Пособие (Пихур) - современное эндодонтическое лечение

Рис. 86. Формирование канала GT Files:

а— канал, сформированный GT File 20/.10, имеет апикальную параллельность;

б— формирование канала до верхушки GT File 30/.10

имаксимальный диаметр желобка, но

Техника GT Files в широких корневых каналах с маленьким апикальным диаметром.

Начальное расширение по технике «Crown Down».

Формирование каналов в технике «Crown Down» не может быть начато до тех пор, пока в полости доступа не «вспыхнут» их устья, не будет проведена диагностика каналов, определение рабочей длины и удаление пульпы в каждом первичном канале (рис. 88). При невыполнении этих условий формирования канала в технике «Crown Down» наблюдается тенденция к проталкиванию пульпы перед инструментами с созданием необратимой блокады.

Первичное расширение канала в технике «Crown Down» производится в установленном порядке первыми тремя GT Files стандартной серии 20, всегда начиная с файла конусностью .10 (рис. 89—91).

99

При использовании файлов конусности .10, потом .08 и затем .06 каждый файл препарирует, углубляясь в канал.

В широких корнях часто уже первый файл погружается на полную рабочую длину. Но обычно в широких корнях с узкими каналами для безопасной обработки верхушки необходимы несколько файлов. Если первый файл, который прошел на рабочую длину, имеет меньший размер, чем оптимальный формирующий (т. е. имеет конусность .06 или .08 в широком корне), нужно один за другим брать GT Files с большей конусностью, пока на рабочей длине не будет достигнута форма канала, соответствующая оптимальному формирующему файлу. В случае типично широкого корня окончательным может быть GT File с конусностью .10 (рис. 92, 93). Если один GT File прошел на рабочую длину, большей конусности GT File в прямом канале легко опустится на эту же длину, потому что в каждой стандартной серии все GT Files имеют верхушку одинакового диаметра.

Для завершения последовательности «Crown Down» необходимо, чтобы клиницисты измерили диаметр апикальной части препарируемого канала с целью подтверждения апикального сужения и создания конусной формы канала от коронки до конечной точки.

100

101

длину с упором, можно предположить, что при проверке можно легко продвинуть файл за верхушку. Но препарирование дентина не является целью этой процедуры, ведь дентинные стенки канала будут очищены ирригационными агентами. В действительности, при калибровке апикальной части проводится пассивное измерение апикального диаметра канала без его расширения.

102

более крупных файлов должен устанавливаться в канале с упором на шаг раньше, чем предыдущий, подтверждая создание апикальной конусности (линейной формы резистентности).

Обычно на полное формирование канала в такой технике будет затрачено около 5 мин — меньше времени, чем требуется гипохлориту натрия для очистки корневых каналов. В случае очистки одного или двух каналов после полного завершения формирования необходимо дополнительно выдержать гипохлорит натрия (при некротизированной пульпе не меньше 30 мин общего времени ирригации и не меньше 45 мин в первичных каналах после удаления тканей витальной пульпы).

Апикальный диаметр канала определяется после того, как в корневом канале проведено препарирование с созданием непрерывной конусности. Апикальная калибровка является окончательным этапом диагностирующего процесса и подтверждает сохранение апикального сужения и непрерывной конусности (апикально-резистентной формы) от коронки до апикального сужения. Посадка гуттаперчевого штифта при такой форме препарирования проводится меньше чем за 20 с (рис. 98—100).

Для успешного использования GT Files разной конусности клиницист должен определить естественную конусность препарируемого канала. При формировании корневого канала во время эндодонтического лечения, конечная цель (после создания формы в канале от коронки до апекса) — определение апикального диаметра канала и подтверждение непрерывной конусности от коронки до конечной точки

103

канала или создание таковой в случае ступенчатой конусности. Очевидно, что чем меньше апикальный диаметр канала, тем легче создать непрерывную апикальную конусность.

Апикальный диаметр большинства корневых каналов составляет 0,20—0,25 мм. Однако в практике вы можете столкнуться приблизительно с 5 % препарированных каналов с апикальным диаметром большим, чем 0,25 мм. Несмотря на то, что часто такие зубы кажутся очень простыми для эндодонтического лечения, они могут вызвать и значительные затруднения, так как создаются все условия для проскальзывания гуттаперчево-

го штифта за верхушку канала.

Рис. 100. Послеоперационный рентгеновский снимок широкого корневого канала, сформированного только тремя GT Files

104

В практике встречается приблизительно 5 % препарируемых каналов с апикальным диаметром большим, чем 0,25 мм.

Если GT File в стандартной серии 20 погружается на рабочую длину в канал с большим апикальным диаметром, апикальная калибровка может выявить ступенчатую конусность. В канале с умеренно широким апикальным диаметром К-файлы № 20 и № 25 проходят через верхушку, и только файл № 30 опускается на рабочую длину с упором (рис. 101—104).

Рис. 103. После проведения очистки файл 20/.10 снова работает в канале на полную рабочую длину

105

Рис. 104. Калибрующий К-файл:

а — № 20 проходит через верхушку канала; б — калибрующий К-файл № 25 также проходит через верхушку канала; в — К-файл № 30 останавливается на рабочей длине

Рис. 105. Канал с апикальным диаметром 0,03 мм:

а — канал с апикальным диаметром 0,3 мм имеет ступенчатую конусность, так как диаметр кончика стандартного GT File .20/.10 — 0,2 мм; б — в таком канале конусный гуттаперчевый штифт при установке на полную рабочую длину упирается боками раньше кончика, что требует дополнительного препарирования

GT File конусностью .10 в стандартной серии 20 имеет диаметр кончика 0,2 мм, но при калибровке выяснилось, что канал имеет диаметр 0,3 мм. Это отражает параллельность стенок в апикальной области или ступенчатую конусность (рис. 105, а), которая может привести к преждевременному упору штифта и неточной обтурации (рис. 105, б).

Создание непрерывной формы:

1. Если калибрующий К-файл № 30 опускается на рабочую длину с упором, следующим шагом является установка соответствующего оптимального формирующего файла серии 30 на рабочую дли-

106

Рис. 106. GT File 30/.10 погружается на рабочую длину для создания непрерывной формы от самой верхушки

ну. Если оптимальным формирующим файлом был 20/.10, нужно взять GT File 30/.10 (рис. 106).

2.GT File серии 30 будет иметь такую же конусность и максимальный диаметр желобка, как и у оптимального формирующего файла серии 20, но больший диаметр кончика — 0,3 мм вместо 0,2 мм.

Визогнутых каналах может понадобиться прохождение канала всей последовательностью файлов серии 30 для установки оптимального формирующего файла этой серии на рабочую длину.

3.После того, как оптимальный формирующий файл серии 30 будет установлен на рабочую длину, нужно провести повторную апикальную калибровку. Если К-файл № 30 все-таки опустился на рабочую длину с упором, это сделано. Если же апикальный диаметр при калибровке оказался 0,4 мм, продолжайте работу серией 40 и берите файл из этой серии с такой же конусностью, погружая его на рабочую длину, после чего снова выполните апикальную калибровку для подтверждения непрерывности апикальной конусности (рис. 107).

Для клиницистов с опытом использования GT Files этот простой, но в некоторой степени спорный метод управления будущей формой канала является простым изменением оптимального формирующего файла и обработкой им на рабочую длину. По существу, это позволяет большему диаметру файла совпасть с верхушкой канала такого же диаметра, таким образом изменяя форму канала до достижения непрерывной апикальной конусности.

Следует помнить, что конусность можно определить в миллиметрах, по расстоянию, которое каждый увеличивающийся в диаметре К-файл не доходит до верхушки. Так, К-файл с диаметром

107

Рис. 107. Этапы работы над формированием непрерывной апикальной конусности корневого канала:

а — К-файл № 30 свободно проходит через верхушку корневого канала; б — К-файл

№40 опускается на рабочую длину с упором; в — GT File 40/.10 погружается на рабочую длину, продолжая формирование конусности до верхушки канала; г — К-файл

№40 опускается на рабочую длину снова с упором, подтверждая, что теперь в канале

достигнута непрерывная конусность

кончика 0,30 мм не будет на 1 мм доходить до верхушки канала после формирования стандартным GT File 20/.10; файл с кончиком 0,35 мм — на 1,5 мм и т. д. Если верхушка канала в узком корне после калибровки оказалась 0,35 мм — простой и безопасной стратегией должно быть формирование непрерывной апикальной конусности на полную длину канала GT File 30/.10, так как 20/.10 будет погружаться на 1,5 мм глубже необходимой длины (рис. 108, 109).

108