Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

2.Ручка над клавишей во время работы прибора должна находиться в максимальном положении (10 мкА), во время подзарядки — в минимальном (1 мкА).

3.Клавиша регулировки режима нагревания плаггера (для

пломбировки каналов необходимо использовать режим «Touch»).

4.Ручка регулировки температуры.

5.На цифровом табло по центру панели в ее верхней части ото-

бражается рабочая температура.

6. Лампочки в центре панели показывают состояние заряда аккумуляторной батареи.

Для зарядки аккумулятора прибор подключается к сети с помощью специального шнура с адаптером на задней панели. Во время работы необходимо отключить шнур от прибора, иначе прибор будет неактивен.

Методика состоит из двух этапов. На первом этапе «Down pack» установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности с помощью разогретого до 200 °С плаггера срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом, обеспечивается герметизация апикальной части канала. На втором этапе «Back fill» в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера и с помощью плаггера «System B», нагретого до 100 °С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала.

179

Пошаговая методика работы при пломбировке апикальной части канала и дополнительных каналов термопласти-

фицированной гуттаперчей «System B».

Шаг 1-й

Чаще всего при обработке канала в апикальной части используется .06 конусность, поскольку именно она обеспечивает адекватную ирригацию и обтурацию.

Так, .06 конусность достигается при правильном выполнении техники «Step Back» с шагом 0,5 мм при обработке каналов ручными инструментами. Также .06 конусность дает минимальное пространственное искажение узких искривленных каналов в отличие от инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны в прямых каналах с незначительным искривлением.

Подбирать плаггер необходимо, исходя из конусности канала, полученной при обработке канала никель-титановыми инструментами, как правило, это плаггер .06 конусности — Fine (F).

Вводим плаггер во влажный (обработанный 3 %-ным гипохлоритом) канал на максимальную глубину погружения и фиксируем ее с помощью резинового стоп-отметчика (рис. 192).

Необходимо помнить о направлении искривления канала и предварительно изгибать нагревающий плаггер.

Определяем глубину погружения плаггера (до зоны застревания) с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3—5 мм, не доходя до апикального сужения (при пломбировке разогрев гуттаперчи происходит на глубину 5— 6 мм). Для того чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, размещаем стоп-отметчик на 1 мм короче.

Если размер в апикальной части канала больше № 55 по ISО, плаггер погружается на рабочую длину. В этом случае необходимо использовать плаггеры большей конусности .08 или .10, которые будут застревать за счет различия в конусности.

Если плаггер не доходит до апекса больше чем 5 мм, то необходимо дообработать устьевую и среднюю части канала с помощью последовательности 2—3 вращающихся никель-титановых инструментов по технике «Сrown Down». При этом стоп-отметчик выставляется на 3—5 мм короче ра-

Рис. 192. Первый шаг работы с «System В»

180

Рис. 193. Второй шаг работы с «System В»

бочей длины, то есть глубины, необходимой для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала.

Шаг 2-й

Во влажном канале (3 %-ный гипохлорит, рекомендуется заменять раствор каждые 2 мин) трехмерно припасовываем в апикальной части канала гуттаперчевый штифт (две оси координат определяются конусностью канала, заданной Ni-Ti машинными инструментами, третья ось соответствует плоскости физиологического сужения апикальной части).

Подбираем гуттаперчевый штифт, исходя из созданной конусности в апикальной части канала (как правило, .06 конусность).

Определяем размер физиологического сужения с помощью ручного инструмента — это максимальный размер по ISО погруженного на рабочую длину К-файла (Master File). В соответствии с ним калибруем гуттаперчивый штифт с помощью калибратора. Припасовываем штифт во влажном канале (3 %-ный

гипохлорит), при этом получаем плотное прилегание штифта в апикальной области и зоне физиологического сужения (рис. 193).

На этом этапе делается рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта. На рентгенограмме штифт должен располагаться, не доходя 0,5—1,0 мм до рентгенологического апекса.

Еще одним вариантом контроля глубины погружения штифта является методика Шильдера. Фиксируем пинцетом плотно подогнанный гуттаперчевый штифт соответственно плоскости наружного ориентира и замеряем по линейке глубину погружения — она должна соответствовать рабочей длине.

Шаг 3-й

Обрезаем гуттаперчевый штифт на 0,5—1,0 мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи и предотвратить избыточное выведение пломбировочного материала за апекс.

Если по рентгеновскому снимку определяется, что штифт не доходит до рентгенологической верхушки 2 мм, то кончик штифта не обрезается. Если штифт застревает больше чем на 2 мм, то необходимо проверить правильно ли была определена рабочая длина, мастер-штифт и соответствуют ли конусность апикальной части канала и штифта.

181

Если канал заканчивается дельтой, то нет необходимости обрезать кончик штифта, так как нужно иметь достаточный объем гуттаперчи для заполнения дельты.

Если канал имеет большой размер апикального отверстия, резорбцию апикальной части или несформированный апекс, необходимо укоротить штифт на 2—3 мм для предотвращения вывода пломбировочного материала за апекс.

Высушиваем канал. Рекомендуется использовать стерильные бумажные штифты с заданной конусностью и размером кончика по ISО.

Минимальное количество корневого цемента вносим в канал на гуттаперчевом штифте и равномерно распределяем по стенкам канала.

При соблюдении условий (правильная адаптация штифта и внесение минимального количества корневого цемента) за апексом будет незначительное количество силера, что свидетельствует о свободном от опилок апикальном сужении.

Шаг 4-й

На приборе «System В» выставляем режим «Use» и «Touch», температуру 200 °С и силу тока 10 мкА.

Хвостовую часть гуттаперчевого штифта обрезаем разогретым плаггером «System В» на уровне устья канала.

Ручным плаггером № 2 широким торцом конденсируем разогретую часть гуттаперчевого штифта так, чтобы создать удобную поверхность для последующего пломбирования и предотвратить прилипание штифта в устьевой части канала.

Нагревающий плаггер «System В» в холодном состоянии устанавливаем в устье канала.

Активируем наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигаем горячий плаггер сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 с (обычно за это время стоп-отметчик не доходит 1 мм до наружного ориентира).

Отпускаем пружину, при этом продолжаем погружение плаггера в апикальном направлении до стоп-отметчика. В этот момент заполняются все дополнительные и латеральные каналы.

Следует обратить внимание на то, что время манипуляции не должно превышать 4—5 с для предотвращения перегрева тканей зуба и периодонта.

Если за 3 с нагревания плаггер не доходит более 1 мм до стоп-отметчика, необходимо подождать 5 с для его остывания. Затем активируем его на 1 с. При необходимости эту манипуляцию можно повторить нужное количество раз до достижения стоп-от- мечтиком наружного ориентира.

182

Если вы погрузили плаггер в канал до стоп-отметчика за 2 с, следует прекратить нагрев инструмента, так как в данной клинической ситуации этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи в канале. Необходимо помнить, что плаггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии (рис. 194).

Шаг 5-й

В течение 10 с поддерживаем апикальное давление плаггером «System В» для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи (рис. 195).

Шаг 6-й

Через 10 с активируем разогрев плаггера на 0,5 с для отделения его от гуттаперчи в апикальной части канала. С поворотом на 90° выводим плаггер из канала с хвостовой частью штифта.

Соответствующим ручным плаггером № 1 конусности 06 Fine

(F) конденсируем разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале для предотвращения возникновения пор.

Если хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале, ее извлекают с помощью Hedstrom file. Поскольку к этому моменту

183

Рис. 196. Шестой шаг работы с «System В»:

а—в — пояснения в тексте

гуттаперча в зоне разделения уже остыла и дала усадку, возможно образование поры. Для ее устранения вносят нагревающий плаггер в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течение 0,5 с и конденсируют ручным плаггером № 1 конусности .06 (рис. 196).

В результате получаем герметично обтурированные апикальную часть и дополнительные каналы в средней и устьевой частях.

Оставшееся свободное пространство канала можно использоватъ под внутрикорневые вкладки и штифты или закончить пломбировку канала.

Пошаговая методика работы при пломбировке свободной части корневого канала (Back Fill).

Шаг 1-й

Подбираем по конусности гуттаперчу Back Fill и плаггер для окончательной пломбировки свободного пространства канала. Как правило, она соответствует конусности инструмента, применявшегося при обработке устьевой части канала.

184

Смазанный небольшим количеством цемента гуттаперчевый штифт размещаем в канале и равномерно распределяем цемент по стенкам. Использование силера необходимо для выведения воздуха из просвета канала с целью профилактики возникновения пор (рис. 197).

Шаг 2-й

Выставляем на приборе «System В» температуру 100 °С, силу тока 10 мкА. Включаем плаггер на 0,5 с и погружаем с равномерным усилием в гуттаперчевый штифт (обычно плаггер погружается на половину оставшегося пространства) (рис. 198).

Шаг 3-й

Ждем 5 с, поддерживая апикальное давление. Затем с легким давлением поворачиваем плаггер для отделения его от гуттаперчи. Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипание гуттаперчи к плаггеру, в результате чего штифт полностью остается в канале (рис. 199).

Шаг 4-й

При необходимости в широких каналах припасовываем еще один гуттаперчевый штифт, смазанный корневым цементом, в свободное пространство (рис. 200). В узких и средних каналах остав-

185

шейся хвостовой части гуттаперчевого штифта достаточно для завершения пломбировки.

Шаги 5-й и 6-й

Выставляем на приборе «System В» температуру 250 °С и обрезаем избыток гуттаперчи в устье канала (рис. 201, 202). Ручным плаггером № 2 с широким торцом конденсируем гуттаперчу.

Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введение нагретого до 200 °С инструмента настолько близко к апексу. Однако исследования показали, что столь короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего воздействия на периапикальные ткани.

Термопластическая инъекционная техника

Термопластическая инъекционная техника подразумевает под собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Соrр.).

186

Методика предусматривает введение гуттаперчи в канал из шприца, разогреваемой до 160 °С. Эта методика не исключает использование герметика, так как и разогретая гуттаперча после охлаждения теряет свои адгезивные свойства.

Первым этапом обтурации является подбор диаметра иглы и штопфера, который должен проникать в канал, не доходя на 3,5—5,0 мм до верхушечного отверстия (глубина введения фиксируется силиконовым ограничителем). Затем после высушивания на бумажном штифте вводят сначала герметик, которым покрывают стенки канала, а после этого — разогретую гуттаперчу (с помощью системы «Obtura»), которую продвигают в апикальном направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером. Рентгенологически подтверждают качество заполнения и необходимость проведения коррекции.

Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлениях. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Комбинированные методы

Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, «System В» и «Obtura II»). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства — «Elements Obturation Unit» (SybronEndo); «Е&Q Plus» (MetaDental). Единственной такой системой, представленной на сегодняшний день на российском рынке, является «Е&Q Plus».

Система «Е&Q Plus»

Система «Е&Q Plus» состоит из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками, разогревающими гуттаперчу в канале (рис. 203).

187

Рис. 203. Система «Е& Q Plus»

Таким образом, «Е&Q Plus» фактически объединяет в себе системы «System В» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обеих. При этом обе функциональные системы «Е&Q Plus» (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.

Методика работы с системой «Е&Q Plus» состоит в следующем:

1.Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину.

2.Кончик штифта обрезается на 0,5—1,0 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала.

3.Штифт припасовывается в корневом канале.

4.Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.

5.Подбирается насадка «Е&Q Plus», которая на 5—7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется

спомощью стоппера.

6.После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.

7.На наконечнике «Е&Q Plus» выставляется температура 250 °С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.

8.Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера.

9.Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

188