Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

Рис. 35. Ошибки при препарировании полости доступа:

А, Б, В, Г, Д, Е — пояснения в тексте

В— слишком широкий доступ, ослабляющий коронку зуба

иподвергающий риску окончательное пломбирование.

Г — нераскрытие основной пульпарной камеры является серьезной ошибкой, кроме случаев, когда ее пространство сильно облитерировано. Снимок, выполненный вприкус, помогает выявить вертикальную глубину доступа.

Д — ятрогенной проблемой является конденсация дентинной стружки и пломбировочных материалов в устьях корневых каналов. Стружки амальгамовых пломб и дентина могут блокировать доступ

иприводить к неудаче эндодонтического лечения.

Е— наиболее неприятной ошибкой является лечение не того зуба, что ставит врача в уязвимое в юридическом отношении положение. Обычно это происходит с зубами, имеющими одинаковую форму коронки, когда ошибочно устанавливают коффердам не на тот зуб. Избежать этой ошибки поможет начало формирования полости доступа до наложения коффердама.

39

4.5. Прохождение корневого канала и определение его рабочей длины

Рабочая длина корневого канала — это расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (вершина бугра, режущий край).

Перед началом этого этапа определяют ориентировочную рабочую длину корневого канала. Способов определения ориентировочной длины канала существует несколько:

1. Табличный способ.

Знание диапазона колебаний длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов (см. табл. 3).

2. Анатомический способ.

Как известно, соотношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1 : 2 (у клыка 1 : 2,5). Однако этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

3. Определение ориентировочной длины канала на основе рентгенологической диагностики.

Рентгенограмма с введением файла № 15 позволяет получить информацию об анатомии и количестве каналов и направлении их изгибов (рис. 36). Для определения рабочей длины важно знать относительную коронковую точку.

Рис. 36. Определение рабочей длины каналов:

а, б — рентгенограммы нижнего первого моляра с введенными в корневые каналы файлами № 15; в — схематичное изображение анатомии апикальной области: 1 — апикальное сужение; 2 — анатомическая верхушка; 3 — рентгенологическая верхушка корня

40

4. Электрометрический метод.

Принцип определения длины корневого канала электрометрическим методом состоит в измерении абсолютного сопротивления или диапазона сопротивления (рис. 37). Однако измерить импеданс ткани между апексом и слизистой оболочкой напрямую невозможно. Если во время измерения корневой канал сухой на всем протяжении, цепь замыкается на периапикальных тканях. Если корневой канал влажный и содержит остатки пульпы, требуемое значение сопротивления будет получено до того, как инструмент дойдет до верхушки (Бир Р. [и др.], 2000; Voss R., 1998). Степень ошибки зависит от диаметра канала. При хорошо высушенных каналах правильность электронных измерений варьирует в пределах 67—90 %.

Инструмент в корневом канале связан с измерительным устройством. Электрический ток проходит через файл в канал. В качестве противоэлектрода используют губной или ручной электрод. Устройство локализует апикальное отверстие по значению абсолютного сопротивления, установленному производителем устройства. Ток с переменной частотой минимизирует влияние процесса электрохимической поляризации.

Показания к применению апекслокатора:

1)при создании «ковровой дорожки» (см. подраздел 4.6.2) в узких каналах, когда из-за маленького размера инициальный файл не прослеживается на рентгеновском снимке;

2)при необходимости повторного эндодонтического лечения

после резекции верхушки корня зуба;

3)в случае сложной анатомии корневых каналов, когда нет возможности определить местоположение рентгенологического апекса;

4)для снижения лучевой нагрузки при лечении (в частности, де-

тей и беременных женщин); 5) для контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах

во время обработки.

41

Недостатки апекслокации:

1)необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости;

2)при наличии живой пульпы в каналах может давать неточные показания;

3)невозможность апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в канале;

4)апекслокаторы дают неточные показания при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале.

5. Тактильный способ.

При медленном и осторожном продвижении инструмента в канале происходит заклинивание в физиологическом апикальном сужении. Это заклинивание врач может определить тактильно, хотя

сполной уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно в апикальном отверстии, нельзя.

6. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента.

Если лечение проводится без анестезии и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку корня пациент чувствует легкий укол.

7. Метод «красной точки».

Данный метод заключается в том, что при выходе бумажного штифта за пределы апикального сужения, кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться с местоположением апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте.

Необходимо отметить, что методы определения рабочей длины являются относительно точными, поэтому оптимально использовать их сочетание.

Точное определение рабочей длины корневых каналов является одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения и играет большую роль в его успехе. Более точный, объективный и достоверный метод определения рабочей длины — проведение «измерительной» рентгенограммы зуба с введенными в каналы эндодонтическими инструментами. Рабочую длину корневого канала определяют исхода из пропорции:

a = b c , d

где рабочая длина корневого канала зуба (а) равна длине введенного в канал эндодонтического инструмента (b), умноженной на рентгенологическую длину корневого канала (с), и результат разделен на рентгенологическую длину введенного в канал эндодонтического инструмента (d).

Рабочая длина корневого канала при удалении живой пульпы на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении

42

девитальной, сильно инфицированной пульпы — на 1,0 мм меньше рентгенологической длины корня.

Технически методика, при которой манипуляции в канале осуществляются, не доходя 0,5—1,0 мм до рентгенологического апекса в пределах цельного дентина, обеспечивает создание надежного апикального упора в ходе очистки и формирования канала. Кроме того, снижается вероятность выхода инструментов за пределы апикальной части корневого канала, а также становится возможным контроль заполнения канала пломбировочным материалом.

С биологической точки зрения ограничение внутриканальных манипуляций в здоровом дентине защищает культю апикальной пульпы в случае сохранения ее жизнеспособности, а также часто предотвращает возникновение дискомфорта после лечения, который является результатом продвижения инструмента в периодонтальные ткани. Некоторые авторы рекомендуют выполнять внутриканальные процедуры непосредственно в апексе, особенно при некрозе пульпы.

Однако внутриканальные манипуляции, достигающие рентгенологической верхушки, в большинстве случаев травмируют ткани периодонта. Подобная обработка не имеет большого смысла, так как защитные механизмы организма обеспечивают нормальную физиологическую очистку данной области. Необходимо также отметить, что во многих случаях при наличии рентгенологических признаков разрежения кости в периапикальной области и резорбции верхушки корня подготовка верхушки должна заканчиваться, не доходя еще дополнительно 0,5 мм до рентгенологической верхушки (всего 1,5 мм), или, в случаях с обширной трехмерной резорбцией, — на 2,0 мм и более до рентгенологической верхушки.

4.6.Механическая обработка корневых каналов

4.6.1.Цели и задачи механической обработки

корневых каналов

Биомеханическая обработка корневых каналов преследует несколько целей:

—убрать инфицированный дентин;

—продезинфицировать канал;

—устранить ткани пульпы и продукты ее распада;

—сформировать корневой канал для пломбирования.

Корневой канал после препарирования должен соответствовать

следующим требованиям:

—сохранять оригинальную анатомическую кривизну канала;

—иметь равномерную конусообразную форму;

43

—завершаться апикальным сужением, сохранять положение апикального отверстия;

—не иметь уступов;

—расшириться не меньше, чем на 3 размера по ISO при пульпи-

те (минимум до размера инструмента № 30 по ISO) и на 5 размеров — при периодонтите.

4.6.2. Принципы механической обработки системы корневых каналов

Первым шагом обработки корневого канала является создание «ковровой дорожки», т. е. первичное прохождение канала на рабочую длину (для узких каналов — до размера инструмента № 20 по ISO).

Второй шаг — придание корневому каналу равномерного конического расширения.

Создание «ковровой дорожки» является обязательным условием как для техники «Step Back», выполняемой ручными инструментами, так и для техники «Crown Down», выполняемой и ручными, и машинными инструментами (рекомендации ESE — European Society of Endodontology).

Существует две методики создания «ковровой дорожки». Первая методика определяет следующую последовательность

работы инструментами:

1.Тонкими К-file или K-flexofile (для очень узких каналов используем инструмент размера № 6 по ISO, например Pathyfinder фирмы «KerrHawe») нужно пройти канал на рабочую длину, соблюдая протокол ирригации.

2.Расширять канал следует до тех пор, пока инструмент следую-

щего размера по ISO свободно не встанет на рабочую длину.

3.Повторить этот алгоритм до достижения размера инструмента

№20 по ISO в апикальной части канала.

Для создания гладкой дорожки внутри корневых каналов специально разработаны новые SSt ручные файлы Senseus ProFinder (рис. 38).

Файлы Senseus ProFinder имеют:

—большую силиконовую ручку;

—гибкую рабочую часть с двойной конусностью;

—квадратное поперечное сечение и полированную поверхность;

—рентгеноконтрастные калибровочные кольца;

—усиленную область на конце рабочей части инструмента с ко-

ническим кончиком и повышенной конусностью.

44

Рис. 38. SSt ручные файлы Senseus ProFinder

Преимущества файлов Senseus ProFinder:

—быстрое и эффективное проникновение в труднопроходимые кальцифицированные каналы;

—улучшенная тактильная чувствительность и передача усилий на рабочую часть;

—точность определения по рентгеноконтрастным кольцам;

—быстрое создание гладкой дорожки.

Вторая методика состоит в следующем:

1. Погрузить тонкий инструмент до зоны сопротивления со стенками канала (не стремиться сразу пройти канал на рабочую длину) и производить движения по принципу «подзаводки часов» («Watch Winding»): 2—3 движения по часовой стрелке и 1/4 оборота — против часовой стрелки без давления с последующим выведением инструмента.

45

2.Перейти к следующему размеру инструмента по ISО и повторить эту процедуру до № 30 по ISО. Во время работы в канале тщательно соблюдать протокол ирригации для предотвращения блокирования просвета канала.

3.Снова использовать тонкий инструмент (как правило, он достигает рабочей длины) и повторить последовательность действий. Обычно третья волна позволяет файлу № 20 по ISО встать на рабочую длину.

Вторая методика наиболее предпочтительна, так как она более удобна в работе, снижает риск возникновения осложнений, особенно в узких искривленных каналах. Методика основана на понимании физиологических процессов в организме, приводящих к уменьшению просвета канала.

Существует несколько стандартных методик инструментальной обработки корневых каналов, а также их различных модификаций. Выбор метода обработки корневых каналов обусловлен его анатомическими особенностями.

4.6.3. Методы механической обработки корневых каналов

Методы механической обработки корневых каналов можно подразделить на две группы:

1.Апикально-корональные, которые предусматривают последовательное препарирование корневых каналов после определения рабочей длины от апикального отверстия к устью инструментами увеличивающихся размеров.

2.Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров.

Апикально-корональные методы

Стандартная техника обработки корневых каналов

(Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003)

Стандартная техника включает в себя два варианта.

Вариант № 1 предусматривает расширение корневых каналов К-римерами и имеет несколько этапов (рис. 39):

1. Прохождение корневых каналов и определение рабочей длины. Корневые каналы проходят до физиологического верхушечного

отверстия тонкими К-римерами или Pathfinder.

2. Расширение корневого канала на рабочую длину.

46

Рис. 39. Стандартная техника расширения корневого канала:

а — начальная ширина канала предполагает использование К-римера № 10 по ISO, рабочая длина — 21 мм; б—ж — последовательность использования инструментов для обработки канала

Введение К-римера маленького размера (№ 10 по ISO) вращательными движениями («подзаводка часов») на рабочую длину (рис. 39, а). После этого К-ример извлекается из канала и вводится К-ример следующего размера (№ 15), рис. 39, б. Затем канал обрабатывается на рабочую длину К-римерами увеличивающихся размеров: № 20 (рис. 39, в), № 25 и т. д. (рис. 39, г—ж).

Таким образом, канал расширяют до заранее намеченного размера (см. рис. 39) — до № 40 по ISO, но не меньше чем до № 25 (основным ориентиром для прекращения препарирования верхушки является прохождение апикальной части канала инструментом на 3 размера больше исходного, который входит в натяг в области апекса).

Этот метод является удовлетворительным в прямых каналах, так как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с на-

47

Рис. 40. Вариант стандартной техники расширения корневого канала «К-ри- мер + Н-файл»:

а — начальная ширина канала предполагает использование К-римера № 15 по ISO, рабочая длина — 21 мм; б—к — последовательность использования инструментов для обработки канала (Николаев А. И.,

Цепов Л. М., 2003)

клоном стенок 2°, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента.

Вариант № 2. Используется К-ример и Н-файл (рис. 40).

По этой методике корневые каналы сначала проходят К-риме- ром на рабочую длину вращательными движениями, напоминающими «подзаводку часов» (рис. 40, а). Затем канал обрабатывают Н-файлом на один размер меньше, движения — возвратно-поступа- тельные, пилящие. После К-римера № 15 (рис. 40, б ) используется Н-файл № 10 и т. д. (рис. 40, в—к). При этом соблюдаются основные принципы стандартной техники расширения корневых каналов.

Отличие техники «К-ример +Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних лишь К-римеров, состоит в следующем:

1)более быстрая обработка канала;

2)более агрессивная методика (большой риск образования сту-

пеньки, неравномерного расширения канала, боковой перфорации).

48