижней челюсти, и контролируя проходимость дыхательных путей, используйте методику смотри, слушай, ощущай. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника поддерживайте линейное расположение и иммобилизацию головы и шеи. Отсасывание через орофарингеальный воздуховод возможно при помощи тонкого гибкого катетера.

122

Рисунок 7.4

Подбор размера орофарингеального воздуховода

7

Рисунок 7.5

Введение орофарингеального воздуховода

5.2. Назофарингеальные воздуховоды

Пациенты без глубокой утраты сознания лучше переносят назофарингеальные воздуховоды чем орофарингеальные. Назофарингеальные воздуховоды могут спасти жизнь пациентам с сомкнутыми челюстями, тризмом или челюстно-лицевой травмой, когда введение орофарингеальных воздуховодов невозможно.

Непреднамеренной введение назофарингеального воздуховода через перелом основания черепа возможно, но случается крайне редко. При диагностированном или подозреваемом переломе основания черепа орофарингеальный воздуховод

123

Глава 7 Ведение дыхательных путей и вентиляция

предпочтителен, но если его введение невозможно, а обструкция дыхательных путей есть, осторожное введение назофарингеального воздуховода может спасти жизнь (т.е. возможная польза перевешивает риск).

Трубки измеряются в миллиметрах внутреннего диаметра, длина возрастает с диаметром. Традиционные методы подбора размера назофарингеального воздуховода (измерение мизинца пациента или ноздрей) не коррелируют с анатомией дыхательных путей и ненадёжны. Размеры 6-7 мм подходят взрослым. При введении возможно повреждение слизистой оболочки носовых ходов, с кровотечением (до 30 % случаев). Если трубка слишком длинная, она может стимулировать гортань или языкоглоточные рефлексы, что может стать причиной ларингоспазма или рвоты.

5.2.1. Методика введения назофарингеального воздуховода

•Проверьте проходимость правого носового хода

•В некоторых моделях необходимо во фланец вставить шпильку безопасности, во избежание проваливания воздуховода вглубь носового хода. Сделать это нужно ДО введения воздуховода.

•Воздуховод нужно обработать скользящим водорастворимым гелем.

•Воздуховод вводят срезом вперёд, вертикально, параллельно дну носа, слегка вращающим движением (рисунок 7.6). Изгиб воздуховода должен быть направлен к ногам пациента. При ощущении какой-либо обструкции воздуховод нужно извлечь, и попробовать левый носовой ход.

•После того, как воздуховод введён, по методике смотри, слушай, ощущай нужно проверить его проходимость и адекватность вентиляции. Для поддержания проходимости дыхательных путей всё еще могут потребоваться подъём подбородка и выведение нижней челюсти. Если есть подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника, поддерживайте осевое выравнивание и иммобилизацию головы и шеи.

124

Рисунок 7.6

Введение назофарингеального воздуховода

7

6.Кислород

Во время СЛР подавайте кислород в максимально достижимой концентрации. Самораздувающийся мешок можно присоединить к лицевой маске, трахеальной трубке или надгортанному воздуховодному устройству (НВУ). Без подачи кислорода самораздувающийся мешок вентилирует лёгкие пациента окружающим воздухом (21 % кислорода). Концентрацию подаваемого кислорода можно повысить до 85 % при помощисистемырезервуараиподключениякислородаспотоком15лмин-1.ПослеВСК, как только становится возможным надёжный мониторинг сатурации артериальной крови кислородом (при помощи газоанализатора и/или пульсоксиметра), концентрацию подаваемого кислорода следует титровать, поддерживая сатурацию артериальной крови кислородом в диапазоне 94-98 %. Гипоксемии следует избегать, так как она тоже вредна. Прежде, чем уменьшать концентрацию подаваемого кислорода, убедитесь в надёжности измерения сатурации артериальной крови кислородом.

7.Вентиляция

Искусственную вентиляцию необходимо начать как можно скорее у любого пациента, у которого спонтанное дыхание не адекватно или отсутствует. Вентиляция выдыхаемым воздухом (спасающее дыхание) эффективна, но в выдыхаемом спасателем воздухе концентрация кислорода составляет всего 16-17 %; так что ее как можно скорее необходимо заменить на вентиляцию воздухом, обогащенным кислородом. Хотя вентиляция рот-в-рот обладает преимуществом – для нее не нужно оборудование, методика эстетически неприятна, особенно в присутствии рвотных масс и крови, и спасатель может быть не расположен к интимному контакту с пострадавшим, ему, скорее всего, неизвестным.

125

Глава 7 Ведение дыхательных путей и вентиляция

Есть единичные сообщения о лицах, получивших инфекцию во время проведения СЛР, например, туберкулёз или тяжелый острый респираторный дистресс синдром (ТОРС). Нет ни одного сообщения о передаче во время СЛР ВИЧ. Есть простые устройства, помогающие избежать прямого контакта с пациентом; некоторые из них могут снизить риск перекрёстной инфекции между пациентом и спасателем.

Карманная реанимационная маска похожа на анестезиологическую лицевую, обеспечивает возможность вентиляции рот-в-рот. В ней есть однонаправленный клапан, отводящий воздух, выдыхаемый пациентом от спасателя. Маска прозрачная, что позволяет увидеть появление рвотных масс и/или крови. У некоторых масок есть коннектор для подключения кислорода. При использовании маски без такого коннектора, кислород можно дать поместив трубку под край маски и обеспечив достаточную герметичность. Применение методики двумя руками позволяет сделать герметичность с лицом пациента максимальной.

Избыточный дыхательный объём или инспираторный поток могут создать высокое давление в дыхательных путях, предрасполагающее к раздуванию желудка с последующим риском регургитации и лёгочной аспирации. Риск раздувания желудка повышают:

•нелинейное положение головы и шеи, с обструкцией дыхательных путей

•несостоятельность пищеводного сфинктера (есть у всех пациентов с остановкой сердца)

•высокое давление раздувания в дыхательных путях

Наоборот, если поток вдоха слишком низкий, время вдоха удлиняется и на КГК остаётся меньше времени. На каждый вдох следует тратить приблизительно 1 сек, подавая объём, вызывающий экскурсию грудной клетки аналогичную нормальной; это будет компромиссом по сравнению с подачей нормального объёма и будет минимизировать риск раздувания желудка, оставляя достаточно времени для КГК. Во время КГК при незащищенных дыхательных путях следует делать 2 вдоха на каждые 30 КГК. Непреднамеренная гипервентиляция во время СЛР типична. Хотя это повышает внутригрудное давление и пиковое давление в дыхательных путях, в небольшой серии клинических наблюдений у людей и в тщательно контролируемом эксперименте на животных никаких неблагоприятных эффектов найдено не было. При непрерывных КГК рекомендуется частота вдохов 10 мин-1 при установленном воздуховоде.

7.1.Методика вентиляции рот-в-маску

•Пациента укладывают в положение «принюхивания», т.е. со слегка согнутой шеей на подушке и разогнутой в шее головой (приподнятой головой).

•Маску прикладывают к лицу пациента и удерживают большими пальцами обеих рук.

•Нижнюю челюсть приподнимают в маску остальными пальцами, прикладывая давление к углам челюсти (выведение челюсти). В тоже самое время маску прижимают к лицу большими пальцами, максимально уплотняя ее контакт с лицом (рисунок 7.7).

126

•Осторожно вдувайте в клапан вдоха и наблюдайте чтобы экскурсия грудной клетки была нормальной.

•По окончанию вдоха проследите за спадением грудной клетки.

•Любые утечки между лицом и маской можно уменьшить изменив контактное давление, положение пальцев или усилив выведение нижней челюсти.

•Если доступен кислород, подключите его через порт потоком 15 л мин-1.

7.2.Самораздувающийся мешок

Самораздувающийся мешок можно присоединить к лицевой маске, трахеальной трубке или надгортанному воздуховодному устройству. При сжимании мешка его содержимое поступает в лёгкие пациента. При расправлении, выдыхаемый газ отводится в атмосферу через одноходовой клапан; мешок после этого автоматически наполняется через отверстие на противоположном конце. При использовании без кислорода самораздувающийся мешок вентилирует лёгкие пациента окружающим воздухом (концентрация кислорода 21 %). Она повышается приблизительно до 45% 7 при прямом подключении высокого потока кислорода к мешку. Концентрацию вдыхаемого кислорода можно повысить приблизительно до 85 % если подключить систему резервуара и максимально увеличить поток кислорода. При расправлении мешок наполняется кислородом как из резервуара, так и из подключенной кислородной линии. Использование с мешком клапанов по запросу позволяет повысить концентрацию кислорода близко к 100 %.

Хотя устройство мешок-маска позволяет вентилировать с высокой концентрацией кислорода, его использование одним человеком требует определённого навыка. При использовании с лицевой маской часто трудно обеспечить достаточно плотное положение маски на лице пациента и поддерживать дыхательные пути пациента одной рукой, сжимая мешок другой. Любая значительная утечка станет причиной гиповентиляции, а если дыхательные пути не проходимы, возможно нагнетание газа в желудок. Это еще более снизит вентиляцию и значительно повысит риск регургитации и аспирации. Существует естественная тенденция пытаться компенсировать утечку усилением сдавления мешка, что приводит к повышению пикового давления в дыхательных путях и нагнетанию еще бóльшего количества газа в желудок. Некоторые самораздувающиеся мешки имеют ограничитель потока, ограничивающий пиковое давление в дыхательных путях с целью уменьшения раздувания желудка.

Методикавентиляциимешком-маскойвисполнениидвухспасателейпредпочтительна (рисунок 7.7). Один человек держит на месте лицевую маску с выведением нижней челюсти обеими руками, а помощник сжимает мешок. Этим способом можно добиться бóльшей герметичности, более эффективной и безопасной вентиляции лёгких пациента.

127

Глава 7 Ведение дыхательных путей и вентиляция

Рисунок 7.7

Методика вентиляции мешком-маской вдвоём

КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ ОБУЧЕНИЯ

•Проходимость дыхательных путей и вентиляция лёгких – важные компоненты СЛР.

•Применения простых приемов открытия дыхательных путей, с простыми воздуховодами или без, часто достаточно для обеспечения проходимости дыхательных путей.

•Всем пациентам необходимо подавать кислород в высокой концентрации до тех пор, пока не будет налажено измерение сатурации артериальной крови кислородом.

128

Раздел 2

Альтернативные воздуховодные устройства

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Понять:

•роль надгортанных воздуховодных устройств во время СЛР

1.Введение

Эффективная вентиляция мешком-маской требует определённого навыка и опыта: не опытный скорее всего не обеспечит эффективный дыхательный объём и вызовет раздувание желудка и риском регургитации и лёгочной аспирации. 7 Интубация трахеи в целом рассматривалась как оптимальный метод ведения дыхательных путей во время остановки сердца. Есть данные о том, что без адекватной подготовки и опыта, частота осложнений, таких как нераспознанная интубация пищевода (2,4 – 17 % в нескольких исследованиях у парамедиков)

и смещение, неприемлемо высока. Длительные попытки интубации вредны; перерывы КГК это время будут компрометировать коронарную и церебральную перфузию. Для ведения дыхательных путей во время СЛР были применены несколько альтернативных воздуховодных устройств. При сравнении с вентиляцией мешком-маской, применение надгортанных воздуховодных устройств может обеспечить более эффективную вентиляцию и уменьшить риск раздувания желудка. Кроме того, вводить НВУ легче, чем интубировать трахею.

Нет данных в поддержку рутинного применения какого-либо специфического подхода к ведению дыхательных путей во время остановки сердца. Выбор лучшей методики зависит от конкретных обстоятельств и опыта спасателя.

2.Ларингеальная маска

Ларингеальная маска (ЛМ) состоит из трубки большого диаметра с эллиптической раздувной манжетой, предназначенной для обхвата входа в гортань и его герметизации. Оригинальная ЛМ (классическая ЛМ [кЛМ]), пригодная для повторного применения, была изучена во время СЛР, но ни одно из них не содержало прямого сравнения с трахеальной трубкой. Хотя кЛМ по-прежнему широко применяется в плановой анестезиологии, ее превзошли несколько вторых поколений НВУ, с еще более замечательными характеристиками, особенно при экстренном ведении дыхательных путей. Большинство этих НВУ одноразового применения и обеспечивают более высокие давления орофарингеальной герметизации чем кЛМ, в некоторые из них встроен канал для желудочного зонда.

129

Глава 7 Ведение дыхательных путей и вентиляция

2.1.Методика введения ларингеальной маски

•Во время попытки введения продолжайте КГК.

•Подберите ЛМ размера, соответствующего пациенту и полностью сдуйте манжету. Размер 5 подойдёт большинству мужчин, размер 4 – большинству женщин. Обработайте внешнюю поверхность манжеты (ту, которая не будет контактировать с гортанью) водорастворимым гелем лубрикантом.

•Слегка согните шею пациента и разогните голову (при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника старайтесь сохранять нейтральное линейное положение головы и шеи).

•Взяв ЛМ как писчее перо, введите ее в рот (рисунок 7.8). Продвигайте кончик за верхние резцы, приложив верхней поверхностью к нёбу, пока он не достигнет задней стенки глотки. Нажмите на маску в направлении назад и вниз, вокруг угла глотки, пока не появится ощущение потери сопротивления – когда она окажется в задней части глотки. При возможности, просите помощника после введения ЛМ в рот вывести нижнюю челюсть – это увеличит пространство в задней части глотки и облегчит успешную установку. Лёгкий поворот на 45 градусов часто поможет установке, если первые попытки введения за пределами глотки оказались трудными.

•Раздуйте манжету воздухом (40 мл для размера 5 и 30 мл для размера 4 ЛМ); можно также раздуть манжету до давления 60 см Н2О. Если введение удовлетворило, трубку следует подтянуть на 1 – 2 см изо рта, и манжета найдёт своё правильное положение.

•Если ЛМ не удалось успешно ввести за 30 сек, оксигенируйте пациента карманной маской или мешком маской прежде, чем предпринять еще одну попытку.

•Подтвердить проходимость дыхательных путей необходимо во время вдувания слушая грудную клетку и наблюдая за симметричностью ее экскурсии. Значительная, слышимая утечка означает неправильное положение ЛМ, но небольшая приемлема – если экскурсия грудной клетки адекватна.

•Вдоль трубки устанавливают зубную распорку и фиксируют ЛМ пластырем или бинтом.

130