Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

2.Инструмент находится в канале не более 5—7 с.

3.Движения активные (brush down).

4.В трехканальном зубе одним инструментом обрабатывают сразу 3 канала, затем используют инструмент меньшего размера.

5.Не работать на одном месте, последующие движения глубже предыдущих.

6.При приближении к апексу время нахождения инструмента должно быть уменьшено, чтобы не было переинструментации апекса.

Очень важно понимать принципы взаимодействия инструмента

иканала в конкретной клинической ситуации. С одной стороны, это обусловлено анатомией канала (диаметр и радиус кривизны), с другой — параметрами файла (размер верхушки и его конусность).

Устьевые файлы (Pre-RaСe) представлены четырьмя инструментами. Все они имеют короткую рабочую часть, выраженную конусность и большой диаметр поперечного сечения, что делает их устойчивыми к торсионной нагрузке. Три острые рабочие грани обеспечивают эффективную режущую способность, быстрое удаление из канала отработанных опилок и позволяют быстро выполнить этап устьевого препарирования (рис. 171).

Ограничением к применению данной группы файлов следует считать выраженную кривизну в устьевой части канала, оставшуюся даже после создания активного доступа.

Инструменты конусностью 6 % представлены 3 файлами с диаметром верхушки 0,20, 0,25 и 0,30 мм. Предназначены для препарирования устьевой и средней трети. При работе в широких каналах используются на всю длину.

Инструменты конусностью 4 % представлены 3 инструментами. Диаметр верхушек 0,25, 0,30 и 0,35 мм. В основном эти файлы применяются после предыдущей группы инструментов в технике

Рис. 171. Устьевые RaСe файлы (а); набор «Crown Down» (б)

149

«Сrown Down», хотя в некоторых случаях ими следует работать и в технике и «Step Back».

Инструменты RaСe конусностью 4 % чрезвычайно устойчивы к циклической нагрузке, что позволяет обрабатывать ими искривленные каналы. Не стоит пренебрегать контролем вращательного момента, поэтому рекомендуем специальные эндодонтические приводы или наконечники с торк-контролем EndoStepper-SET, SiroNi-Ti-Sirone.

Инструменты конусностью 2 %: имеется 10 инструментов данного вида конусности, с верхушкой от 15 до 60 мм. Все они, за исключением двух файлов, имеют треугольное сечение К-типа, что обусловливает их дополнительную гибкость.

Показания к использованию:

—апикальное препарирование;

—препарирование узких каналов;

—препарирование каналов с кривизной более 30 %. Квадратное сечение инструментов RaСe 2 % — 15 и RaСe 2 % —

20 придает им прочность и делает эффективными при обработке узких и кальцифицированных каналов.

Клиническое использование RaСe Files. Для стандартных клинических случаев достаточно набора «Crown Down» или «Easy RaСe» (рис. 172).

Внего входят: три устьевых файла — RaСe 10 % — 40; 8 % — 35

и6 % — 30; один для средней трети — RaСe 4 % — 25, один для апикальной части — RaСe 2 % — 25.

Рис. 172. Схема препарирования блока набором «Crown Down» (Болячин А. В., 2005):

а— блок до препарирования; б — RaСe 10 % — 40; в — RaСe 8 % — 35;

г— RaСe 6 % — 30; д — RaСe 4 % — 25; е — RaСe 2 % — 20

Применение инструментов RaСe в каналах с различной анатомией.

Широкие каналы:

1) формирование устьевой части в технике «Crown Down»: RaСe 10 % — 40; RaСe 8 % — 35 на 1/2 рабочей длины;

150

2)RaCe 6 % — 30, RaCe 6 % — 25 на 2/3 или 3/4 рабочей длины;

3)RaCe 4 % — 30, 35 на рабочую длину.

Средние каналы:

1)формирование устьевой части в технике «Crown Down»: RaСe 10 % — 40, 8 % — 35;

2)RaCe 4 % на 2/3 или 3/4 рабочей длины;

3)RaCe 2 % на всю длину. Диаметр инструмента зависит от кон-

кретной клинической ситуации и определяется номером ручного файла, который впервые с минимальным усилием достиг рабочей длины.

Узкие каналы:

1)формирование устьевой части устьевыми RaСe 8 % — 35

и6 % —30;

2)техника «Step Back» с использованием RaСe конусности

2 % — 20, 25;

3)продолжение формирования устьевой и средней трети RaСe 4 % на 2/3 рабочей длины;

4)окончательное препарирование RaСe файлами 4 % конусно-

сти небольших размеров (№ 20, 25, 30).

Алгоритм интегрированного применения вращающихся никель-титановых инструментов

Во всех случаях необходимо создание «ковровой дорожки». Ее создание подразумевает раскрытие полости, удаление пульпы, определение рабочей длины и прохождение канала ручными инструментами до размера по ISО 15 или 20.

Вкачестве устьевых инструментов при работе в средних каналах предпочтительны активные инструменты, которые позволят быстро

иэффективно подготовить устьевую часть RаСе Files 10 %, 8 %, Int- roFile-F1ехМаster.

Впрямых и широких каналах:

Комбинация вспомогательных GT Files (Dentsply/Maillefer) — 35/12 %, 50/12 %, 70/12 %) и F1ехМаster (VDW) или ProFiles (Dentsply/Maillefer) конусностью 6 %.

В средних каналах:

1)формирование устьевой части в технике «Crown Down» файлами RаСе 10 %, 8 %, IntroFile-F1ехМаster (VDW).

2)РrоТареr S1 на 2/3, 3/4 рабочей длины.

3)ProFile или RаСе 6 %, 4 % конусности по стандартной схеме. В узких каналах:

1)формирование устьевой части РrоТареr, Sx, S1 на 1/3 рабочей

длины;

151

2)техника «Step Back» с использованием RаСе конусности 2 % — № 20, 25 или F1ехМаster конусности 2 % — № 20, 25;

3)продолжение формирования устьевой и средней трети РrоТареr S1 на 2/3 длины;

4)окончательное препарирование RаСе — файлами 4 % конусности небольших размеров (№ 20, 25, 30).

Таким образом, комбинируя различные системы между собой, можно достигать более высоких клинических результатов.

4.6.7. Пломбирование корневых каналов

Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование (обтурация) корневых каналов биосовместимым пломбировочным материалом.

Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта.

Целью пломбирования корневых каналов является сохранение его наиболее биологически инертного состояния и предотвращение повторного инфицирования канала размножающимися микроорганизмами.

Материалы для обтурации корневых каналов

Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам:

1.Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении.

2.Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость.

3.Не раздражать периодонт.

4.Не давать усадки в канале. Желательно, чтобы он несколько увеличивался в объеме при введении в канал или в процессе отверждения.

5.Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост бактерий.

6.Легко стерилизоваться перед использованием.

7.Быть рентгеноконтрастным.

8.Не изменять цвет зуба.

9.При необходимости легко удаляться из канала.

10.Иметь достаточное для комфортной работы время отверждения.

11.Не растворяться в тканевой жидкости.

12.Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному материалу.

152

Такого идеального материала на сегодняшний день не существует. Однако в наибольшей степени этим требованиям соответствуют методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодняшний день пломбируются с использованием гуттаперчи.

Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа – альфа и бета, которые в значительной степени различаются по физическим свойствам. Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей липкостью. Бета-гуттаперча требует более высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала. Аль- фа-гуттаперча используется для методик, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики. Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип гуттаперчи по химическим свойствам близок к бета-гуттаперче, но

вто же время имеет физические характеристики альфа-гуттаперчи.

Восновном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.

Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность 2 % и размеры от 10 до 140 по ISО, и конусные, имеющие конусность от 2 до 12 % и размеры от 20 до 30 по ISO. Гуттаперчевые штифты изготавливаются либо вручную («hand rolled»), либо машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает более высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинной выработки зачастую не гарантируют точной калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом. Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно, хотя содержание собственно гуттаперчи в этих штифтах составляет около 20 %. Основным компонентом штифтов (60—70 %) является оксид цинка. Оставшиеся 10 % составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.

153

Преимущества гуттаперчи:

1.Предсказуемость обтурации корневого канала.

2.Хорошая биосовместимость и низкая токсичность.

3.Способность к конденсации, обеспечивающая плотное и рав-

номерное заполнение корневого канала.

4.Размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала.

5.Пространственная стабильность (в затвердевшем состоянии

она практически не меняет своего объема).

6. Простота ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.

Недостатки гуттаперчи связаны с особенностями ее физико-хи- мических свойств и технологией применения.

Недостатки гуттаперчи состоят в следующем:

1.Она не может применяться без силера, так как не имеет адгезии к дентину.

2.Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатиче-

ским эффектом.

3.Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов. Может приводить к деформации штифтов в процессе их припасовки.

4.Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при ох-

лаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.

Силеры. Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, так как на сегодняшний день не существует материала, способного обеспечить предсказуемое заполнение магистрального канала и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления. Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Силер должен соответствовать следующим требованиям:

1.После замешивания должен иметь липкую консистенцию, чтобы после отверждения обеспечивать хорошую адгезию к стенкам канала.

2.Герметично запечатывать канал.

3.Быть рентгеноконтрастным.

4.Не давать усадки в процессе отверждения.

5.Не окрашивать ткани зуба.

154

6.Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов.

7.Медленно застывать.

8.Не растворяться в тканевых жидкостях.

9.Не раздражать периапикальные ткани.

10.Растворяться в стандартных растворителях при необходимо-

сти распломбирования канала.

11.Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях.

12.Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.

Ни один из представленных на современном рынке силеров не может отвечать всем предъявляемым к нему требованиям. В основном в качестве силеров в настоящее время применяются либо натуральные корневые цементы, либо полимерные материалы. Натуральные силеры — Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubliseal (Кеrr) и т. д., основой которых является окись цинка, растворяются в тканевой жидкости, что может приводить к нарушению герметизма системы корневого канала. Кроме того, они обладают невысокой адгезией к дентину и могут вызывать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силеры — АН Рlus (Dentsplay), Adseal (МЕТА Biomed) и др. — в меньшей степени растворимы в тканевой жидкости, не окрашивают ткани зуба и имеют лучшую адгезию к дентину корня.

Критерии качества пломбировки корневых каналов:

1.Равномерная плотность заполнения материалом на всем протяжении (отсутствие пустот у стенки, отсутствие пустот у апекса).

2.Герметичность обтурации.

3.Запломбированы дополнительные латеральные каналы

(по возможности).

4. Сохранение интактности периодонта.

До настоящего времени вопрос о том, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся ожесточенные дискуссии: должна ли гуттаперча не доходить до анатомического апекса на 0,5 мм или останавливаться непосредственно у него.

На сегодняшний день бесспорным является лишь факт, что чем меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Кроме того, необходимо помнить, что теория активной заверхушечной терапии показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не приветствуется выведение силера за верхушку корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования показали, что при выведении небольшого количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-либо серьезных осложнений после лечения.

155

Методы обтурации корневых каналов, которые применяются в настоящее время в клиниках:

1.Метод заполнения канала одной пастой.

2.Метод одного (центрального) штифта.

3.Заполнение канала гуттаперчей:

3.1.Метод латеральной конденсации.

3.2.Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.

3.3.Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.

3.4.Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.

3.5.Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.

3.6.Метод введения гуттаперчи на носителе — система «Thermafil».

4.Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.

Метод заполнения корневого канала одной пастой

Техника пломбирования корневого канала пастой достаточно проста и не требует значительных временных и материальных затрат. Однако пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков:

1.При данной методике материалом заполняется лишь магистральный канал, а многочисленные разветвления системы корневого канала остаются открытыми.

2.Очень часто паста выводится за верхушку корня, так как нет адекватного контроля заполнения материалом корневого канала.

3.Паста заполняет корневой канал неравномерно, оставляя пустоты и не обеспечивая адекватной герметизации.

4.Все пасты дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью.

5.Большинство паст обладает раздражающим действием на периодонт.

Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что Международная ассоциация стоматологов и ассоциация стоматологов Америки не рекомендуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой (рис. 173).

Следует отметить, что низкое качество обтурации корневых каналов или выведение материала за верхушку корня обусловлено

восновном тем, что пломбирование каналов производится без учета рабочей длины зуба.

В результате этого каналонаполнитель выводится за верхушечное отверстие или не доходит до физиологической верхушки. Часто к этому приводит также неумелое использование каналонаполнителя. Введение его до физиологической верхушки и удержание длительное время в этом положении могут привести к выведению пасты

156

Рис. 173. Отсроченные результаты пломбировки корневых каналов одной пастой:

а—г различные клинические случаи

в большом количестве за верхушечное отверстие, в то время как канал может оставаться не заполненным.

Вторая ошибка, приводящая к прерывистой обтурации канала, заключается в выведении каналонаполнителя при неработающей машине. Вместо того чтобы спираль наполнителя «выворачивалась» из канала, что предусмотрено технологией, он извлекается из канала вместе с пастой. Глубокое проникновение каналонаполнителя в узкий канал или отклонение его от оси корня могут привести к облому инструмента.

Этапы пломбирования (рис. 174):

1.Выбор и приготовление пасты.

2.Изоляция зуба от слюны.

3.Подбор каналонаполнителя и установка силиконового стопора на отметку рабочей длины зуба. Проверка правильности вращения каналонаполнителя.

4.Высушивание канала бумажными штифтами.

5.Введение пасты в канал:

— инструмент аккуратно погружают в канал до верхушки, после чего машина включается на малые обороты (100—200 об./мин) на

157

Рис. 174. Методика пломбирования корневого канала пастой с использованием каналонаполнителя:

а — нанесение выбранной и приготовленной пасты на рабочую часть каналонаполнителя; б, в, г — этапы введения пасты при помощи каналонаполнителя в корневой канал; д — удаление излишков пасты и ее уплотнение в области устья корневого канала пинцетом с помощью ватного шарика

158