ALS - пособие к курсу

Рисунок 2.1

Управление задачами

2

5.Аудит и регистрация сообщений

Инфраструктура госпитального уровня в отношении СЛР может состоять из координационного совета по реанимации и реанимационных команд. Это даёт возможность периодически проводить многоуровневый клинический аудит остановок сердца с целью дальнейшего улучшения реанимационной службы. Аудит имеет отношение к доступности и использованиию препаратов, применяемых при реанимации и реанимационным оборудованием, постоянно быстрым откликом на случаи внутригоспитальной остановки сердца, документацим лечения по стандарту Utstein и соответствующих форм аудита, решениям о не проведении реанимации, исходам, критическим инцидентам, повлёкших СЛР или случившихся во время СЛР и разным вопросам безопасности/логистики (например, деконтаминация/ обслуживание реанимационного/обучающего оборудования).

Организацию СЛР можно улучшить проведением после ее завершения брифингов с целью определить качественные ошибки и уменьшить вероятность их повторения в будущем.Примерамитакихошибокмогутслужитьнизкаячастотаи/илинедостаточная глубина КГК, неоправданно длительные перерывы в КГК и избыточная вентиляция. Следует настойчиво рекомендовать лечебным учреждениям предоставлять данные о СЛР стандартного формата в национальный аудит и/или в международные регистры с целью поддерживать улучшение качества. Такая практика уже привела к созданию утверждённых моделей прогнозирования исхода, которые могут улучшить планирование расширенного лечения. Кроме того, анализ данных позволил количественно оценить частоту системных реанимационных ошибок, негативно влияющих на внутригоспитальную летальность после остановок сердца, подлежащих и не подлежащих лечению разрядом. Анализ результатов показал значительное улучшение исходов остановки сердца в 2000-2010.

21

Глава 2 Нетехнические навыки и качество реанимации

Опубликованные данные дают основания полагать, что реанимационная командная инфраструктура, многоуровневый госпитальный аудит, точные сообщения о попытках реанимации на уровень национального аудита и/или на уровень интернационального регистра, и последующий анализ данных, и обратная связь из доложенных результатов могут внести вклад в дальнейшее улучшение качества внутригоспитальной СЛР и исходов остановки сердца.

6.Значение общения при лечении пациента в тяже-

лом состоянии

Общение включает поиск информации и сообщение о ней. Во время СЛР, общение между членами команды может быть вербальным и не вербальным, а также неформальным и структурированным. Известно, что команда остановки сердца может столкнуться с разными проблемами общения на уровнях профессиональном, командном, организационном, персональном и/или пациента, что может повредить качеству СЛР.

Эффективная командная работа и навыки общения во время СЛР являются критически важными факторами успеха; плохое общение снизит эффективность команды и вероятность выживания. Обычно это происходит из-за отсутствия ежедневного общения членов команды, что серьёзно ослабляет навыки общения. Следовательно, оптимального общения команды можно добиться при помощи высококачественного тренинга, в процессе которого могут быть отработаны понятия и практические навыки эффективного командного общения, с фокусировкой на несколько подходов, управлениевзаимодействиемивзаимоотношениямикоманды. Каждыйчленкоманды, независимо от его положения, должен учиться понимать приказы и воспринимать их значение как неоспоримое.

Ориентация команды должна быть построена на поэтапном повышении доверия и сплоченности, а также повышении удовлетворённости, исполнительности и коллективной эффективности. Хотя растущее осознание различных стилей общения и, возможно, встраивание этих навыков в медицинский тренинг может помочь командам работать более эффективно под совместным руководством действиями во время СЛР, точное и правильное общение при помощи протокола замкнутого цикла общения всегда следует поощрять. Использование SBAR при письменном или устном общении, активного слушания, языка жестов/поз и тон голоса могут также помочь членам команды уловить и понять индивидуальные особенности стилей, предпочтений и типов темперамента. Высокая оценка других различий обогащать подходы между членами команды и повышать ее эффективность.

22

Таблица 2.2.

Инструменты общения SBAR и RSVP

23

Глава 2 Нетехнические навыки и качество реанимации

24

7.Высококачественное лечение

Качественное лечение можно описать как безопасное, эффективное, ориентированное на пациента, своевременное, квалифицированное и объективное. Госпитали, реанимационные команды и провайдеры РРМ должны быть уверены, 2 что они применяют эти аспекты качества для улучшения лечения пациентов в тяжелом состоянии или с остановкой сердца. Два аспекта среди них - сообщение об инциденте с безопасностью (также называемые сообщениями о неблагоприятных или критических инцидентах) и сбор данных хорошего качества.

7.1.Сообщения об инцидентах с безопасностью

В Европе есть несколько систем сообщения о критических инцидентах. Например, в Англии и Уэльсе госпитали могут сообщать об инцидентах с безопасностью пациента в Национальное Агентство Безопасности Пациентов (NPSA) Национальной Системы Сообщений и Изучений (NRLS) (http://www.nrls. npsa.nhs.uk/report-a-patient- safetyincident/).

Инцидент с безопасностью пациента определяется как «любой непреднамеренный или неожиданный инцидент, который мог причинить или причинил вред одному или более пациентам, получавшим лечение в Национальной Службе Здравоохранения». Предыдущиеобзорыэтойбазыданныхвыявилиинцидентысбезопасностью,связанные

своздуховодными устройствами в ОРИТ и помогли выработать рекомендации по повышению безопасности. Обзор NPSA инцидентов с безопасностью, связанных с остановкой сердца и ухудшением состояния пациента, выполненный Советом по Реанимации (Великобритания) показал, что наиболее типичны инциденты, связанные

спроблемами оборудования, общения, задержкой прибытия реанимационной команды и невозможностью усилить лечение.

8.Аудит и исходы после остановки сердца

Измерение процессов и исходов даёт информацию о том, улучшили ли изменения рекомендаций по реанимации лечение пациента. Опубликованные данные об исходах после внутригоспитальной остановки сердца значительно варьируют, от 13 – 59 % к 24 часам и 3 – 27 % до выписки, со средней выживаемостью до выписки около 15 %. По-видимому, есть две основных причины для таких вариантов: во-первых, есть много вводных, влияющих на исходы после остановки сердца. К ним относятся:

•различия в типе ЭМС (например, доступности дефибрилляторов и времени отклика на вызов)

•различия в участии в выполнении СЛР окружающих

•различия в популяциях пациентов (например, исследования могут быть ограничены внутригоспитальными остановками сердца, или включать догоспитальные тоже)

•превалирование сопутствующих заболеваний

•частота применения подхода не пытаться реанимировать (DNAR)

25

Глава 2 Нетехнические навыки и качество реанимации

•первичный ритм при остановке

•определение остановки сердца (например, включение первичной остановки дыхания)

•доступность команд остановки сердца или экстренной помощи

Во-вторых,недостаточноунифицированысообщениякакодействиях,такирезультатах попыток реанимации; например, определения выживаемости звучат по-разному: как восстановление спонтанного кровообращения, выживание к 5 мин, 1 часу, 24 часам или до выписки из госпиталя. Недостаточная унификация сообщений об остановке сердца затрудняет оценку влияния на выживаемость отдельных факторов, таких как новые препараты или методики.

Новые вмешательства, улучшающие выживаемость не очень важны, так как от остановки сердца каждый год погибает множество людей. Локальные госпитали и системы здравоохранения вряд ли наберут достаточно пациентов для выявления этих эффектов и исключения помех. Один способ обойти эту дилемму – принятие единых определений и сбор стандартизированных данных как о процессах, так и исходах реанимации многих пациентов во многих центрах. Позднее можно было бы внести изменения в процесс реанимации, оценив исходы на основе надежных измерений. Эта методология даёт возможность надёжно оценить в клинических условиях лекарства и методики, разработанные в экспериментах.

В большинстве европейских стран есть национальный аудит по внутри- и внегоспитальным остановкам сердца. Эти аудиты мониторируют инциденты и остановки сердца, сообщают о них и их исходах с целью информировать всех, кого это касается. Их цель идентифицировать и позаботиться об улучшении, профилактики, проведении лечения и исходах остановок сердца. Данные обычно собирают в соответствии со стандартизированными определениями и вводят в защищенные вебсистемы. Как только данные утверждены, участники получают сообщения о действиях и сравнительные сообщения, не только внутри систем (локальных, национальных и международных) но и между ними.

Более того, это даёт возможность мониторировать эффекты от изменений, вносимых в руководства, новых лекарств и методик и т.д., что было бы невозможно, если бы участники действовали порознь.

26

КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ ОБУЧЕНИЯ

•Сообщайте об инцидентах с безопасностью и собирайте данные об остановках сердца с тем, чтобы помочь улучшить лечение пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ

•Youngson GG. Teaching and assessing non-technical skills. Surgeon, 2011;9: S35-37.

•Glavin RJ, Maran NJ. Integrating human factors into the medical curriculum. Medical Education. 2003; 37 (supp 1): 59-64.

•Dunn EJ, Mills PD, Neily J, Crittenden MD, Carmack AL, Bagian JP. Medical Training: Applying Crew Resource Management in Veterans Health Administration. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2007; 33, 6: 317-325.

•Flin R., O’Conner P, Crichton M. Safety at the Sharp End: A guide to non-technical skills. Aldershot: Ashgate Publishing, 2008.

•Catchpole K. Towards a Working Definition of Human Factors in Healthcare. www.chfg.org/news- blog/towards-a-working-definition-of-human-factors-in-healthcare (Last accessed: January 7 2015.)

•Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:1851-1857.

•Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. British Medical Journal 2000; 320: 745-749.

•Bhangu A, Bhangu S, Stevenson J. Lessons for Surgeons in the final moments of Air France Flight 447. World Journal of Surgery 2013;37:1185-1192.

•Cooper S, Cant R, Porter J, Sellick K, Somers G, Kinsman L, Nestel D. Rating medical emergency teamwork performance: development of the Team Emergency Assessment Measure (TEAM). Resuscitation. 2010;81:446-452.

•Wayne DB, Butter J, Siddall VJ, et al. Simulation-based training of internal medicine residents in advanced cardiac life support protocols: a randomized trial. Teach Learn Med 2005;17:210-216.

•Perkins GD, Boyle W, Bridgestock H, et al. Quality of CPR during advanced resuscitation training. Resuscitation 2008;77:69-74.

•Kim J, Neilipovitz D, Cardinal P, Chiu M, Clinch J. A pilot study using high-fidelity simulation to formally evaluate performance in the resuscitation of critically ill patients: the University of Ottawa critical care medicine, high-fidelity simulation, and crisis resource management I study. Crit Care Med 2006;34:2167–74.

•Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in hospital patients. Br J Nurs 2008;17:860-64.

•Flin R, O’Connor P, Crichton M. Safety at the Sharp End: a Guide to Non-Technical Skills. Aldershot: Ashgate, 2008.

•Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N. Anaesthetists’ non-technical skills. Br J Anaesth 2010;105:38-44.

27

Глава 2 Нетехнические навыки и качество реанимации

28

Глава 3.

Распознавание пациентов, состояние которых ухудшается, и предупреждение остановки сердца

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ Понять:

•важность раннего распознавания пациентов, состояние которых ухудшается

•причины остановки сердца у взрослых

•как выявить и лечить пациентов с риском остановки сердца с использованием подхода Дыхательные пути, Дыхание, Кровообращение, Неврологический статус, Осмотр (ABCDE)

1.Введение

Раннее распознавание пациентов, состояние которых ухудшается и предупреждение остановки сердца является первым звеном цепи выживания. Если остановка сердца произошла в госпитале, менее 20 % пациентов доживут до выписки. Для предупреждения внутригоспитальной остановки сердца необходимы обучение персонала, мониторинг пациентов и распознавание тех из них, чьё состояние ухудшается, система вызова помощи и эффективное реагирование.

У выживших после внутригоспитальной остановки сердца причинами обычно были мониторируемая и наблюдаемая окружающими фибрилляция желудочков и первичная ишемия миокарда, и успешная дефибрилляция им была выполнена немедленно.

В большинстве случаев внутригоспитальная остановка сердца не была внезапным или непредсказуемым событием: приблизительно в 80 % случаев ухудшение клинической симптоматики начиналось за несколько часов до остановки сердца. Состояние этих пациентов часто ухудшалось медленно и прогрессивно, в частности гипоксия и гипотензия (проблемы Дыхательных путей-Дыхания-Кровообращения), на которые не обратил внимание персонал, или обратил, но лечение оказалось недостаточным. Ритм остановки сердца в этой группе обычно не подлежит лечению разрядом (элеектромеханическая диссоциация или асистолия) и выживаемость до выписки очень низка.

29

Глава 3 Распознавание пациентов, состояние которых ухудшается и предупреждение остановки сердца

Раннее распознавание и эффективное лечение пациентов, состояние которых ухудшается может предупредить остановку сердца, смерть или непредвиденный перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Пристальное внимание к пациентам с «ложной» остановкой сердца (например, вызов реанимационной бригады, когда на самом деле у пациента ее не было) также может улучшить исход, поскольку до трети таких пациентов умирают во время этой госпитализации. Раннее распознавание также поможет пациентов, которым сердечно-лёгочная реанимация не показана или тех, кто от реанимации заранее отказался.

2.Предупреждение внутригоспитальной остановки

сердца: Цепь Предупреждения

Цепь Предупреждения может помочь госпиталям в структурировании лечебного процесса для выявления пациентов, состояние которых ухудшается и для предупреждения остановки сердца. У этой цепи пять звеньев: обучение персонала, мониторинг пациентов; распознавание пациентов, состояние которых ухудшается; система вызова помощи и эффективное реагирование (Рисунок 3.1):

•Обучение: как наблюдать за пациентами; интерпретация появляющихся симптомов; применение подхода ABCDE и простые навыки стабилизации пациента до прибытия более квалифицированной помощи.

•Мониторинг: оценка пациента, измерение и регистрация его витальных функций, в том числе и при помощи электронных мониторов.

•Распознавание: включает инструменты, доступные для выявления пациентов, нуждающихся в дополнительном мониторинге или вмешательстве, включая специальную карту наблюдения за витальными функциями и набор заранее определённых «критериев для звонка», сигнализирующего о необходимости усилить мониторинг или вызов более квалифицированной помощи.

•Вызов помощи: протоколы для вызова помощи к пациенту, состояние которого ухудшается, должны быть известны, недвусмысленны, утверждены и понятны всем. Доктора и медсёстры часто не решаются просить о помощи или усилении лечения, опасаясь, что их клиническое суждение может быть подвергнуто критике. При обращении за помощью следует использовать структурированные инструменты общения, такие как SBAR (ситуация, исходные данные, оценка, рекомендации) или RSVP (причина, анамнез, витальные функции, план).

•Реагирование: для пациентов, состояние которых ухудшается, необходимо обеспечить заранее определённую скорость и персонал, имеющий опыт и навыки работы с острыми или критическими ситуациями.

30