Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

На неорганический состав в корневом канале необходимо воздействовать препаратами на основе ЭДТА (этоксидиаминтетраацетат) 15—17 %. К этой группе относятся трилон-Б-динатриевая соль ЭДТА и тетрацинкалидий-динатриевая соль ЭДТА.

Механизм действия основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина, образуя хелатное соединение. В результате химической реакции пристеночный дентин преобразуется в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Вследствие низкого поверхностного натяжения растворы ЭДТА хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Благодаря этим качествам, растворы ЭДТА облегчают обработку каналов ручными и машинными инструментами и способствуют удалению смазанного слоя. В практике чаще используют 10—20 %-ные нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Продолжительность действия — 15 мин. Оптимальная рабочая температура — 37 °С.

Представители: «Largal ultra» (Septodont), «Edetat solution» (Pierre Holland), «Endofree» (Dencare), «Канал Э» (Радуга-Р). Препараты ЭДТА не токсичны и не обладают кислотной активностью по отношению к периапикальным тканям.

Следует обратить внимание на тот факт, что при наличии больших объемов неудаленной пульпы гелеобразные формы ЭДТА стимулируют выпадение и склеивание между собой фибринных волокон, что может приводить к блокированию просвета канала и поломке инструмента. Поэтому в подобных клинических ситуациях целесообразно использовать водные растворы ЭДТА. Представители: «Canal+» (Septodont), «RC-prep», «RC-lube» (Premier Dental Prod), «HPU 15» (Spad), «Glyde» (Радуга-Р).

При работе с ЭДТА необходимо избегать контакта с гидрофобными соединениями типа эвгенола, так как они ослабляют действие препаратов.

Для увеличения эффективности эндодонтических ирригантов разработан новый ирригирующий раствор — «SmearClear» (SybronEndo), содержащий поверхностно-активные вещества. Этот раствор обладает наиболее щадящим воздействием на дентин. Состав «SmearClear» следующий:

—ЭДТА;

—Cetrimide (четвертичная соль амонния, катионный сурфактант

иантимикробный агент);

—сурфактант;

—вода.

69

Протокол ирригации:

1.При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промывают раствором гипохлорита натрия (0,5—5,0 %).

2.При первичном прохождении, особенно в облитерированных каналах, инструмент для лучшего скольжения смазывают лубрикантом.

3.На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы обрабатывают последовательностью растворов: гипохлорит натрия 0,5 %, дистиллированная вода (обязательно дистиллированная вода между растворами, так как ЭДТА нейтрализует гипохлорит), ЭДТА 17 %.

4.Окончательная ирригация: экспозиция водного раствора ЭДТА 15—17 % в течение 1 мин, дистиллированная вода, экспозиция гипохлорита натрия 0,5—5,0 % в течение 2 мин (NaOCl разлагается в корневом канале в течение 2 мин, отсутствие пузырьков газа из корневого канала указывает на отсутствие органики в канале).

5.Для усиления действия указанных растворов используется обработка корневых каналов Solutio Citric Acid 10 % (особенно при лечении облитерированных корневых каналов, удаляет смазанный слой).

6.Промывание раствором этилового спирта (97 %) для качественного высушивания всей системы канала.

7.Тщательное высушивание всей системы канала бумажными штифтами.

8.При лечении периодонтитов к основному протоколу ирригации необходимо добавить антимикробный препарат (в зависимости от клинической картины), например хлоргексидин 2 %.

Количество раствора для ирригации одного канала — 10 мл. Время ирригации — 30 мин.

Категорически нельзя использовать последовательность растворов, дающих качественную реакцию (выпадение осадка) для предотвращения блокирования канала.

Например: экспозиция водного раствора ЭДТА 15—17 % в течение 1 мин, дистиллированная вода, экспозиция гипохлорита натрия 0,5—5,0 % в течение 2 мин, обязательно дистиллированная вода, 2 % раствор хлоргексидина.

Методы, улучшающие качество ирригации:

1.Повышение температуры ирригирующих растворов.

2.Равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3—4 мм.

3.Ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале сопровождается повышением температуры и увеличением объема

70

ирригантов с проникновением их в боковые канальцы, а также способствует разрыхлению опилок и предотвращает образование смазанного слоя.

Дезинфекция корневых каналов

В инфицированном канале на каждый миллиметр его содержимого приходится более 100 бактерий. Инструментальная обработка позволяет снизить число бактерий в 1000 раз, промывание гипохлоритом натрия еще в 50 раз.

Лекарственные препараты под временными повязками, накладываемыми после инструментальной обработки и промывания, позволяют полностью устранить все оставшиеся микроорганизмы и предотвратить вторичное инфицирование периодонта. Хорошие результаты дает применение гидроксида кальция Са(ОН)2, который освобождает канал от бактерий в 97 % случаев. Липополисахариды (эндотоксины), высвобождающиеся из бактерий после их разрушения, считаются основным этиологическим фактором резорбции периапикальных тканей. Гидроксид кальция разрушает эти липополисахариды, чем и объясняется его антибактериальная и антитоксическая активность.

Поскольку химико-механическая обработка каналов не позволяет удалить все ткани из искривленных каналов, временные повязки способствуют растворению тканей. Анаэробные условия в запломбированном зубе не влияют на рассасывающие свойства повязки.

Гидроксид кальция успешно рассасывает остатки пульпы через 7 дней после аппликации. Через 1 неделю после введения Са(ОН)2

вканал разрушается необработанный инструментально одонтобластический слой, а через 4 недели — предентин. Дальнейшего разрушения твердых тканей не происходит. При нахождении препарата

вканале в течение 3 недель гидроксильные ионы диффундируют

вдентин. Уже через 24 ч на внутренней поверхности корневого канала достигается максимальное значение рН, равное 10,8.

Для удаления кальцийсодержащих препаратов из корневых ка-

налов используется Solutio Citric Acid 10 %.

4.6.6. Эндодонтический инструментарий

Стандартизация эндодонтического инструментария

Основные характеристики эндодонтических инструментов определены стандартами. Большинство стран пользуется международным стандартом ISO 3630 (рис. 61, см. цв. вклейку) .

71

Размеры эндодонтических инструментов стандартизованы согласно рекомендациям Международной организации по стандартизации. Цветовая кодировка позволяет быстрее найти инструмент нужного диаметра. После трех наименьших размеров (№ 6 — розовый, № 8 — серый и № 10 — фиолетовый) последовательность цветов следующая: белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный.

Длина рабочей части инструмента, согласно ISO, составляет 16 мм (L1). Выделяют три диаметра инструмента: d1 — у верхушки; d2 — в начале режущей части (расстояние от d2 до верхушки инструмента составляет 16 мм) и d3 — на расстоянии 3 мм от верхушки.

Все эндодонтические инструменты, согласно рекомендаций ISO, должны изготавливаться из высококачественной нержавеющей, биологически инертной хромоникелевой стали с учетом формы (тип, вид инструмента), профиля (поперечного сечения), размера (диаметр в области вершины инструмента), длины (рабочей длины и рабочей части инструмента), цветового кодирования (различного цвета ручки для ручных инструментов) и хвостовика СС-Соrd (для углового наконечника), а также разного цвета и количества колец на хвостовике вращающихся инструментов.

Известны два вида хромоникелевой стали, применяемой для изготовления эндодонтических инструментов:

1)«шведская сталь», которую применяет швейцарская фирма «Maillefer», недавно вошедшая в корпорацию «Dentsр1ау» (Бухмюллер К., 1996). Эта фирма имеет эксклюзивное право на изготовление «шведской стали»;

2)особая SCS «порошковая сталь» (хромоникелевая сталь), которая свободна от включений микропузырьков воздуха и изготовлена по технологии мелкодисперсного распыления в глубоком вакууме (Краммер И., Шлеппер Х., 1996).

Оба вида стали высококачественные, биологически нейтральные, устойчивые к повышенным нагрузкам. Основными характеристиками эндодонтического инструмента являются следующие:

1. Общая длина металлического стержня (L2) может быть 21, 25, 28 или 31 мм (наиболее распространены инструменты с длиной 25 мм, длина рабочей части LI всегда 16 мм) (рис. 61, см. цв. вклейку).

2. Диаметр кончика рабочей части инструмента (D1) рассчитывается как проекция конуса рабочей части на плоскость, проходящую через вершину инструмента и перпендикулярную его средней оси.

3. Диаметр рабочей части (толщина) является одной из важных характеристик эндодонтического инструмента, выражается в сотых долях миллиметра и обозначается по ISO номером. Например: № 35

72

Рис. 62. Конусность эндодонтических инструментов

означает, что диаметр равен 0,35 мм. Кроме того, стандарт предусматривает цветовое кодирование этого параметра.

4.Конусность рабочей части, согласно ISO, должна быть постоянной. Она составляет 0,02 мм/1 мм или 2 % (рис. 62). Это означает, что на каждый милиметр длины рабочей части инструмента его диаметр увеличивается на 0,02 мм (04, 06, 08, 10, 12).

5.Стандарт предусматривает графическое обозначение типов инструментов символами. Следует иметь в виду, что символы не соответствуют форме поперечного сечения рабочей части (рис. 63).

В последние годы стандарты предусматривают выпуск инструментов с неагрессивным кончиком (Вatt-tif). Использование таких

Рис. 63. Общепринятые символы эндодонтических инструментов

73

Рис. 64. Инструмент с агрессивным (а) и неагрессивным (б) кончиком (Вatt-tip)

инструментов снижает риск образования ступеньки и перфорации стенки канала (рис. 64).

Классификации эндодонтического инструментария

Существует несколько классификаций эндодонтического инструментария. Кирсон (1996), в зависимости от назначения эндодонтических инструментов, подразделяет их на 4 вида:

1.Исследовательские или диагностические (глубиномеры, корневые иглы, Pathfinder).

2.Инструменты для удаления мягкой ткани (пульпэкстракторы,

ав некоторых источниках и рашпили).

3.Инструменты для прохождения и расширения корневых кана-

лов (К-римеры, К-файлы, Flexofales, Н-файлы для ручного, а также машинного использования, Н-файл с гладкой односторонней поверхностью рабочей части, гибкие К-файлы с разновысоким выступом витков рабочей части, Peeso Reamer, Gates Glidden и развертки).

4. Инструменты для пломбирования корневых каналов (каналонаполнители, ручные и пальцевые конденсаторы гуттаперчи, переносчики тепла, конденсоры и переносчики амальгамы).

Е. В. Боровский, Н. С. Жохова (1997) в зависимости от назначения эндодонтические инструменты подразделяют на 5 групп:

1.Для расширения устьев каналов (дриль Gates Glidden (Dentsply/Maillefer), Largо и Оrifice Ореnеr).

2.Для прохождения корневого канала (К-reamer, К-flexoreamer,

К-flexoreamer golden medium, К-reamer farside).

74

3.Инструменты для расширения корневого канала (К-file, К-fle- xofile, К-flexofile golden medium, K-file Ni-Ti flex file, Hedstrom file, Endosonore file, Rasp, Peeso Reamer, ProFile 04 и 06 Taper Series 29 Rotary Instrument, GT Rotary Files, ProTaper).

4.Инструменты для определения размера канала (корневая игла круглая и граненая, глубиномер круглый).

5.Инструменты для пломбирования канала (каналонаполнитель «Лентуло», спредер, конденсор, плаггер).

В основе рабочей классификации А. К. Николишина (2003) лежит систематизация выпускаемых эндодонтических инструментов в зависимости от цели (назначения) и методики инструментальной обработки корневого канала. Поэтому в данной классификации инструменты для прохождения и расширения корневого канала разделены на ручные и машинные. Кроме того, в связи с тем, что К-римеры и К-файлы имеют однотипное строение и часто используются не только для прохождения, но и расширения корневых каналов, характеристики этих инструментов рассмотрены вместе. В рабочую классификационную схему включены приспособления для извлечения отломков инструментов из корневого канала, а также эндодонтические аксессуары, от правильного использования которых зависит качество выполнения эндодонтических манипуляций.

1.Инструменты для расширения устьев каналов (Gates Glidden, Peeso Reamer, Largo и Orifice Opener, Reamer Beutelrock тип 1 и 2).

2.Ручные инструменты для прохождения и расширения корневого канала по методике «Step Back» (К-reamer, K-flexoreamer, K-flexoreamer golden medium, К-reamer farside, Pathfinder CS, K-file, K-flexofile, K-flexofile golden medium, K-file Ni-Ti flex, Hedstrom file, S-файлы, Safety Hedstrom file).

3.Современные эндодонтические инструменты для машинного препарирования корневых каналов по методике «Crown Down»: Endosonore file, Peeso Reamer, Canal Master, Flexogates, апикальный ример, Heliapical, ProFile 04 и 06 Taper Series 29 Rotary Instrument, GT Rotari Files, ProTaper (Quantec System, Kі Endo, FlexMaster).

4.Инструменты для определения глубины и размера канала (корневая игла круглая и граненая, глубиномер круглый, верифер).

5.Инструменты для удаления мягкого содержимого из корневого канала: пульпэкстрактор (Barbed Broach), рашпиль (Rasp, rat tail).

6.Инструменты для пломбирования (обтурации) корневых каналов (каналонаполнитель «Лентуло», спредер, конденсор, плаггер).

7.Приспособление для извлечения отломков инструментов из корневого канала: Masseran extractor Kit, Instrument Removal System, Post Removal System.

75

8. Аксессуары для эндодонтии: эндоскопический микроскоп, эндоблоки для размещения инструментов, приспособление для изгиба эндодонтических инструментов, ирригационные и капиллярные насадки, приспособления для подгонки гуттаперчевого штифта, приспособления для механической очистки и дезинфекции инструментов и др.

Машинные инструменты для расширения устьев корневых каналов

В области устья корневого канала имеется анатомическое сужение, что в известной мере затрудняет введение в него эндодонтических инструментов и проведение последующей очистки, расширения и медикаментозной обработки. Для облегчения работы рекомендуется расширить устье и верхнюю треть канала, придав ему воронкообразную форму. Это раньше проводилось удлиненным шаровидным бором небольшого размера головки. В настоящее время для этой цели используют специальные копьевидные инструменты, изготовленные из высококачественной стали. Они, как правило, заканчиваются тупым кончиком, предупреждающим перфорацию, и позволяют придать устью канала воронкообразную форму.

Gates Glidden (рис. 65) имеет короткую оливкообразной формы четырехгранную рабочую часть с неагрессивным кончиком на длин-

Рис. 65. Инструменты для расширения устьев корневого канала

76

ном тонком стержне длиной 15—19 мм. Выпускается 6 размеров — 50 (№ 1), 70 (№ 2), 90 (№ 3), 110 (№ 4), 130 (№ 5), 150 (№ 6).

Peeso Reamer (Largo) в отличие от предыдущего бора имеет более удлиненную рабочую часть цилиндрической формы с неагрессивным кончиком, переходящую в жесткий стержень. Длина рабочей части со стержнем 15—19 мм. Может применяться также для расширения прямой части корневого канала.

Reamer Beutelrock тип 2 (В2) — ротационный инструмент с цилиндрической формой рабочей части. Изготавливается путем закручивания плоского длинного лезвия, имеющего две режущие поверхности. Инструмент очень жесткий, не может следовать изгибам корневого канала. Поэтому его применяют для расширения устья и приустьевой части только прямых каналов. Длина режущей части инструмента — 18 мм. Выпускается 6 размеров.

Рекомендуемая скорость вращения для машинных боров, предназначенных для раскрытия устья канала, — 400—1200 об./мин.

Reamer Beutelrock тип 1 (В1) — рабочая часть инструмента имеет удлиненную пламевидную форму в виде четырехгранника на поперечном сечении. Предназначен для раскрытия устья и расширения прямых широких каналов. Длина рабочей части — 11 мм. Выпускается 6 размеров с разным количеством маркировочных колец на хвостовике.

Оrifice Ореnеr — ручной расширитель устья канала (производство «Maillefer»). Рабочая частъ инструмента небольшая (3—5 мм), копьевидной формы. Выпускается 3 размеров с укороченной длиной — 14, 15, 16 мм. Рифленая ручка (головка) позволяет хорошо его удерживать при выполнении манипуляций. Предназначен для расширения устья корневых каналов в молярах.

Оrifice Ореnеr МВ — такой же формы, как и предыдущий ручной инструмент, но с алмазным напылением рабочей части.

Ручные инструменты для прохождения и расширения корневых каналов

Для прохождения и расширения корневого канала применяются К-римеры и К-файлы — от названия фирмы «Кеrr», которая впервые начала производить эндодонтический инструментарий методом закручивания стальной проволоки, имеющей квадратное (для меньших размеров) или треугольное (для размеров, начиная с 40 и выше) поперечное сечение.

Все инструменты, которые изготовляются методом закручивания, называются инструментами К-типа (рис. 66, 67).

77

Рис. 66. К-файлы:

а — общий вид К-файлов разных производителей («VDW», «Kerr», «Maillefer»); б — у К-файла больше режущих витков по сравнению с К-римером (1,5—2,5 витка/мм); в — К-файлы меньшего размера имеют треугольное сечение, а большего — квадратное. Символом К-файлов, однако, является квадрат. Режущий угол К-файла составляет 25—40°, что примерно в 2 раза больше, чем у римера

Инструменты из проволоки с квадратным сечением более стабильные и жесткие, у них очень небольшие формообразующие канавки (36 %), что затрудняет эвакуацию дентинных опилок из канала. Инструменты из проволоки с треугольным сечением более гибкие и имеют большие канавки (60 %), но они легче ломаются. Угол между продольной осью инструмента и его режущим краем (режущий угол) показывает агрессивность этого инструмента и его эффективность. Инструменты с углом менее 45° наиболее эффективны при вращающе-выскабливающих движениях. К-римеры — наименьший угол около 20°, К-файлы — около 40° (рис. 67).

Для расширения и удаления путридных масс из апикальной части корневых каналов фирма «Mani» (Япония) выпускает апикальный К-ример, который имеет небольшое количество витков только в области кончика инструмента, благодаря которым хорошо извлекаются дентинные опилки и содержимое апикальной части канала. Апикальный ример выпускается при одной рабочей длине (25 мм) шести размеров (№№ 20, 30, 40, 50, 60, 70), что соответствует толщине кончика инструмента от 0,2 до 0,7 мм. В ISO отсутствует.

78