ALS - пособие к курсу

Глава 6.

Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Понять:

•функцию алгоритма расширенных реанимационных мероприятий (РРМ)

•значение высокого качества КГК с минимальными перерывами

•лечение ритмов подлежащих и не подлежащих лечению разрядом

•когда и как вводить лекарства во время остановки сердца

•потенциально обратимые причины остановки сердца

1.Введение

Ритмы сердца, сопровождающие остановку сердца делятся на две группы: ритмы подлежащие лечению разрядом (фибрилляция желудочков / безпульсовая желудочковая тахикардия (ФЖ / бЖТ) и не подлежащих (асистолия и электрическая активность сердца без пульса (ЭАСБП). Принципиальная разница в лечении этих двух групп аритмий – необходимость попытки дефибрилляции пациентов с ФЖ/бЖТ. Последующие действия, включая КГК, ведение дыхательных путей и вентиляция, венозный доступ, введение адреналина и коррекция обратимых факторов одинаковы для обеих групп.

Алгоритм РРМ (рисунок 6.1) есть стандартизированный подход к лечению остановки сердца. Его преимущество в том, что он даёт возможность каждому члену реанимационной бригады знать заранее и готовиться к следующему этапу лечения пациента, что повышает эффективность команды. Хотя алгоритм РРМ применим к большинству случаев остановки сердца, при остановках, вызванных особыми обстоятельствами (см. главу 12), могут быть показаны дополнительные вмешательства.

К вмешательствам, несомненно повышающим выживаемость после остановки сердца относятся эффективная СЛР, быстро начатая окружающими, непрерывные

91

Глава 6 Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

КГК высокого качества и ранняя дефибрилляция при ФЖ/бЖТ. Было показано, что применение адреналина повышает вероятность ВСК, но ни одно лекарство или сложное воздуховодное устройство не увеличивают выживаемость до выписки из госпиталя после внутригоспитальной остановки сердца. Таким образом, хотя лекарства и сложные воздуховоды по-прежнему включены в список вмешательств РРМ, их значение вторично при сравнении с непрерывными КГК высокого качества и ранней дефибрилляцией.

2.Ритмы, подлежащие лечению разрядом (ФЖ/бЖТ)

Первый мониторируемый ритм оказывается (ФЖ / бЖТ) приблизительно в 20 % случаев остановок сердца, как в госпитале, так и вне его. (ФЖ / бЖТ) случается на некоторых этапах реанимации приблизительно в 25 % остановок сердца, при которых сначала были зафиксированы асистолия или ЭАСБП.

2.1.Лечение ритмов, не подлежащих разряду (ФЖ/бЖТ)

1.Убедитесь в том, что проблема – остановка сердца: проверьте наличие признаков жизни или, если обучены, одновременно пульса и дыхания.

2.Вызывайте реанимационную бригаду.

3.Выполняйте КГК без перерывов на время укрепления самоклеющихся электродов дефибриллятора/монитора – одного под правой ключицей, другого в положении V6 по средней подмышечной линии.

4.Планируйте действия до прекращения КГК и сообщайте о них команде.

5.Пауза в КГК для проверки ритма не должна превышать 2 секунды, после которых КГК нужно возобновить немедленно.

6.Подтвердить ФЖ / бЖТ, если есть сомнения – записать полоску ритма; назначенный член бригады выберет соответствующую силу на дефибрилляторе (150 – 200 Дж на бифазном для первого разряда и 150 – 360 Дж для последующих) и нажмёт кнопку разрядка.

7.Пока дефибриллятор заряжается, скомандуйте всем спасателям, кроме выполняющего КГК, «отойти» и по возможности уберите все источники кислорода. Убедитесь, что выполняющий КГК единственный, кто прикасается к пациенту.

8.Как только дефибриллятор заряжен, скомандуйте выполняющему КГК «отойти» и, как только он отошел, нанесите разряд.

9.Без оценки ритма и пальпации пульса возобновляйте СЛР 30:2, начав с КГК.

10.Продолжайте КГК 2 мин; лидер готовит команду к следующей паузе в КГК.

11.Короткая пауза для проверки монитора.

12.При ФЖ / бЖТ, повторите описанные выше шаги 6-11 и нанесите второй разряд.

92

13.Если ФЖ / бЖТ персистирует повторите описанные выше шаги 6-8 и нанесите третий разряд. Без оценки ритма и пальпации пульса сразу после разряда возобновляйте СЛР 30:2, начав с КГК.

14.Если ВВ/ВК доступ уже есть, в первые 2 мин СЛР введите адреналин 1 мг и амиодарон 300 мг.

15.Применение капнографа даст возможность диагностировать ВСК без прерывания КГК и даст возможность избежать болюса адреналина после ВСК. Если в процессе СЛР появилось подозрение на ВСК, введение адреналина следует прекратить. Вводите адреналин, если при очередной проверке ритма подтверждена остановка сердца.

16.Вводите 1 мг адреналина ВВ после очередного цикла разрядов. На практике это будет около одного введения на каждые два цикла алгоритма.

6

Рисунок 6.1

Нанесение разряда

93

Глава 6 Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

Если в процессе СЛР восстановились признаки жизни (целенаправленные движения, нормальное дыхание или кашель), или значительно выросла ЕТСО2, проверьте монитор.

Если организованная электрическая активность, совместимая с сердечным выбросом, выявлена при проверке ритма, ищите признаки ВСК:

•Проверьте центральный пульс и ЕТСО2 (если есть).

•При наличии признаков ВСК начинайте постреанимационное лечение.

•Если признаков ВСК нет, продолжайте СЛР и переходите на не подлежащий разряду алгоритм.

Если при проверке ритма подтверждена асистолия, продолжайте СЛР и переходите на не подлежащий разряду алгоритм.

94

Рисунок 6.2

Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий у взрослых

Не реагирует и нет нормального дыхания?

Вызывайте реанимационную бригаду

CPR 30:2 Присоединить дефибриллятор/

монитор

νЦелевое РаСО2 – норма

νЭКГ в 12 отведениях

νЛечить провоцирующую причину

νЦелевое температурное лечение

95

Глава 6 Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

Интервал между прекращением КГК и нанесением разряда необходимо минимизировать и, в идеале, он не должен превышать 5 сек. Более длительные перерывы в КГК снижают шанс на ВСК в результате разряда.

КГК возобновляют сразу после разряда без проверки ритма или пульса, так как даже если дефибрилляция успешно восстановила перфузирующий ритм, сразу после нее пульс становиться пальпируемым очень редко, и время, потраченное на попытку пальпации, еще более скомпрометирует миокард, если перфузирующий пульс восстановлен не был. Если перфузирующий пульс восстановлен, КГК не повысят вероятность рецидива ФЖ. При послеразрядной асистолии КГК могут полезно индуцировать ФЖ.

Если ВСК не произошло после 3 разряда, адреналин может улучшить кровоток в миокарде и повысит вероятность успеха следующей попытки дефибрилляции. Несмотря на широкое распространение применения адреналина во время реанимации, нет плацебо контролируемых исследований показывающих, что рутинное применение какого-либо вазопрессора на любой стадии остановки сердца у человека повышает неврологически интактное выживание до выписки из госпиталя. Существующих данных недостаточно для поддержки или отказа от рутинного применения какого-либо конкретного лекарства или последовательности лекарств. Несмотря на это, применение адреналина всё еще рекомендовано, исходя в основном из данных, полученных на животных и повышении краткосрочной выживаемости у людей.

Время введение и дозирование могут быть не вполне ясны провайдерам РРМ, и на этом аспекте следует остановиться во время обучения. Нужно объяснить, что введение лекарств не должно прерывать СЛР и задерживать вмешательства, такие как дефибрилляция. Первую дозу адреналина вводят в первые 2 мин после третьего разряда; амиодарон 300 мг можно также ввести после третьего разряда. Нельзя останавливать СЛР для проверки ритма перед введением лекарств, за исключением случаев наличия явных признаков ВСК

96

Рисунок 6.3

Нанесение разряда

6

Последовательные дозы адреналина вводят после завершения 2-х минутных циклов СЛР (каждые 3-5 мин) всё время, пока продолжается остановка сердца. Если ФЖ/бЖТ персистирует или рецидивирует, вводят еще 150 мг амиодарона. Если амиодарона нет, как альтернативу можно использовать лидокаин 1 мг/кг, но если амиодарон уже введён – лидокаин вводить нельзя.

Если при проверке ритма через 2 мин после нанесения разряда определяется ритм, не подлежащий разряду и ритм организованный (комплексы выглядят регулярными и узкими), попробуйте пальпировать центральный пульс или найти другие признаки ВСК (внезапное повышение ЕТСО2 или признаки сердечного выброса при инвазивном мониторинге). Проверки ритма должны быть краткими, а проверки пульса следует предпринимать только если наблюдается организованный ритм. Если во время двухминутной СЛР наблюдается организованный ритм, не прерывайте КГК для пальпации пульса, если только у пациента не появились признаки жизни, позволяющие предположить ВСК. Если при организованном ритме в наличии пульса есть какие-либо сомнения, возобновляйте СЛР. Если произошло ВСК, начинайте постреанимационное лечение. Если ритм изменился до асистолии или ЭАСБП, см. ритмы не подлежащие разряду ниже. При рефрактерной к разряду ФЖ/бЖТ важно проверить положение и контакт электродов дефибриллятора. Длительность любой индивидуальной попытки реанимации определяется клиническим суждением, в котором следует принять во внимание ожидаемые надежды на успешный исход. Если начать реанимацию было решено целесообразным, то обычно считается, что ее стоит продолжать до тех пор, пока у пациента остаётся идентифицируемая ФЖ/бЖТ.

Если есть сомнения, является ли ритм асистолией или очень мелкая ФЖ, не пытайтесь дефибриллировать; вместо этого продолжайте КГК и вентиляцию. Маловероятно, что очень мелкая ФЖ, которую трудно отличить от асистолии, в результате разряда успешно перейдёт в перфузирующий ритм. Продолжение качественной СЛР может увеличить амплитуду и частоту ФЖ и увеличить шанс на успех следующей дефибрилляции в

97

Глава 6 Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

перфузирующий ритм. Нанесение повторных разрядов с целью дефибриллировать то, что принято за очень тонкую ФЖ усилит повреждение миокарда как прямое, за счет электрического тока, так и непрямое, за счет перерывов коронарного кровотока. Если ритм очевидно ФЖ, пытайтесь дефибриллировать.

2.1.1. Прекардиальный удар

Однократный прекардиальный удар очень редко бывает успешным для кардиоверсии подлежащего лечению разрядом ритма. В связи с этим его рутинное применение не рекомендуется. Он может быть допустим только если применяется без задержки, в ожидании доставки дефибриллятора при мониторируемой ФЖ/бЖТ остановке. Локтевым ребром крепко сжатого кулака наносят резкий удар в нижнюю половину грудины с высоты приблизительно 20 см затем кулак немедленно отдёргивают, создавая импульсоподобный стимул. Есть редкие сообщения о конверсии в результате прекордиального удара перфузирующего ритма в не перфузирующий.

2.1.2. Мониторируемая ФЖ/бЖТ при свидетелях в особых условиях

Если остановка сердца произошла при свидетелях у мониторируемого пациента в катетеризационной лаборатории, отделении интенсивной терапии или при мониторировании после операции на сердце, и ручной дефибриллятор готов к применению:

•Подтвердить остановку и звать на помощь.

•Если первичный ритм ФЖ / бЖТ, нанести три быстрых последовательных разряда (пачку).

•Быстро проверить изменения ритма и, если нужно, признаки ВСК после каждой дефибрилляции.

•Начать КГК и продолжать СЛР 2 минуты если третий разряд безуспешен. С учетом алгоритма РРМ, эти три быстрых последовательных разряда считаются как первый разряд.

Такую трёхразрядную стратегию можно также рассмотреть при первичной остановке сердца ФЖ/бЖТ при свидетелях, если к пациенту уже подключен ручной дефибриллятор – но такие обстоятельства складываются редко. Данных в поддержку трёхразрядной стратегии ни в одной из подобных ситуаций нет, но маловероятно, что КГК улучшат и без того высокий шанс на ВСК, если дефибрилляция выполнена в ранней электрической фазе, сразу после появления ФЖ.

2.2.Ритмы, не подлежащие лечению разрядом (ЭАСБП и асистолия)

Электрической активностью сердца без пульса (ЭАСБП) называется организованная электрическая активность сердца без пальпируемого пульса. У таких пациентов часто есть какие-то механические сокращения миокарда, но они слишком слабы, чтобы создать определяемые пульс или АД. ЭАСБП может быть вызвана обратимыми причинами, которые можно лечить (см. ниже). Выживаемость после асистолии или

98

ЭАСБП маловероятна, за исключением случаев выявления и быстрого/эффективного устранения обратимых причин.

Асистолия есть отсутствие электрической активности на ЭКГ. Во время СЛР необходимо убедиться, что электроды ЭКГ прикреплены к грудной клетке и выбран правильный тип мониторинга. Убедитесь в правильности настроек. Каждый раз при диагнозе асистолия, тщательно проверьте ЭКГ на наличие зубцов Р, поскольку в этой ситуации бездействие желудочков можно эффективно лечить кардиостимуляцией. Попытки лечить кардиостимуляцией истинную асистолию вряд ли будут успешными.

Лечение ЭАСБП и асистолии

3.После установки воздуховода продолжайте КГК без пауз на время вентиляции.

4.Как только установлен венозный или внутрикостный доступ, введите 1 мг адреналина, и повторяйте после каждого цикла СЛР (т.е. приблизительно каждые 3-5 мин).

5.После 2 минут СЛР, проверьте ритм. При асистолии немедленно возобновляйте СЛР.

6.Если есть организованный ритм, попытайтесь пропальпировать пульс.

7.Если есть пульс и/или признаки жизни, начинайте постреанимационное лечение.

8.Если нет пульса и/или нет признаков жизни (ЭАСБП):

-- Продолжайте СЛР.

-- Перепроверьте ритм через 2 мин и действуйте соответственно.

-- Продолжайте вводить адреналин 1 мг ВВ каждые 3-5 мин (после каждого цикла СЛР).

-- Если при проверке ритм ФЖ / бЖТ, переходите на «подлежащую лечению разрядом» сторону алгоритма.

9. Если при проверке ритма определяются асистолия или агональный ритм: -- Продолжайте СЛР.

-- Перепроверьте ритм через 2 мин и действуйте соответственно.

-- Продолжайте вводить адреналин 1 мг ВВ каждые 3-5 мин (после каждого цикла СЛР).

Каждый раз при диагнозе асистолия, тщательно проверьте ЭКГ на наличие зубцов Р, так как это можно лечить при помощи кардиостимуляции. Нет смысла пытаться применять кардиостимуляцию при истинной асистолии.

99

Глава 6 Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий

3.Во время СЛР

Во время лечения персистирующих ФЖ/бЖТ или ЭАСБП/асистолии, основное значение имеют КГК высокого качества между попытками дефибрилляции, распознавание и лечение обратимых причин (4 Г и 4 Т), обеспечение проходимости дыхательных путей и сосудистый доступ.

В процессе СЛР 30:2 базовый ритм можно хорошо видеть на мониторе в момент паузы в КГК для вентиляции. Если во время короткой паузы наблюдается ФЖ (как на подлежащей разряду стороне алгоритма, так и не подлежащей), не пытайтесь дефибриллировать на этой стадии; вместо этого продолжайте СЛР до конца 2-х минутного периода. Зная, что ритм ФЖ, команда должна быть полностью готова нанести разряд с минимальной задержкой к концу 2-х минутного периода СЛР.

3.1.Поддержание непрерывных компрессий грудной клетки высокого качества

Качество КГК и вентиляции являются важными детерминантами исхода, и всё еще часто медики профессионалы выполняют их субоптимально. Необходимо избегать перерывов в КГК, поскольку паузы вызывают значительное снижение давления коронарной перфузии. Адекватными должны быть глубина КГК (приблизительно 5 см, но не более 6 см), частота (100-120 мин-1). Между компрессиями давление должно быть снято полностью.

Как только обеспечена проходимость дыхательных путей, КГК продолжают без перерывов во время вентиляции. КГК утомительны, выполняющего их следует менять каждые 2 мин или чаще – при необходимости. При наличии следует использовать устройства для СЛР с обратной связью/подсказками. Следует помнить, что некоторые устройства не могут во время СЛР компенсировать компрессию, если пациент лежит на мягком матрасе.

3.2. Дыхательные пути и вентиляция

Интубация трахеи обеспечивает дыхательные пути наиболее надёжно, но ее должен выполнять только соответственно обученный специалист, имеющий постоянный опыт работы с этой методикой. Интубация трахеи не должна задерживать попытку дефибрилляции. Человек, имеющий навык расширенного ведения дыхательных путей, должен попытаться выполнить ларингоскопию и интубировать без остановки КГК; короткая пауза в КГК может потребоваться в момент прохождения трубки через голосовые складки, но она не должна превышать 5 сек. Другой способ избежать перерывов в КГК – отложить интубацию до ВСК.

Исследований, демонстрирующих, что интубация трахеи повышает выживаемость после остановки сердца, нет. После интубации необходимо подтвердить правильное положение трубки в трахее, идеально – при помощи капнографии, и адекватно ее фиксировать. Вентилируйте лёгкие 10 дыханий мин-1; не следует гипервентилировать пациента. После интубации продолжайте КГК с частотой 100-120 мин-1 без пауз во время

100