Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение
.pdf
Рис. 125. Тест с К-файлом № 10. В некоторых случаях начальное «Crown Down» формирование позволяет успешно пройти этот тест
Рис. 127. В случае выполнения теста с К-файлом после начальной обработки «Crown Down» для окончательного формирования канала на рабочую длину продолжают работу
GT Files конусностью .06 или .04
Рис. 126. Возврат к GT File 20/.08 для продолжения апикального формирования
Рис. 128. Часто в случае потери сопротивления при апикальном продвижении файла начальное «Crown Down» формирование не приводит к выполнению теста с К-файлом № 10, так как файл все равно будет задерживаться на том же
препятствии
119
лом № 15 может понадобиться его предварительный изгиб, однако при последовательной работе в апикальной части файлами меньших размеров без изгиба № 08, 10 и № 15 неизогнутый К-файл № 10 практически всегда будет проходить верхушку. Такая ситуация будет наблюдаться и в случае непроходимости 4-го типа — апикальной блокады. После ликвидации блокады верхушки (в присутствии лубриканта) тест всегда эффективен, и можно доформировать канал вращающимися инструментами.
Если, тем не менее, ручной К-файл № 10 не погружается, следует начинать процедуры по преодолению апикального препятствия. Установите стоп на GT Rotary File на 1 мм короче препятствия и обрабатывайте канал, создавая форму до этого уровня, начиная с GT File 20/.10 (рис. 121—124). После этого начального расширения попытайтесь выполнить снова тест с файлом № 10 (рис. 125). Если файл проходит, проведите финишное «Crown Down» формирование верхушки (рис. 126, 127). Если он терпит неудачу, извлеките К-файл из нержавеющей стали (рис. 128) и используйте эндобендер (устройство для изгиба инструмента).
Апикальная «Step Back» техника с ручными К-файлами.
После установки на К-файлах № 20—35 полной рабочей длины им придается предварительный изгиб. Файлы работают в последовательности от маленького к большому с возвратно-поступательны- ми движениями и поворотом по часовой стрелке. После двух или трех возвратов к меньшему размеру в этой последовательности файлов они должны на 1/2 или 1/4 мм не доходить до рабочей длины (рис. 129). После этого повторите тест с К-файлом № 10. Иногда апикальное препарирование ручными файлами создает достаточную гладкость стенок для предварительно неизогнутого кончика файла и скольжения его через уступ (рис. 130, 131). Часто это ему не удается (рис. 132).
Завершение формирования ручными GT Files.
На этом этапе канал сформирован в коронковой и апикальной третях, но конусность получилась ступенчатой и сконцентрирована в области препятствия.
Если в канале выполнен тест с файлом № 10, окончательное формирование проводится одним или несколькими GT Rotary Files. Если файл № 10 все еще упирается, нужно использовать ручные GT Files.
Только предварительно изогнутые файлы преодолеют уступ, а предварительный изгиб машинных вращающихся файлов бесполезен, так как с этими файлами продвижение без вращения невоз-
120
Рис. 129. Этапы обработки канала предварительно изогнутыми К-файлами:
а — предварительно изогнутый К-файл № 20 начинает апикальное формирование у препятствия возврат- но-поступательными движениями по часовой стрелке (но без вращения на 90°); б — предварительно изогнутый К-файл № 25 обрабатывает канал на менышую глубину, чем К-файл № 20; в — предварительно изогнутый К-файл № 30 при вращении по часовой стрелке погружается на глубину на 1 мм короче от окончательной длины канала; г — предварительно изогнутый К-файл № 35 заканчивает последовательность, погру-
жаясь еще меньше, чем предыдущие файлы
Рис. 130. Повторное проведение теста |
|
с К-файлом № 10. Иногда после апи- |
|
кального формирования, выполненного |
Рис. 131. В этом случае формирова- |
ручными файлами, неизогнутый К-файл |
ние канала завершается вращающи- |
№ 10 хорошо проходит изгиб канала |
мися GT Files 20/.04 или 20/.06 |
121
|
можно, а первый же поворот |
|
|
распрямляет любой изгиб, сооб- |
|
|
щенный инструменту. |
|
|
Проблема решается примене- |
|
|
нием ручного GT File, размер ко- |
|
|
торого должен соответствовать |
|
|
оптимальному формирующему |
|
|
файлу данного канала, при этом |
|
|
стоп устанавливается на полную |
|
|
длину. |
|
Рис. 132. Часто тест с К-файлом № 10 |
Никель-титановый сплав |
|
поддерживает изгиб 35—45°, ес- |
||
терпит неудачу в этой точке, показы- |
ли на файле был создан чрезмер- |
|
вая, что вращающиеся файлы не могут |
||
ный изгиб 180—270° (рис. 133). |
||
использоваться для прохождения в ка- |
||
нале уступа без высокого риска апи- |
Иногда нужно предпринять 4 |
|
кальной поломки |
или 5 попыток создания изгиба, |
|
|
чтобы он сохранился. |
Отметьте уровень изгиба стопом, и можно погружать файл в канал. Направьте изогнутый кончик вдоль уступа осторожными воз- вратно-поступательными движениями. Когда кончик файла прошел сквозь изгиб — тяжелая работа выполнена (рис. 134). Так как апи-
Рис. 133. Формирование оптимальной конусности с применением ручных GT Files:
а — предварительно изогнутый ручной GT File формирует оптимальную конусность (в этом случае .08) до точки препятствия. Так как никель-титановый сплав обладает эффектом «памяти формы», файл нужно изогнуть избыточно, как минимум на 180—270°. Эндобенд является эффективным приспособлением для этой процедуры; б — если изгиб значительный, Ni-Ti файлы будут частично выравниваться, оставляя
изгиб 35—40°
122
Рис. 136. Со значительным апикальным давлением ручной GT File вращается до упора по часовой стрелке до появления щелкающих звуков, которые говорят о разрушении винтооб-
разной нарезки
Рис. 137. GT File снова вращают в обратную сторону до погружения лопастей файла в дентин
ружу (рис. 136). Будет слышен щелкающий звук файла — треск его лопастей, предшествующий разрушению винтовой нарезки. После двух или трех пощелкиваний канал становится обычно гладким.
Вращайте GT File против часовой стрелки, погружая и немного извлекая его наружу, надавите на него и обрабатывайте по часовой стрелке (рис. 137—140). После 3—5 обрабатывающих циклов файл не будет погружаться в канал при вращении против часовой стрелки и желобки файла полностью будут заполнены опилками. Вращайте
Рис. 138. Обработка по часовой |
Рис. 139. После очередного вращения |
стрелке выполняется с апикальным |
против часовой стрелки ручной GT File |
давлением |
прошел на полную рабочую длину |
124
файл против часовой стрелки, периодически извлекая его, чтобы проконтролировать степень заполнения желобков опилками.
В каналах с непроходимостью 5-го типа (неоднородность стенок, уступы) ручные GT Files используются с целью обработки на полную длину. Результатом и залогом эффективности препарирования в технике сбалансированных сил служит круговая обработка с минимальным перемещением.
Преимуществом использования этих инструментов на полную длину является сообщение файлом каналу более крупного
диаметра в области уступа. Как сказал доктор Roane (Бир Р. [и др.], 2000), если вы расширили канал до уровня уступа – уступа больше нет. Так как большие диаметры файлов уже обработали область уступа, он становится меньше и, в конце концов, исчезает.
Окончательная апикальная калибровка.
После завершения формирования проводится апикальная калибровка для подтверждения непрерывности апикальной конусности.
Апикальная калибровка — это не апикальное препарирование.
Апикальное препарирование выполняют GT Files, а калибрующими файлами только измеряют диаметр канала в апикальной области.
Вузких корневых каналах на рабочую длину обычно будет погружаться К-файл № 20, и каждый больший файл будет не доходить до верхушки на все большее число миллиметров. В широких корневых каналах апикальный диаметр канала может быть больше. В этом случае лучшей технической стратегией будет выведение ручных GT Files за верхушку, потому что концерн «Tulsa/Dentsply» не производит ручные GT Files серий 30 или 40.
Посадка гуттаперчевого штифта при резком апикальном изгибе.
Втаком случае неплохой идеей будет еще раз провести тест с файлом № 10. После обработки канала на рабочую длину ручными GT Files лучше еще раз выполнить этот тест.
Если файл № 10 проходит через резкий апикальный изгиб или
устраненный участок уступа, штифт будет подобран и посажен приблизительно за 20 с.
125
Рис. 141. Гуттаперчевый штифт ко- |
Рис. 142. Откалиброванный и обрезан- |
нусностью .08 занимает идеальную |
ный по рабочей длине штифт в подго- |
позицию в канале. Для проведения |
товленном ложе. После подтверждения |
кончика гуттаперчевого штифта |
посадки штифта на рабочую длину |
через сужения канала может пона- |
необходимо отступить 0,5 мм для воз- |
добиться его охлаждение и пред- |
можности небольшого апикального дви- |
варительный изгиб |
жения во время конденсации гуттаперчи |
Если небольшой файл для подготовки верхушки канала требовал предварительного изгиба, может возникнуть необходимость в предварительном изгибе также и гуттаперчевого штифта.
Только охлаждение гуттаперчи будет способствовать прохождению ее через изгиб. На сегодняшний день известны три метода:
|
1) обворачивание штифта марлей, |
|
|
смоченной спиртом, которая способна |
|
|
пропускать воздух и охлаждать гутта- |
|
|
перчу посредством испарения спирта; |
|
|
2) распыление на штифт охлаждаю- |
|
|
щего вещества, такого как этилхлорид; |
|
|
3) погружение штифта в емкость со |
|
|
льдом (рис. 141, 142). Только после ох- |
|
|
лаждения штифт можно взять пальцами |
|
|
в перчатках (если вам более удобно — |
|
|
непосредственно пальцами, но только |
|
|
обработанными спиртом). |
|
|
Если вы провели гуттаперчевый |
|
|
штифт через изгиб и он прошел на рабо- |
|
|
чую длину, лучше до начала высушива- |
|
Рис. 143. Нижний второй |
ния канала и процедур цементирования |
|
моляр с резким изгибом |
подготовить три штифта. Далее — обту- |
|
дистального канала после |
рация корневого канала (рис. 143). |
|
лечения |
||
|
126
Пломбировка корневого канала.
Подберите обтуратор по файлу, который опускался на рабочую длину, и обтурируйте (рис. 144). Этапы пломбировки корневого канала:
Рис. 144. Техника пломбировки корневого канала:
а — высушивание корневого канала, замешивание и внесение цемента; б — обтурация корневого канала; в — срезание стержня и рукоятки
127
Вращающиеся и ручные инструменты ProTaper
Вращающиеся и ручные инструменты ProTaper выпускаются концерном «Dentsply/Maillefer» и имеют одинаковые особенности дизайна: множественная и прогрессивная конусность (2—19 %), поперечное сечение в форме выпуклого треугольника с острыми режущими гранями, изменяющийся угол витка и неагрессивный кончик.
Ручные инструменты ProTaper предназначены как для пользователей вращающихся никель-титановых инструментов, так и для тех, кто избегает их применения или посчитал затраты, связанные с ними, слишком высокими, но при этом высоко оценивает преимущества, которые могут предложить вращающиеся никель-титановые инструменты.
Вращающиеся и ручные инструменты ProTaper включают в себя: 1. Формирующие файлы:
S1 обрабатывает коронковую треть канала;
S2 обрабатывает среднюю треть канала;
Sx дополнительно расширяет коронковую часть канала и является заменой традиционным инструментам Gates Glidden.
2. Финишные файлы:
F1 — инструмент для обработки апикальной части корневого канала с диаметром кончика 0,20 мм и конусностью 7 %;
F2 — инструмент для обработки апикальной части корневого канала с диаметром кончика 0,25 мм и конусностью 8 %;
F3 — инструмент для обработки апикальной части корневого канала с диаметром кончика 0,30 мм и конусностью 9 %.
Вращающиеся инструменты ProTaper. 1. Показания к применению.
Никель-титановые вращающие файлы ProTaper разработаны для препарирования особо сложных, сильно кальцинированных и искривленных каналов.
2. Строение системы ProTaper.
Система состоит из шести файлов, три из которых формирующие (Sх, S1, S2) и три финишные (F1, F2, F3). Все инструменты имеют позолоченную ручку (рис. 145).
Отличительными особенностями файлов ProTaper являются:
1.Наличие модифицированного полуагрессивного кончика, который позволяет инструменту легко проникать в глубину канала, не повреждая его стенок.
2.Прогрессирующая конусность от 2 до 19 % позволяет каждому инструменту обрабатывать свою треть канала с меньшей торсионной нагрузкой на рабочую часть, повышает гибкость инструментов, способствует эффективному удалению дентинной стружки.
128