Функции тфомс.

1. обеспечение прав и гарантий гражданам в системе ОМС,

2. соблюдение основных принципов ОМС (равенство, справедливость и доступность).

3. Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

4. аккумулирование финансовых средств,

5. финансирование программ ОМС,

6. финансово-кредитная деятельность,

7. разработка Правил ОМС на соответствующей территории.

8. взаимодействие с ФФОМС,

9. участие в определении тарифов на медицинские услуги.

25.4. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Руководство деятельностью ТФОМС осу­ществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой ис­полнительным директором.

112. Обязательное медицинское страхование: определение, принципы. Участники системы омс. Модели системы омс. Взаимодействие участников омс

ОМС - является всеобщим для всего населения РФ и осуществляется согласно с программами ОМС, гарантирующих определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи.

Участниками ОМС являются:

• гражданин (страхуемый, застрахованный);

• страхователь;

• страховщик (страховав медицинская организация)

• юриди­ческое или физическое лицо любой формы собственности, имеющее соответствующую лицензию, проводящее страхование и ведающее накоплением и расходованием страховых средств. Страховые меди­цинские организации не входят в систему здравоохранения;

• медицинские учреждения: поликлиники, стационары, НИИ и другие лечебно-профилактические учреждения, в которых оказы­вается медицинская помощь населению вне зависимости от формы собственности при наличии лицензии - государственного разреше­ния на оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования;

• Федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС);

• территориальные фонды ОМС (ТФОМС): самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учрежде­ния, образуемые для осуществления государственной политики по ОМС, аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

для работающих граждан

ЛПУ

Гражданин

для неработающих

СМО

для лиц свободных профессий

ЛПУ

СМО

Гражданин

ТФОМС

ФФОМС

Базовая программа ОМС.

Это перечень видов медицинской помощи, профилактических и диагностических мероприятий и их объемов утвержденный «Приказом МЗ РФ № 146 от 21.06.93 г.»

Перечень включает в себя минимальный объем медицинских услуг по 29 основным медицинским специальностям и реализуется на всей территории РФ.

Виды медицинской помощи:

1. Смп и неотложная мп,

2. несчастные случаи, отравления, травмы,

3. роды и острые состояния в период беременности,

4. острых тяжелых заболеваниях,

5. острые заболевания, угрожающие окружающим.

ПМСП

• Доврачебную помощь и помощь на дому больным престарелым и инвалидам,

• Профилактика, диагностика и лечение заболеваний в А/П (в т.ч. консультации узких специалистов, прививки, профилактические осмотры, дородовый и послеродовый патронаж), консультации и прерывание беременности в ранние сроки.

Восстановительное лечение:

• Реабилитация.

• Диспансеризация детей, подростков, инвалидов (ВОВ, Афгана, участников локальных войн, чернобыльцев).

Стационарная медицинская помощь:

• Больным с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающимся в госпитализации.

• Травмы, отравления, ожоги.

• Инфекционные заболевания, требующие изоляции.

• Патология беременности, роды, аборты по медицинским показаниям,

• Плановая госпитализация с целью проведения диагностики, требующей специального режима.

Порядок финансирования ЛПУ по базовой программе устанавливает ТФОМС. Исключения составляют операции особой сложности, которые оплачивается из средств государственного бюджета.

1. трансплантация почки,

2. трансплантация сердца,

3. трансплантация легкого,

4. трансплантация комплекса сердце-легкое,

5. трансплантация поджелудочной железы,

6. трансплантация костного мозга,

7. трансплантация «аллопланта»,

8. кардиохирургические операции.

• операции на сердце и сосудах с использованием аппарата искусственного кровообращения,

• у новорожденных и детей до 3 лет,

• имплантация кардиостимуляторов и деструкция проводящих путей.

При производственных травмах и отравлениях медицинскую помощь оплачивает предприятие.