Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

Рис. 67. К-римеры:

а — К-ример производства фирм «VDW», «Kerr», «Maillefer»; б — сканированная электронограмма под увеличением × 25 показывает количество режущих витков и геометрию римера (0,5—1,0 виток/мм); в — символом римера является треугольник. Однако инструменты более маленького размера имеют квадратное сечение и небольшие формообразующие бороздки (36 %). Инструменты большего размера имеют

треугольное сечение и большие бороздки (60 %)

Кроме обычных инструментов для прохождения и расширения корневых каналов, фирмы выпускают особо гибкие К-римеры и К-файлы малых размеров (06—40), которые изготавливают из заготовок треугольного сечения — Flexofile (Maillefer) и Flexicat File (VDW) (рис. 68).

Для придания особой гибкости стальным К-файлам фирма «Кеrr» предложила новый тип инструмента — К-Flex-File, который изготавливается из заготовок ромбовидного сечения. Это способствует более легкому удалению дентина из корневого канала в изогнутых корнях. Кроме того, инструменты такого типа выдерживают большую нагрузку в корневом канале. Квадратное сечение имеет б‹ольшую площадь, чем треугольное, и оно более жесткое, поэтому новые инструменты даже самых маленьких размеров имеют треугольное сечение. Ромбовидное сечение также обеспечивает хорошую гибкость, однако оно образует только две режущие грани.

Треугольное сечение обеспечивает:

—более высокую гибкость инструмента;

—большую площадь рабочей поверхности для захвата дентинных опилок, которые извлекаются из корневого канала во время механической очистки.

79

Рис. 68. Гибкие инструменты:

а — виды сечений; б — Flexofile (1, 2) имеет значительно больше режущих граней; K-Flex-File (3, 4) имеет ромбовидное сечение, поэтому в нем более толстые участки чередуются с более тонкими; в: 1 — Flexicat File (VDW); 2 — Flexofile (Maillefer); 3 — Flexoreamer (Maillefer); 4 — K-Flex-File (Kerr)

Flexofile применяются для расширения каналов в изогнутых корнях.

Для эффективного поиска и прохождения кальцифицированных корневых каналов фирма «Кеrr» (США) выпускает Pathfinder CS (рис. 69), который изготавливают из углеродистой стали. Выпускается двух типов (К1 № 07 и К2 № 09 по ISO), трех размеров рабочей части (19, 21 и 25 мм). Благодаря особому сплаву углеродистой стали и заостренному кончику Pathfinder CS свободно проходит кальцифицированные узкие каналы.

Тип К1 Pathfinder CS составляет альтернативу К1-файлам № 06 и № 08 размера, а тип К2 — К-файлам № 08 и № 10 размера в поиске и при прохождении плохо проходимых, кальцифицированных корневых каналов. Фирма выпускает К-римеры четырех размеров

Рис. 69. Инструмент для прохождения корневых каналов Pathfinder CS

80

(06, 08, 10 и 15) с длиной рабочей части 15 и 18 мм для прохождения узких корневых каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта.

Для более плавного перехода к следующему размеру инструмента при прохождении и расширении плохо проходимых каналов некоторые фирмы выпускают так называемые инструменты промежуточных размеров (K-flexoreamer golden medium, K-flexofile golden medium). Они выпускаются 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 032, 037 и с длиной рабочей части 21, 25 и 31 мм.

При последовательном применении основных и промежуточных размеров эндодонтических инструментов почти полностью устраняется их заклинивание и образование уступов в канале. Кончики К-римеров и К-файлов обычно острые, изготовлены под углом 75°.

Разница между К-файлами и Flexofiles состоит в разной форме заготовок проволоки, из которой изготовлены инструменты (четырехугольная или треугольная форма поперечного сечения), а также в форме кончика инструмента.

Flexofiles (F по ISO) имеют закругленный кончик инструмента (так называемый batt-tip), благодаря которому инструмент беспрепятственно проходит через узкие и изогнутые корневые каналы.

Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов имеют 21 размер ISО: от 06 до 140, что соответствует толщине кончика рабочей части от 0,06 до 1,4 мм. Кроме того, все эндодонтические инструменты для расширения каналов выпускают разной рабочей длины (21, 25, 26, 28, 31 мм). Несколько лет назад фирмы по производству эндодонтических инструментов освоили еще более гибкие инструменты — Ni-Ti Flex-Files, которые изготавливаются уже не методом закручивания, а путем вытачивания. Благодаря материалу, из которого они изготовлены (никель-титановый сплав в соотношении 1 : 1), эти инструменты имеют иные свойства.

Одним из особых свойств этих сплавов является память формы (или псевдоэластичность), т. е. проволока восстанавливает оригинальную форму даже после деформации. Остаточная деформация инструментов составляет 0°, в то время как стальных К-файлов — 10—18°. Показатели эластичности настолько велики, что Ni-Ti FlexFile практически не создает латерального давления на стенку канала, и это делает почти невозможным перелом файла.

С помощью этого вида эндодонтического инструмента можно пройти сильно искривленный канал, не отклоняясь от его центральной оси, что в значительной степени устраняет риск образования латеральной перфорации. Вместе с тем при работе с Ni-Ti Flex-File нужно поворачивать инструмент вокруг своей оси не более чем

81

на 90°, не давая нарезкам врезаться слишком сильно в дентин, так как это может привести к раскручиванию витков и поломке инструмента. Ni-Ti Flex-File имеют закругленный кончик. Для расширения и формирования корневого канала, кроме инструментов К-типа, применяют инструменты Н-типа.

Н-файлы (Hedstrom files), в отличие от инструментов К-типа изготавливаются методикой фрезерования, то есть их режущие края вырезают из круглой стальной проволоки (рис. 70).

Эти инструменты очень агрессивны, поскольку их режущий угол составляет около 60°. Благодаря наличию острых граней Н-файлы хорошо расширяют канал, удаляя из него содержимое. Кроме этого, Н-файлы предназначены для сглаживания стенок корневого канала. Режущие грани Н-файлов малых размеров более плоские по сравнению с очень острыми гранями больших размеров инструмента. Благодаря этой конструкции повышается устойчивость инструмента на излом. При работе с Н-файлом нужно применять только вертикальные движения вдоль оси корневого канала и ни в коем случае нельзя применять вращательных движений, которые могут привести к быстрой поломке инструмента. Н-файлы выпускаются 20 размеров по ISО.

Существует несколько модификаций Н-файлов: A-file, Safety H-file, U-file, S-file, Helifile.

Рис. 70. Н-файлы:

а — Н-файлы производства фирм «DVW», «Kerr», «Mailefer» (слева направо); б — на сканированной электронограмме с увеличением × 25 видна геометрия Н-файла со спиральным режущим краем; в — Н-файл имеет круглое поперечное сечение, в котором вырезана спираль. При этом образуются большие бороздки (65 %). Символ Н-файлов — круг, режущий угол составляет 60—65°

82

А-файл имеет безопасную закругленную тупую верхушку, острые грани и глубокие канавки. В изогнутых корневых каналах более агрессивен к внешней кривизне, по сравнению со стандартным H-файлом.

Для расширения изогнутых корневых каналов фирма «Кеrr» выпускает специальную разновидность стальных Н-файлов — Safety H-file (Н-файлы с гладкой односторонней поверхностью рабочей части). Эта разновидность Н-файла применяется с целью профилактики перфорации по малой кривизне канала при расширении изогнутых каналов (чаще медиального корня нижних моляров).

Для этого перед расширением изогнутых корневых каналов Safety H-file изгибают по форме кривизны канала с таким расчетом, чтобы гладкая поверхность файла была повернута в сторону малой кривизны корневого канала. Благодаря предварительной изогнутости при извлечении инструмента из корневого канала выпуклые острые грани файла хорошо снимают дентин с большой кривизны канала и фактически скользят по малой кривизне. Это предохраняет корневой канал от перфорации. Выпускаются фирмой «Кеrr» девяти размеров по ISO.

U-файл имеет двойную спиральную режущую кромку и неглубокие канавки. Симметричные режущие края придают ему большую прочность. Режущие края контактируют со стенками канала под углом меньше 90°, поэтому инструмент более симметричен, прочен и с некоторым ограничением может использоваться в качестве римера.

S-файл — разновидность U-файла, изготавливается из конусовидной заготовки методом фрезерования и отличается от обычного Н-файла тем, что имеет двойную спиральную режущую кромку и на поперечном сечении напоминает букву «S». S-файл имеет две режущие грани, каждая из которых расположена под прямым углом к стенкам корневого канала. Расстояние между желобками лезвия и их глубина увеличиваются от верхушки к основанию файла, что обеспечивает дополнительное пространство для удаления опилок. Конструкция S-файла позволяет совершать им в канале возврат- но-поступательные и вращательные движения. Оптимальная схема работы с S-файлом: медленное введение, поворот по часовой стрелке на 60—90° и активное выведение. Благодаря способу изготовления S-файлы не раскручиваются. Они, по мнению фирмы-изготови- теля, более гибкие, чем К-файлы, более эффективные, чем К-ри- меры, и более острые, чем Н-файлы.

Никель-титановые вращающиеся инструменты

Никель-титановый (Ni-Ti) сплав был разработан в начале 1990-х гг., может существовать в виде двух кристаллических решеток (трансформация аустенической фазы кристаллической решетки

83

в мантенсическую при вращении инструмента), что повышает эластичность инструмента в 5 раз, при этом прочностные характеристики не зависят от гибкости инструмента.

Важнейшими свойствами никель-титановых сплавов являются:

—высокая гибкость инструмента;

—«эффект памяти», то есть способность восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации.

В 1996 г. Ni-Ti вращающиеся инструменты с переменной конусностью были одобрены эндодонтическим обществом и стали стандартными при выполнении эндодонтических процедур.

Принцип переменной конусности является основополагающим

фактором работы машинных инструментов.

При использовании в каналах инструментов одной конусности рабочая поверхность представляет собой площадь. При использовании в каналах инструментов различной конусности рабочей зоной является линия по периметру контакта инструмента и стенки канала, что позволяет увеличить скорость обработки и сводит к минимуму риск перелома.

Ni-Ti инструменты можно разделить на три группы по активности режущих граней:

1) активные;

2) полуактивные;

3) пассивные.

Представителями пассивных инструментов U-стиля являются ProFiles, GT Files (Dentsplay/Maillefer), Light-Speed (Light-Speed Technology Inc) и Ultra-Flex files (Texeed Corp).

Особенностью работы пассивными инструментами является то, что необходимо оказывать давление на инструмент для их продвижения в канале.

Механизм их работы обусловлен наличием большей конусности по сравнению с диаметром корневого канала, а препарирование осуществляется за счет трения.

Из полуактивных инструментов известны Quantec SC и Quantec IX (SybronEndo/Kerr).

Активные инструменты имеют положительный угол наклона режущей части, что позволяет им быстро обрабатывать канал. Хотя работа отдельными инструментами этой группы требует специальных мануальных навыков. Представители: ProTaper (Dentsply/ Maillefer), RaCe (FKG Dentaire S.A.), FlexMaster (VDW), K3 (SybronEndo).

Общие правила работы Ni-Ti инструментами:

—перед началом использования машинных инструментов необходимо создать «ковровую дорожку», что подразумевает определение проходимости и направления канала тонкими стальными файлами № 8, 10, 15, 20;

84

—оценить состояние инструмента перед использованием;

—оценить форму и морфологию корневого канала;

—определить задачи препарирования (размер и конусность);

—использовать постоянную низкую скорость 250—300 об./мин;

—использовать мотор с контролем торка*;

—начинать вращение инструмента до погружения;

—использовать легкое давление, клюющее движение (при работе пассивными инструментами);

—непрерывное вращение инструмента в корневом канале;

—постоянная ирригация раствором гипохлорита натрия;

—использовать порядок смены инструментов по технологии работы данным инструментом в технике «Crown Down»;

—каждый инструмент работает 5 сек., переходить к следующему номеру при усилении сопротивления дальнейшему продвижению;

—регулярно очищать инструмент;

—не использовать сломанный инструмент;

—повторно оценить задачи препарирования и дополнить его альтернативными инструментами.

Причины поломки вращающихся Ni-Ti инструментов:

—превышение лимита момента вращения;

—циклическая усталость;

—если снижается увлажненность канала, момент вращения возрастает;

—если усиливается увлажненность канала, момент вращения уменьшается;

—момент вращения возрастает при увеличении усилия на наконечник;

—чем больше кривизна канала, тем момент вращения выше;

—в искривленных каналах момент вращения всегда выше, чем

впрямых;

—увеличение площади поверхности инструмента, соприкасающейся с тканями зуба, приводит к повышению момента вращения.

—уменьшение скорости вращения при неизменных остальных факторах ведет к повышению момента вращения;

—для того чтобы избежать отлома инструмента, связанного с превышением лимита вращающего момента, рекомендуется всегда хорошо увлажнять канал;

—чем глубже инструмент входит в канал, тем меньше усилие к нему должно прилагаться.

*Торк (момент вращения) — трение инструмента о стенки корневого канала в момент вращения.

85

Циклическая усталость проявляется:

1.При вращении инструмента, находящегося в кривизне канала, он сжимается с внутренней стороны кривизны и вытягивается

свнешней ее стороны.

2.При каждом вращении на 180° инструмент проходит это максимальное вытягивание и сгибание, что приводит к циклической усталости инструмента.

Кривизна канала является основной причиной циклической усталости.

1.В прямом канале инструмент может вращаться сколько угодно.

2.Короткая апикальная кривизна с углом в 60° создает б‹ольшую усталость металла, чем длинная кривизна с углом также 60°.

3.Инструмент 40 размера, проходящий кривизну, более подвержен циклической усталости по сравнению с инструментом 20 размера.

4.Чем больше металла, тем быстрее развивается усталость металла.

5.Чем выше конусность инструмента, проходящего через кривизну, тем быстрее развивается циклическая усталость.

6.На поперечном сечении инструмента чем больше поверхность металла, тем выше прочность инструмента на кручение и тем больше этот инструмент подвержен циклической усталости.

7.Если инструмент имеет большую площадь поперечного сечения металла, он не будет таким гибким, как инструмент, имеющий меньшую площадь поперечного сечения.

8.Если два инструмента идентичны во всем, кроме того, что один отшлифован до очень гладкого состояния, а другой очень грубый, то инструмент с грубой шлифовкой быстрее подвергнется циклической усталости и сломается, чем гладкий.

Препарирование корневых каналов вращающимися инструментами ProFile

Преимущества ProFile:

—самодостаточная система;

—неагрессивная система;

—пассивные инструменты;

—широкое дополнение к ProTapers;

—одинаковая конусность на всем протяжении.

Строение системы ProFile

Все файлы, входящие в систему, имеют три U-образных, спира-

льно расположенных бороздки, направленных радиально (рис. 71). 1. Расширитель устья — ProFile Orifice Shaper: 3 маркировочные полосы, рабочая часть 19 мм (рис. 72). Размеры ProFile Ori-

fice Shaper .05 представлены на рис. 73 (см. цв. вклейку).

86

Рис. 71. Строение системы ProFile:

а — кончик; б — рабочая часть; в — форма

Рис. 72. Расширитель устья — ProFile Orifice Shaper:

а— внешний вид; б — схематическое изображение

2.Самый универсальный расширитель ProFile .06 имеет 2 маркировочных кольца (рис. 74). Длина рабочей части — 18, 21

и25 мм. Размеры ProFile .06 (см. цв. вклейку, рис. 75).

3.Profile .04 имеет 1 маркировочное кольцо (рис. 76). Длина рабочей части – 18 мм, 21 мм, 25 мм. Размеры ProFile .04 (см. цв. вклейку, рис. 77).

Правила работы:

1) условное деление канала;

2) две системы работы в технике «Crown Down»:

— использование инструментов одной конусности (от большего размера к меньшему — 06.40—06.35—06.30—06.25—06.20);

Рис. 74. ProFile .06:

а — внешний вид; б — схематическое изображение

87

Рис. 76. ProFile .04:

а— внешний вид; б — схематическое изображение

—выбор инструментов двух диаметров для работы по одному представителю из серии (6 инструментов — O.S.3—O.S.2—06.25— 06.20—04.25— 04.20—04.25—06.20).

Препарирование вращающимися инструментами ProFile

втехнике «Crown Down» на примере ProFile .06 (1-й вариант):

I. Создание эндодонтического доступа:

1. Диагностическая рентгенография (обязательное условие —

снимок в параллельной технике).

2.Формирование эндодонтического доступа. Очистка ультразвуковой ирригацией.

3.Локализация устьев корневых каналов.

II. Препарирование коронковой и средней третей:

ProFile типа «устьевой формирователь» (Profile Orifice Shaper) — 3 маркировочные полосы.

1.С помощью Flexofile № 10 проверить проходимость канала (каналов) на 2—3 мм короче ориентировочной рабочей длины, измеренной по диагностическому снимку.

2.Заполнить полость эндодонтического доступа раствором гипохлорита натрия.

3.ProFile типа «устьевой формирователь»: зеленый, синий, красный цвет маркировочных колец, работа на скорости 300 об./мин. Начинать нужно с больших размеров.

4.Ирригация между файлами.

5.Пройти и расширить канал «устьевыми формирователями» до начала изгиба или на 2/3 длины.

6.Выполнить ирригацию раствором гипохлорита натрия и провести рекапитуляцию Flexofile № 10 движениями типа «подзаводки часов».

III. Препарирование средней и апикальной третей канала:

ProFile .06 — 2 маркировочные полосы.

1.Проверить проходимость канала на ориентировочную рабочую длину с помощью Flexofile № 10.

2.Локализовать апикальное отверстие (рабочая длина) с помощью апекслокатора.

88