Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

верхушкой требуются большие

размеры файлов: 50/.12, 70/.12, 90/.12. Дополнительные GT Files используются на скорости 500 об./мин с 85 % ограничением торка. Они достаточно устойчивы к критическим нагрузкам и имеют минимальный риск поломки. После обработки этими файлами канала на рабочую длину необходимо снова провести апикальную калибровку для подтверждения непрерывности конусности на всем протяжении канала до верхушки (рис. 110, 111). Они могут быть использованы в длинных или коротких корнях для того, чтобы добиться соответствия изменениям апикального диаметра. При посадке гут-

109

Рис. 110. Этапы формирования непрерывной конусности на всем протяжении канала до верхушки:

а — К-файл № 50 опускается на рабочую длину с упором; б — GT File 50/.12 погружается на рабочую длину; в — К-файл № 50 опускается на рабочую длину все-та- ки с упором, подтверждая интеграцию апи-

кальной формы

110

необходимо выполнить герметизации верхушки канала материалом типа ProRoot MTA.

Если калибрующий файл, который опускается на рабочую длину с упором, имеет диаметр, соответствующий диаметру кончика GT File, которым сформировали канал на рабочую длину, то формирование завершено. Это необходимо для гарантии идеального апикального контроля обтурации.

Техника GT в узких корневых каналах.

Типичный набор GT Files, который должен быть на вооружении для формирования большинства узких корневых каналов, — это стандартная серия 20 GT инструментов. Кроме того, по возможности, когда идет формирование каналов с резким апикальным изгибом или маленьким апикальным диаметром, можно использовать ручной GT File 20/.06. Несмотря на то что этот файл является крупным и жестким для тонких изогнутых каналов в сравнении с его использованием в широких корневых каналах (часто для полного формирования требуется только один файл), он все-таки не настолько жесткий, как другие вращающиеся файлы системы при формировании подобных каналов.

До начала формирования канала вращающимися инструментами в первичном канале должна быть удалена пульпа. В противном случае формирование «Crown Down» будет только продвигать пульпарные ткани с высоким содержанием коллагена в апикальное сужение и блокировать верхушку канала. Более предсказуемый метод — экстирпация пульпы в узких корневых каналах простым погружением на полную рабочую длину К-файлов № 08, № 10 и № 15 (рис. 112). Эта манипуляция всегда проводится в присутствии

Рис. 112. К-файл № 15 продвигается на рабочую длину канала всегда в присутствии лубриканта

111

лубриканта. Если все же К-файл № 15 нащупывает в канале «резиноподобную нить», для окончательного удаления остатков пульпы можно использовать небольшой пульпэкстрактор.

Техника «Crown Down» в изогнутых каналах.

Формирование техникой «Crown Down» изогнутого канала начинают с GT File 20/.10, который вращается плавно с постоянной скоростью 300 об./мин в присутствии гипохлорита натрия (рис. 113). Используя легкие движения, файл 20/.10 вводится в канал до тех пор, пока вы не почувствуете сопротивление дентина.

Равномерное давление поддерживает медленное внедрение файла в канал, и, когда файл перестанет продвигаться апикально, его извлекают. После извлечения файла удаляют опилки, которые снижают режущую эффективность инструмента. Кроме того, уровень расположения опилок по длине файла показывает, где происходил контакт с дентином и его удаление. По мере погружения файла в канал GT File 20/.10 первым обрабатывает среднюю треть канала с заполнением опилками желобков от основания до кончика.

Очевидно, что любой файл с желобками, заполненными опилками, должен сразу же очищаться. Если файл в канале задерживается и не заполнен опилками, он просто или слишком крупный, или слишком жесткий для дальнейшей обработки канала, и следующим инструментом нужно взять меньший по конусности GT File 20/.08.

GT File 20/.08 (скорость вращения 300 об./мин) используется таким же образом и применяется до тех пор, пока не перестанет продвигаться апикально с отсутствием опилок после извлечения

Рис. 113. GT File 20/.10 обрабатывает корневой канал до остановки в апикальном продвижении

112

Рис. 114. GT File 20/.08 обрабатывает канал глубже

(рис. 114). Если основное формирование канала проведено GT File 20/.08, и он сопротивляется дальнейшему погружению, то ни в коем случае нельзя давить на него. Безопасной стратегией в этой ситуации будет продолжение формирования «Crown Down» еще меньшим GT File.

GT File 20/.06 используется в такой же технике, что и GT Files

.08, .10, но с более низким торком или более мягким моментом вращения (рис. 115). Это делается по двум соображениям:

— во-первых, это более ломающийся файл, чем .08 и .10;

Рис. 115. GT File 20/.06 работает вблизи верхушки

113

Рис. 116. GT File 20/.04 погружается на рабочую длину

— во-вторых, в сравнении с крупными GT Files, он работает в изгибе канала, потому что корневые каналы часто имеют тенденцию изгибаться в апикальной части.

Если GT File при погружении чувствует сопротивление, переходят к GT File 20/.04, работая с таким же легким усилием (рис. 116, 117). Обычно нет необходимости в переходе к этому файлу, за исключением случаев резкого изгиба канала или маленького апикального диаметра. Тогда без файла .04 не обойтись, и он обычно достигает рабочей длины буквально на первых погружениях.

Рис. 117. GT File 20/.06 погружается на рабочую длину

114

Если даже файл конусностью .04 упирается, не дойдя до верхушки, нужна особая осторожность. В этой ситуации первое, что рекомендуется, — это проверить проходимость канала (этап, который редко требуется при работе вращающимися файлами), а затем вернуться к файлам .06 и .08 на рабочую длину, если позволяет форма канала. Пока верхушка еще не достигнута, чтобы предотвратить осложнения, для продвижения лучше использовать новый GT File

.06, заменив уже уставший инструмент, которым обработана большая часть изгиба корневого канала. Такая ситуация чаше встречается в каналах с апикально-стремительным изгибом или каналах с резкими изгибами в нескольких плоскостях.

Окончательное формирование канала. После того как один из этих файлов опустился на рабочую длину — канал сформирован по размеру GT-конусности, так как все файлы в стандартной серии имеют одинаковый диаметр кончика — 0,20 мм. В большинстве корневых каналов с апикальным диаметром большим, чем у обычных каналов, оптимальный формирующий файл может обработать канал на рабочую длину уже в начале работы. В этом случае только тщательная техника апикальной калибровки гарантирует сохранение апикального сужения и непрерывность конусности от коронки до апекса. В более узких корневых каналах необходимо продолжить формирование в технике «Crown Down» файлом конусности .06 или даже .04 перед применением оптимального формирующего файла. Наиболее часто конечной форме такого канала соответствуют GT Files конусностью .06 или .08. Если возникнут затруднения, необходимо принять в качестве оптимального формирующего файла GT File конусностью .06 или .04 вместо .08.

Если апикальный диаметр изогнутого канала — 0,20 мм, препарирование с конусностью .04 даст вполне резистентную апикальную форму. Несомненно, лучше завершить формирование канала более узким инструментом, чем планировалось сначала, чем допустить поломку инструмента в канале.

После обработки канала на рабочую длину оптимальным формирующим файлом в присутствии 17 %-ного водного раствора ЭДТА проводится апикальная калибровка. В большинстве узких корневых каналов до верхушки с упором опускается К-файл № 20 (вводим в канал прямо и выводим тоже прямо, без вращения), и каждый больший К-файл на шаг не доходит до уровня предыдущего (рис. 118, 119).

Если апикальный диаметр больше 0,20 мм, правильным решением будет выбор оптимального формирующего файла такой же конусности, но из серии 30 или 40, с погружением его на рабочую дли-

115

Рис. 118. Этапы работы К-файлами для достижения непрерывной апикальной конусности:

а — К-файл № 15 свободно проходит в канал; б — в процессе окончательной апикальной калибровки К-файл № 20 опускается на рабочую длину с упором; в — К-файл № 25 упирается в канале раньше, чем файл № 20; г — К-файл № 30 упирается в канале еще раньше, чем файл № 25, что подтверждает наличие непрерывной апикальной конусности

ну для того, чтобы продолжить формирование и создать непрерывную конусность в апикальной части.

Известно пять типов апикальной непроходимости (первые три — следствие естественных причин):

1)относительно прямые каналы с апикальной иррегулярностью;

2)слегка изогнутые каналы с иррегулярностью;

3)резко изогнутые каналы.

В зубах, ранее леченых эндодонтически, могут встречаться еще два типа искусственно созданной непроходимости:

116

4)апикальная блокада и сочетание нескольких блокад по ходу канала;

5)уступы.

Облитерация верхушечной части корневых каналов может быть только при лечении резор- цин-формалиновым методом.

Каждая из этих проблем имеет разные решения. Три из пяти типов (2, 3 и 5) создадут препятствие клиницисту, который попытается обойти их стандартными вращающимися фай-

лами. Неправильная тактика при любом из этих типов непроходимости (например, обработка этой области вращающимися файлами) будет причиной формирования крупного искусственно созданного препятствия.

Тест с файлом № 10.

Необходимость в устранении апикальной непроходимости очевидна по результату теста с файлом № 10, который быстро и эффективно идентифицирует изгиб или неровности профиля канала, чтобы обработать их без изгибания файлов. После погружения К-фай- ла № 15 или глубиномера на рабочую длину и рентгенологического подтверждения длины в канал на измеренную длину погружается неизогнутый К-файл № 10 (рис. 120).

Цель этой манипуляции: файл должен проходить через апекс без выведения за его пределы.

Обычно, если неизогнутый К-файл № 10 проходит в канал и сквозь него — канал можно деформировать на рабочую длину вращающимися файлами. Надо понимать, что это только эмпирический тест, и в каждом индивидуальном случае лучше использовать клинический опыт.

При 1-м типе непроходимости (прямые каналы с апикальной иррегулярностью) в большинстве случаев во время диагностического зондирования сразу на рабочую длину К-фай-

Рис. 120. Ослабление сопротивления при введении К-файла № 10 в апикальном направлении подтверждает наличие апикального препятствия

117

118