Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

Модифицированная техника «Сrown Down» для машинных инструментов

Алгоритм модифицированной техники отражен на рис. 50 (см. цв. вклейку).

1.Обработка устьевой части.

2.Обработка средней части канала.

3.Формирование зоны ретенции в апикальной части.

Существует несколько вариантов модифицированной техники

«Сrown Down»:

1. Конусность серии инструментов остается неизменной, а размер инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала к апикальной до достижения рабочей длины.

.06 конусность № 40 по ISO

.06 конусность № 35 по ISO

.06 конусность № 30 по ISO

.06 конусность № 25 по ISO

2. Чередуется .06 и .04 конусность инструментов, при этом размер кончика инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала к апикальной до достижения рабочей длины.

.06 конусность № 40 по ISO

.04 конусность № 35 по ISO

.06 конусность № 30 по ISO

.04 конусность № 25 по ISO

.06 конусность № 20 по ISO

59

Данная последовательность предпочтительна в сильно искривленных узких каналах.

3. Чередуется .06 и .04 конусность инструментов, при этом размер файла по ISO повторяется с каждой конусностью, уменьшаясь по направлению к апексу до достижения рабочей длины.

.06 конусность № 40 по ISO

.04 конусность № 40 по ISO

.06 конусность № 35 по ISO

.04 конусность № 35 по ISO

.06 конусность № 30 по ISO

.04 конусность № 30 по ISO

.06 конусность № 25 по ISO

.04 конусность № 25 по ISO

.06 конусность № 20 по ISO либо 06 конусность № 25 по ISO Поскольку рекомендуемой конусностью в апикальной части ка-

нала является .06, последний вращающийся никель-титановый инструмент должен иметь .06 конусность.

4. Используется переменная конусность инструментов от большей к меньшей, не меняя при этом размер файла по ISO.

.12 конусность № 25 по ISO

.10 конусность № 25 по ISO

.08 конусность № 25 по ISO

.06 конусность № 25 по ISO

.04 конусность № 25 по ISO

.02 конусность № 25 по ISO

.04 конусность № 25 по ISO

.04 конусность № 25 по ISO

Эта методика предпочтительна для длинных узких каналов, имеющих изгиб, в апикальной части канала — малый радиус кривизны.

Формирование зоны ретенции.

Существует два типа ретенции (противодействующей формы) в апикальной части, создание которых зависит от выбора метода пломбировки канала.

1-й тип — «апикальный упор».

В зоне апикального сужения канал расширяется на 3—4 размера файла по ISO, за счет этого формируются параллельные стенки на протяжении 3 мм от физиологического сужения канала — ящикообразный уступ.

При использовании машинных инструментов канал обрабатывается на 1—2 мм короче рабочей длины с последующей обработкой ручными инструментами апикальной части. Этот тип зоны ретенции предпочтителен для пломбировки каналов методом латеральной конденсации и использования термопластифицированной гуттаперчи на носителе.

60

2-й тип — «апикальное гнездо».

Формируется путем создания идеальной конической формы в апикальной части канала. Достичь этого ручными инструментами сложно, поэтому предпочтение отдается никель-титановым вращающимся инструментам. Данный тип ретенции создается для пломбировки каналов термопластифицированной гуттаперчей техникой Шильдера, с помощью «System B» или системы «MicroSeal».

Положительные стороны «апикального упора»:

—предсказуемое застревание штифта;

—не выведение пломбировочного штифта в периодонт.

Отрицательные стороны «апикального упора»:

—более цилиндрическая форма корневого канала;

—коническое расширение не равномерное;

—избыточное расширение коронковой части;

—плохая обтурация средней трети;

—образование апикального расширения или уступа;

—тенденция к конденсации апикально дентинных опилок.

Положительные стороны «апикального гнезда»:

—усиленная конусность канала;

—щадящее препарирование устьевой части;

—профилактика апикальных деформаций;

—щадящее препарирование апикальной части;

—профилактика конденсации опилок;

—предсказуемая форма корневого канала после обработки.

Отрицательнае стороны «апикального гнезда»:

—невозможность формировать обычными инструментами с 2 %

конусностью;

—предпочтительная пломбировка термопластифицированной гуттаперчей;

—тенденция к выходу материала в периодонт (силер, гуттаперча).

4.6.4. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе инструментальной обработки корневых каналов

I. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями (рис. 51) (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003).

Причины:

—преждевременное использование инструмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего диаметра для контроля проходимости канала на всем протяжении;

—неполное удаление пульпы и недостаточная ирригация (про-

мывание) канала в процессе инструментальной обработки.

61

Профилактика:

—соблюдение правил и этапов инструментальной обработки корневого канала;

—обильная ирригация канала после каждого эндодонтического инструмента.

Тактика врача:

—обильная ирригация корневого канала;

—прохождение на рабочую длину тонким инструментом (К-ри- мером или Pathfinder), разблокирование апикального отверстия К-римером № 06 или № 08.

II. Образование апикального расширения или уступа (zipping) (рис. 52).

Причины:

—использование при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала;

—при грубом вращении в канале изогнутого инструмента канал принимает форму песочных часов (рис. 53).

Рис. 53. Механизм образования апикального расширения при вращении в канале изогнутого инструмента (Вулфорд М., 1996)

62

Профилактика:

—предупреждение блокирования просвета канала дентинными опилками;

—предварительное изгибание инструментов в соответствии

скривизной канала;

—при расширении канала файлом следует совершать пилящие, а не вращательные движения;

—работа с инструментами с неагрессивной верхушкой (batt-tip).

III. Апикальная перфорация стенки корневого канала (рис. 54).

Причины:

—попытка пройти канал с приложением значительного усилия при блокировании просвета дентинными опилками;

—использование инструментов с агрессивной верхушкой;

—использование машинных инструментов при обработке искривленных каналов.

Профилактика:

—при работе следует использовать технические приемы, направленные на предупреждение блокирования просвета канала дентинными опилками;

—перед введением в канал инструмент следует изогнуть в соответствии с кривизной канала;

—при расширении канала совершать пилящие движения, количество вращательных движений должно быть минимальным;

—предпочтение следует отдавать инструментам с неагрессивной верхушкой.

IV. Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне канала (stripping) (рис. 55).

Причины:

—недооценка кривизны канала и работа в искривленном канале;

63

—работа недостаточно изогнутыми инструментами.

Профилактика:

—предварительное изгибание файлов в соответствии с кривизной канала;

—использование при обработке антикурватурного прохождения корневых каналов;

—использование Safety Hendstrom Files и гибких файлов;

—расширение канала не больше, чем на 2—4 номера от первоначальной ширины.

V. Продольная перфорация стенки корневого канала (рис. 56). Является крайним вариантом предыдущего осложнения — избыточного продольного расширения канала в средней трети на малой

кривизне корня.

Причины:

—работа в искривленном канале недостаточно изогнутым инструментом;

—анатомические особенности корня.

Тактика врача: закрытие перфорации материалом «ProRoot MTA» (см. Приложение 2).

VI. Чрезмерное расширение (разрыв) апикального отверстия (рис. 57).

При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения, и сформировать апикальный упор в данном случае не представляется возможным.

Причины:

—неправильное определение рабочей длины;

—при применении апикально-корональных методов, когда сначала определяется рабочая длина, а затем производится расширение

64

канала, возможна потеря рабочей длины. Это происходит за счет выпрямления изогнутого канала в процессе инструментальной обработки, в результате рабочая длина может быть уменьшена на 0,5—2,0 мм. Если не учитывать этот фактор, возможна избыточная обработка верхушечной части канала с «разрывом» апикального отверстия;

—неверная техника обработки апикальной части канала;

—может быть произведено врачом с лечебной целью, чтобы дать отток экссудату, ввести за верхушку лекарственное вещество;

—резорбция верхушки корня при периодонтите (разрушение верхушки в результате патологического процесса в периапикальной области).

Профилактика:

—точное определение рабочей длины и ее коррекция в процессе выпрямления корневого канала;

—строгое соблюдение правил и методики обработки апикальной части канала;

—аккуратная, без излишнего апикального давления работа в области верхушки корня;

—производство в сомнительных случаях дополнительных двух измерительных рентгенограмм;

—применение в сомнительных случаях коронально-апикальных методов обработки корневых каналов.

Тактика врача: создание искусственного апикального сужения. Для этого канал обрабатывают на уточненную рабочую длину инструментом на 2 номера большим, чем инструмент, которым была неправильно обработана апикальная часть.

VII. Отлом инструмента в канале.

Пациенту необходимо сообщить об этом осложнении, так как резко ухудшается прогноз эндодонтического лечения.

Причины:

—приложение избыточной силы при работе с инструментом;

—несоблюдение рекомендуемых углов поворота инструмента

вканале;

—работа деформированными, скрученными инструментами;

—неправильное раскрытие полости зубы.

Профилактика:

—осторожная работа с соблюдением правил и последовательности применения инструментов;

—соблюдение максимальных углов поворота инструментов

вкорневом канале: К-римеры — 180°, К-файл — 90°, в узких ис-

65

кривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшить до 20—30°. Н-файлы вращать в канале нельзя;

—обязательное использование гелей для расширения каналов;

—своевременная выбраковка негодных инструментов.

Критерии выбраковки эндодонтических инструментов:

1. Пластическая деформация инструмента.

2. Предварительно изогнутые инструменты.

3. Развернутые инструменты.

4. Повреждение режущей кромки инструмента.

5. Тупое лезвие рабочей части, о чем свидетельствует блик.

6. Пульпо-экстракторы и инструменты размером меньше № 10

по ISО являются одноразовыми.

4.6.5. Ирригация и дезинфекция корневых каналов

Ирригация корневых каналов

При инструментальной обработке корневого канала ручными инструментами дентин и остатки пульпы в большинстве случаев удаляются из канала. Однако некоторые фрагменты все же остаются на стенках канала или в дентинных трубочках.

Смазанный слой размером 50 мк, состоящий из смеси разрушенного дентина и предентина, закрывает отверстия дентинных канальцев (рис. 58—60). Смазанный слой:

—служит источником и путем инфицирования периодонта;

—ухудшает адаптацию силеров к стенке корневого канала, т. е. служит преградой для проникновения силеров в дентинные трубочки;

—уменьшает апикальную и устьевую проницаемость.

Органический состав:

—коагуализированные белки;

—некротизированная, живая пульпа;

—отростки одонтобластов, клетки крови, микроорганизмы.

На органический состав нужно воздействовать гипохлоритом натрия (NaOCl). Это сильный окислитель, который приближается по своему влиянию на микроорганизмы к окислительной функции по- лиморфно-ядрных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная активность обусловлена способностью генерировать активные производныеся галоидов: гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора.

Распространены следующие концентрации растворов: 5,25; 3,0; 2,6; 1,0 и 0,5 %. Представители: «Parcan» (Septodont), «Белодез»

66

Рис. 58. Смазанный слой (Бир Р., Бауманн М., Ким С., 2000):

а — продольный срез корня, канал которого был обработан ручными инструментами, под сканирующим микроскопом; б — на поверхности канала виден закрытый смазанный слой и смещенный дентин; в — смазанный слой формируется в результате инструментальной обработки канала, видны крупные частицы дентина; г — для смазанного слоя характерна гладкая поверхность. Отверстия дентинных канальцев не видны, поскольку они закрыты дентинной стружкой. Смазанный слой состоит из множества

мелких частичек. Он также может закупоривать латеральные корневые каналы

(ВладМиВа) — стабилизированный раствор с 3 %-ным содержанием гипохлорита натрия.

Оптимальная рабочая температура гипохлорита для растворения органики — от 21 до 40 °С, максимальный бактерицидный эффект — при нагревании до 37 °С.

Неорганический состав: неспецифические минеральные компоненты дентина.

67

Рис. 59. Поверхность корневого канала со смазанным слоем и без него:

1 — на поверхности канала белым цветом изображен смазанный слой (обычно между смазанным слоем и подлежащим дентином нет четкой границы); 2 — промывание канала раствором кислоты удаляет смазанный слой и открывает дентинные канальцы

Рис. 60. Поверхность канала после удаления смазанного слоя:

а — поверхность корневого канала под сканирующим электронным микроскопом после промывания 6 %-ной лимонной кислотой и 2 %-ным гипохлоритом натрия; б — поверхность корневого канала чистая, смазанный слой удален, дентинные канальцы открыты; в — под большим увеличением четко видны отверстия дентинных канальцев. Удаление смазанного слоя должно увеличивать их проницаемость (Cohen [et al.], 1970). Однако в случае отсутствия наружной резорбции корня и наличия интактного цемента не обнаруживается увеличение проницаемости корневого дентина

(Tao [et al.], 1991)

68