ALS - пособие к курсу

3. Восстановление спонтанного кровообращения (ВСК)

При ВСК немедленно происходит стабильное увеличение ЕТСО2. Часто это предшествует другим индикаторам, таким как появление пальпируемого пульса. Это результат транспортировки из тканей накопленной там двуокиси углерода в лёгкие, часто влекущей первичный рост ЕТСО2.

4. Ориентир для частоты вентиляции

Гипервентиляция легких пациента спасателями во время остановки сердца типична, и чаще является следствием избыточной частоты, чем дыхательного объёма. Избыточная вентиляция снижает коронарную перфузию и выживаемость. Капнография обеспечивает оценку частоты вентиляции при СЛР и может, таким образом, снизить частоту случаев гипервентиляции.

испецифичность при прогнозировании не выживания. После остановки сердца и СЛР в течении более 30 мин значения выдыхаемой двуокиси углерода снижаются и могут достигать нуля. Индивидуальные особенности и влияние причин остановки сердца, проблема само-исполнения предсказаний в исследованиях, отсутствие у нас уверенности в точности измерений во время

СЛР и необходимость сложных воздуховодов для надёжного измерения ЕТСО2 ограничивает нашу уверенность в его применении для прогнозирования. Таким образом мы рекомендуем не использовать специфические значения ЕТСО2 на любом этапе СЛР для ее прекращения в отрыве от других показателей

икритериев. Значения ЕТСО2 следует рассматривать только как часть многокомпонентного подхода к принятию решения по прогнозированию во время СЛР.

9.Прекращение реанимации и диагностика смерти

Если попытки добиться ВСК безуспешны, лидер бригады остановки сердца должен обсудить прекращение СЛР с членами бригады. Такое решение требует клинического суждения и тщательной оценки вероятности достижения ВСК.

После прекращения СЛР за пациентом необходимо наблюдать еще минимум 5 мин прежде, чем констатировать смерть. Отсутствие механической функции сердца обычно подтверждают с применением комбинации следующих признаков:

•отсутствие центрального пульса при пальпации

•отсутствие тонов сердца при аускультации

111

Глава 6 Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

Одно или более из нижеследующего может усилить эти критерии:

•асистолия при длительном мониторировании ЭКГ

•отсутствие пульсирующего потока при использовании прямого интраартериального мониторинга АД

•отсутствие контрактильной активности при эхокардиографии

При любом восстановлении кардиальной или респираторной активности в этот период наблюдения следует наблюдать еще 5 мин со следующей точки остановки сердца. Через 5 мин продолжающейся остановки сердца следует подтвердить отсутствие реакции зрачков на свет, роговичных рефлексов и какой-либо моторной реакции на давление в надглазничной области. Время смерти регистрируется в то время, когда выполнены все эти критерии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ

•Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146

•Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122

•Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4 Cardiac Arrest in Special Circumstances. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.017; p147 - p200

•Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I 2012 Current advances in intraosseous infusion – A systematic review. Resuscitation 83 (2012) 20– 26

•Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. 2011 Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. Dec;58(6):509-16.

•Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care. 2008;12(5):R115. doi:10.1186/cc7009

•Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA, Wentzel-Larsen T, Heltne JK. Factors complicating interpretation of capnography during advanced life support in cardiac arrest—a clinical retrospective study in 575 patients. Resuscitation. 2012 Jul;83(7):813-8.

•Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):632-42.

112

6

113

Глава 6 Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

114

Глава 7.

Ведение дыхательных путей и вентиляция

Раздел 1

Базовое ведение дыхательных путей и вентиляция

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Понять:

•причины и распознавание обструкции дыхательных путей

•методики ведения дыхательных путей в начале реанимации

•применение простых устройств для поддержания проходимости дыхательных путей

•применение простых устройств для вентиляции лёгких

1.Введение

У пациентов, нуждающихся в реанимации, часто есть обструкция дыхательных путей, вызванная утратой сознания, но иногда это может быть первичной причиной остановки сердца. Быстрая оценка, с контролем проходимости дыхательных путей и обеспечением, при необходимости, вентиляции жизненно важны. Это поможет предупредить вторичное гипоксическое повреждение мозга и других жизненно важных органов. Без адекватной оксигенации возможно не удастся восстановить организованный, перфузирующий ритм сердца. Эти принципы могут не подойти к случаям первичной остановки сердца при свидетелях и дефибрилляторе поблизости; в этом случае приоритетом становится немедленная дефибрилляция с последующим вниманием к дыхательным путям.

2.Причины обструкции дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. Она возможна на любом уровне, от носа и рта до трахеи. У пациента без сознания наиболее типичная зона обструкции – мягкое нёбо и надгортанник. Причиной обструкции

115

Глава 7 Ведение дыхательных путей и вентиляция

могут быть также рвотные массы и кровь (регургитация желудочного содержимого или травма), или инородные тела. Обструкция гортани может быть вызвана отёком от ожога, воспаления или анафилаксии. Раздражение верхних дыхательных путей может спровоцировать ларингоспазм. Обструкция дыхательных путей ниже гортани менее типична, но возможна из-за избытка бронхиального секрета, отёка слизистой, бронхоспазма, отёка лёгких или аспирации желудочного содержимого.

3.Распознавание обструкции дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей может быть малозаметной и ее часто пропускают даже медики профессионалы, не говоря уже о непрофессионалах. Подход «смотри, слушай

иощущай» есть простой системный метод выявления обструкции дыхательных путей.

•СМОТРИ за движениями грудной клетки и живота.

•СЛУШАЙ и ОЩУЩАЙ поток воздух из носа и рта

При частичной обструкции дыхательных путей вдох ослаблен и обычно шумный:

•Инспираторный стридор – вызван обструкцией на уровне гортани или выше.

•Экспираторные свистящие хрипы – основание предполагать обструкцию нижних дыхательных путей, с тенденцией к коллапсу и обструкции во время выдоха.

•Бульканье – основание предполагать присутствие жидких или полужидких инородных материалов в верхних дыхательных путях.

•Храп – возникает при частичной окклюзии глотки языком или мягким нёбом.

•Стридор – звуки спазма или обструкции гортани.

Полная обструкция дыхательных путей у пациента, респираторные усилия которого вызывают парадоксальные движения грудной клетки и живота, описываемые как «дыхание взад-вперёд».

Во время обструкции дыхательных путей включается вспомогательная дыхательная мускулатура – мышцы шеи и плеч сокращаются в попытке помочь движениям грудной клетки. Возможны также втяжения межрёберных и подреберных промежутков и натяжение трахеи. Полный осмотр шеи, грудной клетки и живота должен дать возможность дифференцировать движения, связанные с полной обструкцией дыхательных путей от нормального дыхания. Прислушайтесь к потоку воздуха: нормальное дыхание должно быть спокойным, полная обструкция дыхания будет беззвучной, шумное дыхание указывает на частичную обструкцию дыхательных путей. Во время апноэ, когда спонтанных дыхательных движений нет, полную обструкцию дыхательных путей можно распознать по невозможности раздуть лёгкие при попытке вентиляции с положительным давлением.

116

3.1.Пациенты с трахеостомией или перманентной трахеостомой

У пациента с трахеостомической трубкой или перманентной трахеостомой (обычно после ларингоэктомии) может развиться обструкция дыхательных путей в результате блокады трахеостомической трубки или стомы – у таких пациентов обструкция дыхательных путей на уровне глотки невозможна. Необходимо удалить любой видимый инородный материал из стомы или трахеостомической трубки. При необходимости нужно извлечь трахеостомическую трубку или, если есть, заменить в ней вкладыш. После удаления блокированной трахеостомической трубки, должна появиться возможность вентилировать лёгкие пациента закрыв стому и приложив к лицу маску с мешком, или заинтубировав трахею через рот стандартной трахеальной трубкой. Пациенту с перманентной стомой нужно дать кислород и, при необходимости, вспомогательную вентиляцию через стому – но не через рот.

3.2.2. Последовательность для лечения ОДПИТ у взрослых

1.Если у пациента есть признаки умеренной обструкции дыхательных путей

(рисунок 7.1):

•Побуждайте его кашлять, но более ничего не делайте

2.Если у пациента признаки тяжелой обструкции дыхательных путей и он в сознании:

•Нанесите до 5 ударов в спину:

-- Встаньте сбоку и слегка сзади от пациента.

-- Поддерживайте грудную клетку одной рукой, хорошо наклоните пациента вперёд.

-- Нанесите до 5 ударов между лопатками основанием ладони другой руки.

•После каждого удара в спину проверяйте, не устранена ли обструкция дыхательных путей.

117

Глава 7 Ведение дыхательных путей и вентиляция

•Если 5 ударами в спину устранить обструкцию дыхательных путей не удалось, выполните 5 абдоминальных толчков.

-- Встаньте сзади пациента и обхватите его руками вокруг верхней части его живота.

-- Сжатый кулак установите сразу под мечевидным отростком; обхватите кулак своей другой рукой и резко потяните на себя и вверх.

-- Повторяйте до 5 раз

•Если обструкция всё еще не устранена, повторяйте чередовать 5 ударов в спину – 5 абдоминальных толчков..

3.Если пациент теряет сознание, вызывайте реанимационную бригаду и начинайте СЛР.

4.Как только появится человек, имеющий нужный опыт, следует выполнить ларингоскопию и попытаться удалить все инородные тела щипцами Мэгилла.

118

Таблица 7.1

Признаки обструкции дыхательных путей инородным телом (ОДПИТ)

Общие признаки ОДПИТ:

•Событие происходит во время еды.

•Пациент может схватить за себя за шею

•Пациент может ответить кивком головы.

•Дыхание хриплое.

•Попытки кашля беззвучны.

•Пациент может потерять сознание.

Рисунок 7.1

Алгоритм лечения ОДПИТ у взрослых

Оценить тяжесть

119

Глава 7 Ведение дыхательных путей и вентиляция

4.Базовые методики открытия дыхательных путей

Как только обструкция дыхательных путей выявлена, необходимы немедленные действия для ее устранения и поддержания проходимости дыхательных путей. Для устранения обструкции верхних дыхательных путей можно использовать три приёма:

•разгибание головы

•подъём подбородка

•выведение нижней челюсти

4.1.Разгибание головы и подъём подбородка

Одну руку кладут на лоб пациента и осторожно разгибают голову назад; кончики пальцев другой устанавливают в точку под подбородком и осторожно его поднимают, растягивая структуры шеи (рисунок 7.2).

Рисунок 7.2

Разгибание головы и подъём подбородка

4.2. Выведение нижней челюсти

Выведение нижней челюсти – альтернативный метод выведения нижней челюсти вперёд для устранения обструкции языком, мягким нёбом и надгортанником (рисунок 7.3). Особенно успешен при выполнении с разогнутой головой.

4.2.1. Процедура выведения нижней челюсти

•Найдите угол нижней челюсти.

•Указательным и другими пальцами, установленными позади угла нижней челюсти, спокойно надавите на нее кверху и кпереди, приподнимая ее.

•Большими пальцами слегка приоткройте рот, сместив подбородок вниз.

120