Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

Рис. 204. Результаты пломбирования корневых каналов с использованием системы «Е&Q Plus»:

а—в — различные клинические случаи

Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета «Е&Q Plus» с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.

Система «Е&Q Plus» обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба (рис. 204).

Система «Thermafil»

Система «Thermafil» разработана американскими учеными

ив литературе впервые описана W. B. Jonson (1978). Пломбирование корневых каналов с использованием системы

«Thermafil» отвечает следующим требованиям:

1.Биосовместимость.

2.Стабильный размер.

3.Герметичность обтурации.

4.Нерастворимость.

5.Отсутствие микробного обсеменения.

6.Рентгеноконтрастность.

7.Легко вводится и выводится из корневых каналов.

189

Рис. 205. Обтуратор «Thermafil»

а — общий вид обтуратора; б — строение обтуратора

Систама «Thermafil» состоит из нескольких элементов:

Эндодонтический обтуратор «Thermafil». Обтураторы «Thermafil» представляют собой пластиковые стержни (носители). Стержень покрыт тонким слоем альфа-гуттаперчи (рис. 205). Он изготовлен из биосовместимых, термопластичных материалов: штифты размером до № 40 — из жидкокристаллического пластика, размером № 45 и более — из полисульфонового полимера. На стержень одет стопорный силиконовый диск и нанесены деления, обозначающие расстояние до вершины пластикового стержня, они предназначены для облегчения установки рабочей длины, так как стандартизован сам штифт, а нанесенная сверху гуттаперча дает большую длину и объем. Стержень имеет продольный секторальный вырез для облегчения введения файла в случае необходимости распломбирования корневого канала. Ручка эндообтуратора имеет цифровую и цветовую кодировку в соответствии со стандартом ISO.

190

Рис. 206. Верификатор (Verifier taper .04)

Верификатор (Verifier taper .04) (рис. 206). Представляет собой ручной эндодонтический инструмент, рабочая часть которого изготовлена из никель-титанового сплава и напоминает рабочую часть профайла конусностью .04. По размерам она соответствует пластиковому стержню эндообтуратора «Thermafil». Верификатор предназначен для определения параметров корневого канала перед пломбированием при подборе обтуратора соответствующего размера.

Верификатор должен свободно входить в корневой канал, слегка зажиматься у верхушки.

Печь представляет собой специальное нагревающее устройство (рис. 207). Это программируемый источник тепла, сконструированный для поддержания заданной температуры и предназначенный для равномерного нагрева обтураторов. Нагрев обеспечивает мощная галогеновая лампа с повышенным инфракрасным компонентом спектра.

Время нахождения обтуратора в печи составляет 30—90 с и зависит от его толщины.

Эндогерметик. В качестве эндогерметика в сочетании с «Thermafil» рекомендуется использовать термостабильные полимерные материалы для пломбирования корневых каналов: «АH Plus», «Topseal» и т. д.

Рис. 207. Печь «Therma Prep Plus» для разогрева эндообтураторов

191

Методика пломбирования:

1. Анестезия.

При введении эндообтуратора системы «Thermafil» в корневой канал за счет апикального давления и «продавливания» содержимого в периодонт, за счет реакции терморецепторов в апикальной области у пациента могут возникать болевые ощущения. Поэтому пломбирование каналов «Thermafil» рекомендуется проводить под анестезией.

2.Механическая и медикаментозная обработка корневого канала. Конусность не менее .04 (рис. 208, а).

3.Калибровка канала и подбор эндообтуратора.

Рабочая длина и ширина корневого канала уточняется с помощью верификатора. Инструмент при этом должен свободно входить в корневой канал, слегка зажиматься у верхушки (рис. 208, б).

После калибровки корневого канала подбирают эндообтуратор такого же размера, как и верификатор. Рабочую длину фиксируют стопорным диском, ориентируясь по измерительным отметкам на стержне (рис. 205, в).

4.Разогрев эндообтуратора и введение в корневой канал эндогерметика.

Обтуратор помещают в печь. Стопорный диск при этом должен находиться под держателем. Пока происходит нагрев эндообтуратора, в корневой канал вносится порция эндогерметика.

Данная операция при пломбировании с использованием системы «Thermafil» имеет ряд особенностей:

— не следует вносить в канал большое количество материала;

— не следует закрывать материалом верхушечное отверстие или срединную часть канала.

Это связано с тем, что обтуратор при введении в корневой канал действует как поршень в шприце и проталкивает часть содержимого канала в периапекальные ткани. Эндогерметик следует распределить тонким слоем по стенкам канала и поместить небольшое количество его в области устья (рис. 208, г). Эта операция выполняется тонким файлом или бумажным штифтом, пользоваться в данном случае каналонаполнителем не рекомендуется.

5.Введение эндообтуратора «Thermafil» в корневой канал (рис. 208, д). Обтуратор вводится в корневой канал на счет 1, 2, 3. Лучше до-

полнить обтурацию корневого канала латеральной конденсацией. Когда устья двух каналов расположены очень близко, то один

канал пломбируем, а в другой вводим Hedstrom file, а затем его вынимаем и пломбируем канал.

Особенности проведения этого этапа:

1) Рабочее время, в течение которого гуттаперча сохраняет необходимую пластичность, 8—10 с, если гуттаперча остыла, обтуратор приходится снова помещать в печь для повторного нагрева.

192

Рис. 208. Методика пломбирования корневых каналов с использованием системы «Thermafil» (Николаев А. И., Цепов Л. М., 2003). Объяснения в тексте

193

2)Вращать обтуратор в корневом канале не рекомендуется.

3)Следует избегать сильного изгибания стержня обтуратора вне канала (опасность деформации или перелома).

4)Если пломбирование производится без адекватного обезболивания, то в момент введения обтуратора в канал, возможно появление довольно сильной болезненности.

5)Некоторое время после пломбирования каналов с помощью системы «Thermafil» (обычно 1—3 дня) пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт и болезненность при накусывании на зуб, даже если рентгенологически выведения материала за верхушку не отмечается. Это явление связано с баротравмой периодонта за счет выдавливания в периапикальные ткани воздуха, находящегося

впросвете канала.

6)Для уменьшения этого осложнения рекомендуется при введении обтуратора сделать несколько возвратно-посту- пательных движений в канале.

7)Более длительные боли обычно связаны с инфицированием периапикальных тканей вследствие недостаточной инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала или выхода эндогерметика за верхушку.

8)Время полного остывания эндообтуратора в корневом ка-

нале 2—4 мин, только после этого лечение можно продолжать.

6. Срезание ручки обтуратора (рис. 208, е). Используют гладкий твердосплавный бор, без водного охлаждения (рис. 209).

Рис. 209. Бор для обрезания штифтов Therma Cut

7.Рентгенологический контроль.

8.Удаление избытка гуттаперчи и уплотнение (рис. 208, ж).

9.Герметизация устьев каналов (см. выше).

10.Наложение повязки (рис. 208, з).

Распломбировка каналов, запломбированных гуттаперчей:

1.Освободить стержень от гуттаперчи, использовав хлороформ, дизоклюзол, хлороперчу.

2.Растворить гуттаперчу вокруг носителя файлами с дизоклюзолом. Не рекомендуется пломбирование каналов системой «Thermafil»:

—в зубах без апикального упора;

—если нельзя создать конусность больше .04.

194

Рис. 210. Результаты пломбирования корневых каналов обтураторами «Thermafil»:

а—г — рентгеновские снимки; д — электронно-микроскопический снимок

В настоящее время «Thermafil» является наиболее эффективной, надежной и энергономичной системой пломбирования корневых каналов зубов после эндодонтического лечения (рис. 210).

Обтурационная система «Epiphany»

Обтурационная система «Epiphany» (рис. 211) — новый стандарт эндодонтического лечения. Гуттаперча является слабым звеном

всовременной эндодонтии как материал для обтурации корневых каналов. Несмотря на то что требования к оптимальным инструментам для обработки канала корня общеизвестны и достижимы, с гуттаперчей невозможно герметично заполнить канал корня. Фактически, коронарное восстановление, а не гуттаперча — одна из основ успеха в эндодонтическом лечении.

По результатам исследований, обтурационная система «Epiphany»

всочетании с материалом «Resilon» в 6 раз более устойчива к микроподтеканиям, чем обтурационная система, основанная на гуттаперче. Система «Epiphany» в сочетании с обтурационным материалом «Resilon» укрепляет корень на 20 % больше в сравнении со стандартными техниками обтурации.

195

Рис. 211. Обтурационная система «Epiphany»

Достоинства обтурационной системы «Epiphany»:

—лучше запечатывает корневой канал;

—укрепляет корень;

—легко извлекается;

—обеспечивает немедленное коронарное запечатывание;

—обладает высокой рентгеноконтрастностью;

—может использоваться с любой техникой обтурации.

Система «Epiphany» включает в себя:

—Epiphany Primer — праймер содержит: кислотные мономеры,

растворенные в воде, AMPS (акриламид-2-метилпропансульфоно- вая кислота) и гидрофильные мономеры в виде раствора, этанол.

—Epiphany Thinning Resin — жидкость для разжижения силера содержит: EBPADMA смола с фотоинициаторами, амины, стабилизаторы.

—Epiphany Root Canal Sealer — силер композиционный двойного

отверждения, в составе: смесь UDMA, PEGDMA, EBPADMA & BisGMA смол, силанизированное бариумборосиликатное стекло (содержащее небольшое количество оксида алюминия), сульфат бария, силикаты, гидроксид кальция, оксихлорид висмута с аминами, пироксид, фотоинициаторы, стабилизаторы и пигменты.

— Epiphany Points — обтурационная система «Resilon», компоненты полиэстера, дифункциональная метакрилат смола, биоактивное стекло, рентгеноконтрастные частицы и окрашивающие агенты.

196

Материал «Resilon». Основным компонентом обтурационной системы «Epiphany» является «Resilon» — материал для обтурации корневого канала с основой из термопластичного синтетического полимера на основе мягкой смолы. Он содержит биоактивное стекло и радионепроницаемые наполнители в матрице смолы. Материал подобен гуттаперче в обращении, по физическим качествам и на рентгенограмме. Имеет те же самые свойства для успешной распломбировки и перелечивания, размягчается под воздействием высокой температуры, растворяется растворителями подобно хлороформу, остается термопластичным при низких температурах, отличается биосовместимостью. Как и гуттаперча, «Resilon» не растворяется в воде.

В дополнение существуют таблетки «Resilon», которые могут быть использованы для закладки в теплой термопластичной технике.

Основу «Resilon» составляет смола, которая в сочетании с «Epiphany Sealer» двойного отверждения и Epiphany Primer связывается в канале корня в виде моноблока. Формирующийся моноблок также способствует укреплению обтурированного корня: за счет заполнения канала корня происходит коронарное запечатывание, тем самым исключается возможность проникновения в апекс болезнетворных бактерий.

Заменив гуттаперчу и привычный заполнитель на материалы обтурационной системы «Epiphany», технику обтурации канала менять необязательно. Основополагающим моментом является полное очищение и формирование канала.

Epiphany Sealer двойного отверждения, на основе смолы. Для большей простоты в использовании и более равномерного смешивания он наносится с помощью самосмешивающего шприца. Силер немутагенный, нецитотоксичный, биосовместимый и рассасывающийся за пределами корня, он менее раздражающий, нежели эпоксидная смола или силеры на основе цинк-оксид эвгенола.

Свойства силера:

—высокорентгеноконтрастный;

—биосовместимый и рассасывающийся за пределами корня;

—светополимеризуется с немедленным образованием коронар-

ного запечатывания;

—апикально самополимеризуется в течение 25 мин;

—связывается с Epiphany Primer и с материалам «Resilon»;

—способствует образованию моноблока, исключающего про-

никновение бактерий;

— легко извлекается, как герметики на основе эпоксидной смолы.

197

Рис. 212. Канал, заполненный гуттаперчей/АН 26 (а). Зазор между гуттаперчей и стенками канала при разных степенях увеличения (б)

При заполнении канала материалом «Resilon» увеличивается сопротивление перелому в однокорневых зубах по сравнению со стандартным методом использования гуттаперчи. Обладая всеми положительными свойствами гуттаперчи материал «Resilon» должен рассматриваться как замена гуттаперчи для заполнения корневого канала.

Обтурация корневого канала с помощью системы «Epiphany».

Обтурационная система «Epiphany» с материалом «Resilon» значительно лучше, чем гуттаперча и герметики на основе эпоксидной смолы, предотвращают проникновение бактерий в ткани зуба.

Праймер, силер «Epiphany» и обтурационный материал «Resilon», запечатывающий зуб изнутри, обеспечивают тесное прилегание к поверхности канала (рис. 212, 213).

Система «Epiphany» формирует моноблок. Праймер на основе смолы связывается с дентином, силер — с обтурационным материалом на основе мягкой смолы. Такое плотное прилегание значительно снижает риск проникновения бактерий от коронарного окончания до апекса.

Покрыв стенки канала до коронарного окончания праймером и силером «Epiphany» до обтурации корня, можно полимеризовать светом обтурацию «Epiphany» сразу после заполнения канала. В результате произойдет немедленное коронарное запечатывание (рис. 214). Это избавит пациента от повторного посещения.

198