Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

Рис. 213. Канал, заполненный «Resilon»/силером (а). Отсутствие зазора между «Resilon» и стенками канала (моноблок) (б)

Рис. 214. Канал корня подготовлен, обработан праймером «Epiphany», просушен бумажными штифтами, заполнен силером «Epiphany» с использованием лентулы. Корневой канал заполнен штифтами «Resilon» 0.04 и обтурирован с применением таблеток «Resilon»: а — до лечения; б — после лечения

Извлечение «Epiphany» из корневого канала.

Очень важным требованием к обтурационным материалам является легкость их извлечения в случае необходимости. «Epiphany» вполне отвечает этому основополагающему требованию: несмотря на то что материал связывается с зубной тканью, он легко извлекается из корневого канала, как и при обтурации с применением гуттаперчи и цинк-оксидного герметика. Обтурационный материал «Resilon» растворяется в тех же растворителях, что и гуттаперча. Извлечение силера с помощью файлов не сложнее, чем извлечение

199

Рис. 215. Распломбировка корневого канала, обтурированного системой «Epiphany». Конечное заполнение силером и помещение конуса на расстоянии 3 мм от апекса:

а — предоперационное состояние; б — конечное заполнение силером и помещение конуса на расстоянии 3 мм от апекса; в — извлеченный с помощью хлороформа конус «Resilon» и остаточная силерная пробка; г — остающаяся силерная пробка легко извлекается намного мягче дентина, и файл легко действует через силер/канал

герметика на основе эпоксидной смолы или на цинкоксидной основе (рис. 215).

«Epiphany» представляет собой альтернативу системам обтурации на базе гуттаперчи. Ей присущи все достоинства гуттаперчи (по некоторым параметрам наблюдается даже очевидное превосходство), при этом она свободна от недостатков, присущих гуттаперче.

200

Г л а в а 5

ПОВТОРНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

5.1.Цель и показания к повторному эндодонтическому лечению

Известно, что успех эндодонтического лечения достигается не в 100 % случаев. Так, по данным B. Chang (2004), в Англии на 1 млн случаев эндодонтического лечения в год приходится 10 % неудовлетворительного качества лечения.

Целью повторного эндодонтического лечения является полное удаление корневой пломбы для восстановления доступа к апикальному отверстию и последующая достаточная очистка и препарирование системы корневого канала.

Показания к повторному эндодонтическому лечению:

1.Зубы с некачественной пломбировкой, клинической симптоматикой и/или рентгенологическими изменениями в периапикальных тканях.

2.Зубы с некачественной пломбировкой, в которых требуется замена реставрации или зубы, подлежащие отбеливанию.

3.Если нет признаков рентгенологических изменений, повторное лечение показано для профилактики потенциального возникновения воспаления в будущем (Friedman S., 2003).

Показания к эндодонтической хирургии:

1.Непроходимые корневые каналы с признаками периапикального воспаления и /или клинической симптоматикой.

2.Выведение в периодонт пломбировочного материала с рентгенологическими признаками периапикального воспаления или длительной некупированной клинической симптоматикой.

3.Неудачное лечение корневых каналов, когда повторное консервативное лечение не показано (внекорневая инфекция).

4.Перфорация дна или стенки корневого канала, когда невозможно провести лечение через полость зуба (разборная культевая вкладка; вкладка, зафиксированная на цемент «Панавия» и др.).

5.2. Методы оценки исхода эндодонтического лечения

Основными методами оценки исхода эндодонтического лечения являются:

1.Клинический.

2.Рентгенологический.

3.Гистологический.

201

Клинический метод позволяет оценить жалобы (наличие или отсутствие болевого симптома и др.) и дать оценку объективному состоянию пациента (наличие отека, гиперемии мягких тканей, свища (исследование «Синус-тракт» обязательно), лимфоаденопатии.

Рентгенологическое обследование проводят в трех проекциях:

—орторадиальная;

—медиальная эксцентричная;

—дистальная эксцентричная.

Забранный во время операции материал (содержимое кисты и т. д.) исследуется на микробиологический состав.

На основании результатов, полученных данными методами оценки исхода эндодонтического лечения, делается вывод об успехе или неудаче проведенного лечения.

5.3. Причины повторного эндодонтического лечения

Основная причина повторного эндодонтического лечения — инфекция в системе корневых каналов, источниками которой являются:

—неудаленные микроорганизмы во время первого эндодонтического лечения;

—микроорганизмы открытых и закрытых периапикальных очагов полости рта.

Рис. 216. Открытые периапикальные очаги:

а — на рентгеновском снимке видно, что временное закрытие проведено правильно;

б— год спустя. На рентгеновском снимке видно повреждение временной реставрации

ивозникновение вторичного кариеса, проникающего в пульпарную камеру

202

Открытые периапикальные очаги (рис. 216, 217) возникают вследствие:

—некачественно проведенного ранее лечения;

—некачественной корневой пломбы.

Тактика врача: формирование и очистка корневых каналов и их обтурация.

Закрытые периапикальные очаги (рис. 218—220) не имеют прямого сообщения с полостью рта и возникают вследствие:

—травм;

—облитерации корневых каналов;

—загрязнения микроорганизмами. Тактика врача: показана эндохирургия.

Рис. 217. Открытые периапикальные очаги:

а — клинически моляры нижней челюсти создают впечатление адекватной реставрации, выполненной после эндодонтического вмешательства; б — коронковое подтекание под неплотно прилегающей коронкой может привести к негативному процессу, независимо от типа материала, использованного для заполнения канала; в — повторное лечение каналов. Коронки должны быть сняты до начала лечения для правиль-

ного контроля подтекания

203

Рис. 218. Закрытые периапикальные очаги:

а — гуттаперчевый штифт № 25 введен в свищевой ход; б — рентгенологический снимок с введенным в свищевой ход штифтом

Рис. 219. Закрытые периапикальные очаги:

а — рентгеновский снимок до вмешательства иллюстрирует последствия загрязнения микроорганизмами; б — после завершения эндодонтического лечения (обратите внимание на корректную толщину временного закрытия); в — 5 лет спустя (полное заживление периапикальной части)

Рис. 220. Закрытые периапикальные очаги:

а — начальное повреждение; б — через 3 мес. коронковая пульпа некротизировалась, и выполнено эндодонтическое лечение, в апикальном сегменте выявлена жизнеспособная пульпа; в — после лечения; г — через 2 года после лечения коронкового сегмента

204

5.4. Исходы эндодонтического лечения

При проведении первичного и повторного эндодонтического лечения прогноз результатов лечения различен (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика исходов эндодонтического лечения

Эндодонтическое лечение

Рис. 221. Первичное эндодонтическое лечение с пломбировкой корневых каналав материалом ProRoot МТА:

а — до лечения корневых каналов; б — через 3 мес. после лечения

Рис. 222. Повторное эндодонтическое лечение:

а — консервативное лечение перфорации корня, рентгенограмма нижнего премоляра до лечения, локализация перфорации на дистальной поверхности зуба исключает возможность хирургического лечения; б — коронка и штифт удалены, обтурация перфорации ProRoot МТА, зуб восстановлен с помощью литой культевой вкладки и металлокерамической коронки; в — рентгеновский снимок через 6 мес., болевые ощущения

в области зуба отсутствуют, отмечается регенерация кости в области дефекта

205

5.5. Причины неэффективного эндодонтического лечения

Вероятные причины неэффективного эндодонтического лечения:

1. Внутрикорневая инфекция (E. Faecalis, Candida).

Нарушение коронкового герметизма в течение 2 нед. — 1 мес. (необходимо оценивать размер временной пломбы: если меньше 2 мм в течение указанного срока, то инфекция быстро проникает в корневой канал) — абсолютные показания к повторному эндодонтическому лечению.

2.Внекорневая инфекция — инфекция за пределами корневого канала.

Внекорневая инфекция характеризуется присутствием следующих бактерии в очаге: Actinomyces israelli — 32,7 %; Propioni bacteium propionicum — 18,2 %.

Места локализации внекорневой инфекции:

— на поверхности цемента системы корня в лакунах;

— в бляшкообразных микробных пленках апикальной поверхности корня;

— во время выдавливания дентинных опилок за апекс во время предыдущего лечения.

Внекорневая инфекция не поддается традиционным методам лечения, так как не связана с системой корневых каналов, поэтому показана апикальная хирургия (рис. 223).

3.Истинные кисты.

Существуют следующие типы кист:

—истинные кисты (диаметр > 1 cм) — изолированные образования, не связанные с системой корневого канала и имеющие свой эпителий;

—апикальные (диаметр > 1 cм) — эпителий кисты связан с системой корневого канала.

Диагностика: при хорошо выполненном эндодонтическом лечении отсутствует положительная динамика.

Рис. 223. Внекорневая инфекция, не поддающаяся традиционным методам лечения, показана апикальная хирургия

206

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Рентгенологическая харакеристика структуры костной ткани челюстей в зависимости от возраста

Полного развития костная ткань челюстей достигает к 15— 16 годам. У лиц от 16 до 40 лет выявляется хорошо дифференцированная и гармонично сформированная костная структура.

Высота альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе равна 20—25 мм, на уровне премоляров — 18—20 мм, на уровне моляров 10—15 мм.

Высота альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне резцов 30—38 мм, премоляров — 27—37 мм, моляров 25—30 мм.

Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет равномерную петлистость мелкого характера с преимущественным вертикальным направлением балок.

Альвеолярный отросток нижней челюсти неоднороден. Во фронтальном отделе — трабекулярный рисунок альвеолярных отростков характеризуется большей степенью мелкопетлистости, причем чем дальше к вершинам альвеолярных отростков, тем мельче рисунок костных балок. В области премоляров и моляров рисунок укрепляется. На нижней челюсти преобладает горизонтальная направленность костных балок. Различие в направлении балок на верхней и нижней челюстях заключается в особенностях распределения нагрузки на обеих челюстях.

Межальвеолярные перегородки во фронтальном отделе имеют остроконечную форму. В области премоляров и моляров — трапециевидную форму. При больших межзубных промежутках вершины становятся более пологими (при патологии пародонта это необходимо учитывать). Замыкающие кортикальные пластинки на верхней челюсти менее интенсивны, чем на нижней челюсти.

Плотность кортикальной пластинки по нижнему контуру нижней челюсти значительная, ширина пластинки в области тела нижней челюсти 2—3 мм, в области ветвей она становится уже.

Периодонтальные щели у зубов верхней челюсти уже, чем у зубов нижней челюсти; у моляров шире, чем у фронтальных зубов. Наиболее широкая часть периодонтальной щели — это область, соответствующая пришеечному отделу корня зуба.

207

Нижнечелюстной канал занимает центральное положение или несколько смещен книзу. Ширина его просвета 2—4 мм. Наиболее четко канал прослеживается в области ветвей, входное отверстие его имеет форму раструба, окаймленного кортикальной пластинкой.

На ортопантомограмме канал хорошо прослеживается на уровне средней трети восходящей ветви и далее удается его проследить до уровня корней премоляров и первого моляра. Верхушки корней отстоят от верхней стенки канала на 4—5 мм.

Можно выделить 3 основных типа строения костной ткани в зависимости от возраста.

1.Костная структура в рентгенологическом изображении у детей

до 5—7 лет бедна: костный рисунок имеет крупнопетлистый характер на всем протяжении в обеих челюстях, плохо дифференцирован.

Основные балки расположены по силовым линиям, выражены очень плохо. Периодонтальные щели всех зубов у подростков примерно в 2 раза шире, чем у взрослых. Кортикальные пластинки более широкие, но менее интенсивные.

Межальвеолярные перегородки остроконечные в области фронтальных зубов, премоляров и слегка пирамидальные у моляров.

Нижнечелюстной канал у детей и подростов смещен к основанию челюсти, хорошо прослеживается лишь в области ветвей.

Вмладшей возрастной группе до 10 лет костный массив обеих челюстей содержит зачатки постоянных зубов, окаймленные зоной просветления с четким плотным ободком, стенкой фолликула. Корни молочных зубов в значительной мере резорбированы, у прорезавшихся постоянных зубов пульпарная камера и каналы широкие, апикальное отверстие не закрыто.

2.У старшей возрастной группы прикус постоянный, корни зубов полностью сформированы.

В период прорезывания постоянных зубов начинает определяться функциональная направленность костных балок в местах наибольшего приложения нагрузок, то есть в области резцов. Высшей же дифференциации костная структура достигает к моменту полного прорезывания постоянных зубов и дифференцировки всей костной системы организма в целом.

3.С 40-летнего возраста начинают появляться признаки инволютивных процессов.

Рентгенологически определяется два типа перестройки костной структуры:

I тип (встречается чаще) — равномерный или пятнистый остеопороз.

208