Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

компьютера, состоящий из нескольких модулей, объединенных в единую функциональную систему.

Рис. 2.38. Внешний вид радиовизиографа

Рентгеновское изображение считывается электронным сенсором (или электронной матрицей), обладающим высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Затем изображение с матрицы по волоконно-оптической системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контрастности, изменение полярности (с негатива на позитив), цветовая коррекция. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу с помощью принтера, входящего в комплект оборудования.

Следует отметить, что чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем у рентгеновской пленки, но разрешающая способность заметно отстает от таковой от дентальных рентгеновских аппаратов, что влияет на качество изображения.

Радиовизиограф позволяет также выполнить следующие действия:

— распечатать на бумаге рентгеновское изображение;

— создать банк рентгенологических данных;

— экспортировать снимки по локальной компьютерной сети в другие функциональные подразделения на другие носители информации;

— получить двухмерное изображения лица, полости рта больного (при обследовании, до и после фиксации и наложения протезов) с помощью миниатюрной внутриротовой видеокамеры;

— провести тщательный клинический просмотр цветного видеоизображения как врачом так и больным, (например, всех зубов пациента на экране монитора), манипулируя при этом рисунком, увеличивая его, поворачивая в плоскости и др.

Кроме обычных показаний радиовизиография может, например, применяться для дефектоскопии металлических каркасов протезов.

По мнению производителей рентгеновизиографов, они гарантируют снижение уровня ионизирующей радиации на 90% по сравнению с обычными рентгеновскими методиками. Однако, не должно быть никаких иллюзий, что оставшиеся 10% безопасны для больных и для персонала. В связи с этим генератор рентгеновского облучения должен быть надежно изолирован от лечебного стоматологического кабинета. Радиационная гигиена и настороженность не должны исключаться, а её уровень должен оставаться прежним.

Лабораторные методы обследования. В эту группу входят микробиологические, цитологические, иммунологические исследования, изучение крови, мочи, желудочного сока и других биологических жидкостей.

Определение водородного показателя (рН) ротовой жидкости. Метод несложен, однако, требуется точность соблюдения правил сбора ротовой жидкости. Пробы ротовой жидкости берут натощак или спустя 3 — 4 часа после еды. В день взятия пробы обследуемый должен воздержаться от чистки зубов. Непосредственно перед сбором полость рта ополаскивается бидистилорованной водой, сбор осуществляется в чистую пробирку, куда затем помещается датчик рН-метра.

В настоящее время существуют отечественные и зарубежные электронные рНметры, которые сразу фиксируют на табло результаты исследований. При проведении таких исследований следует помнить, что показания прибора могут варьировать после приема пищи на единицу значения. Возвращение к исходному естественному уровню рН происходит плавно в течение двух часов.

Цитологический метод исследования. Сбор материала для цитологического исследования можно проводить на амбулаторном приеме. Перед взятием материала

обследуемый должен тщательно прополоскать рот водой. Поверхность патологического очага очищают от остатков пищи и некротических масс. При язвенных поражениях материал для исследования берут со дна язв и из подрытых краев, при пузырных высыпаниях — из-под покрышки пузыря и со дна эрозии.

Более информативен материал, взятый в период разгара болезни. Во всех случаях делают несколько препаратов и окрашивают по методу Романовского-Гимзы.

Существует несколько способов получения материала для цитологического исследования:

— мазок-отпечаток получают путем прикладывания к подготовленной поверхности предметного стекла. Этот способ не применяется при взятии с мест поражения на удаленных участках ротовой полости, например, твердом небе. Мазок-отпечаток получают путем прикладывания к поверхности патологического очага резинки, затем отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло;

— мазок-соскоб можно получить, взяв материал для исследования гладилкой, шпаделем, или кюретажной ложечкой. Взятый материал равномерным тонким слоем наносят на сухое предметное стекло.

Микробиологичекий метод исследования. В стоматологии на амбулаторном приеме сбор материала на бактериологическое исследование проводят:

— при длительных вялотекущих, неподдающихся терапии поражениях слизистой оболочки и патологии пародонта;

— при специфических заболеваниях;

— для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

При взятии материала для микробиологического исследования необходимы стерильные пробирки или чашки Петри с плотной питательной средой. До взятия мазков на посев не применять никаких лекарственных препаратов, не чистить зубы. Материал следует брать с глубины язв, а при патологии пародонта из зубодесневого кармана.

Материалом для лабораторных исследований с целью выявления грибов рода Candida являются колонии в виде беловатого налета на слизистой оболочке. Важное значение имеет количественное определение степени обсемененности пораженных участков. С целью изучения динамики изменений в микрофлоре, материал для исследования забирают многократно с интервалами 4-6 дней. Увеличение обсемененности грибами при повторных исследованиях указывает на активность процесса.

Количество колоний при грибковых поражениях слизистой оболочки полости рта (А.И.Марченко, М.М.Руденко) в 1 мл смыва слюны с тампона составляет в среднем 7539, а у здоровых лиц оно имеет среднее значение 454.

Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов осуществляют для установления состава микрофлоры, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, контроля за эффективностью лечения. Для исследования можно брать гной и отделяемое пародонтальных карманов, ротовую жидкость, материал, полученный при кюретаже пародонтальных карманов.

Для изучения состава микрофлоры наиболее удобна, по нашему мнению, методика, предлагаемая В.В.Хазановой и соавт. (1991). Перед взятием материала пациент прополаскивает отмывается стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, обкладывается стерильными валиками и высушивается. Материал забирается с помощью стерильного стандартного диска (диаметр 6 мм) из целлофановой пленки (толщина 40 микрон), который вводят в пародонтальный карман с помощью пуговчатого зонда так, чтобы диск был согнут пополам. Содержимое кармана заполняет пространство между краями диска. Через 1 мин. диск извлекают пинцетом, помещают в лун-

ку планшеты для микроскопирования, содержащую 0,1 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, и тщательно отмывают. Из 0,05 мл полученного гомогената готовят нативный препарат и подвергают его фазово-контрастной

микроскопии с иммерсией при увеличении 10 х 90. Подсчет проводят в 10 полях зрения с вычислением процентного соотношения кокков, неподвижных и подвижных палочек, извитых микроорганизмов и филаментов. Оставшуюся часть гомогенизированной взвеси содержимого пародонтального кармана с помощью капилляра вносят в камеру Горяева, где подсчитывают количество эпителиальных клеток и лейкоцитов посредством световой микроскопии, учитывая абсолютное количество клеток и их соотношение.

Для более детального изучения микрофлоры пародонтальных карманов полученный материал направляется для исследования в бактериологическую лабораторию. В этом случае материал берут в стерильных условиях тонкими ватными турундами на корневых иглах, либо микробиологической петлей. Немедленно после взятия пробы ее помещают в питательную среду. Материал необходимо доставить в лабораторию в максимально короткие сроки с сопроводительным бланком, в котором указываются фамилия, имя, отчество, возраст больного, характер материала и дата его взятия, предполагаемый диагноз.

В современных условиях существует экспресс-методика, с помощью шаблонов, пропитанных диагностикумами.

Исследование десневой жидкости. Десневая жидкость (ДЖ) — среда организма, имеющая сложный состав: лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты и др.вещества.

Г.М.Барер и соавт. (1989) предлагают определять количество десневой жидкости с помощью полосок фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 15 мм, которые вводятся в дес-невую борозду на 3 мин. Количество адсорбированной ДЖ определяется путем взвешивания полосок на торсионных весах или путем определения зоны пропитывания d,2% спиртовым раствором нингидрина. Однако эта методика требует последующего использования специальных реактивов и затрат времени, так как нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время — иногда через 1-1,5 часа в зависимости от температуры воздуха в помещении.

Л.М.Цепов предложил готовить измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной раствором (рН = 1) в синий цвет. Учитывая то, что водородный показатель десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93, независимо от степени воспаления, участок, пропитанный десневой жидкостью, окрашивается в желтый цвет. Кроме того, установлено, что гигроскопичность фильтрованной и индикаторной бумаги одинакова, т.е. результаты, полученные традиционным и предложенным методами, сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.

Кроме того, разработан шаблон для определения количественных параметров ДЖ. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ, адсорбированной стандартной полоской (Барер Г.М. и соавт., 1989). Имеются данные о возможности использования параметров ДЖ с диагностической целью, а также для контроля за эффективностью лечебных и профилактических мероприятий.

Предложено несколько способов получения десневой жидкости. Наиболее широкое распространение в клинике получил внутрибороздковой метод забора десневой жидкости с помощью полосок фильтровальной бумаги. Количество десневой жидкости определяют путем взвешивания бумажных полосок или путем измерения площади пропитывания.

В клинике отмечается значительная положительная корреляция между индексами воспаления, кровоточивости десен, гигиены и количеством десневой жидкости. В то же время следует помнить, что количество получаемой ДЖ наиболее информативно при начальных изменениях в пародонте. При развившемся пародонтите количество ДЖ коррелирует с глубиной клинических карманов: это уменьшает дифференциальнодиагностическую ценность метода, и интерес представляет, в основном, изучение качественного состава ДЖ.

Иммунологический метод исследования пародонта. Необходимость и объем

сосудов, увеличение диаметра капилляров, с признаками венозной гиперемии) и реологические изменения (зернистость кровотока, агрегация эритроцитов) в системе микроциркуляции.

Диагноз и прогноз

Обследование больного заканчивается постановкой диагноза (от греч.diagnosis — распознавание) — врачебного заключения о сущности и индивидуальном проявлении заболевания или патологического состояния, выраженного терминами, принятыми в современных медицинских номенклатурах и классификациях.

В соответствии с нозологическим принципом диагноз должен содержать:

— название определенной болезни;

— по возможности — природу её (этиологический компонент);

— механизм основных проявлений (патогенетический компонент);

— патологоанатомическое выражение (морфологический компонент);

— арактер и степень нарушений определенных функциональных систем

(функциональный компонент).

Этиологический компонент диагноза характеризует особенность нозологической формы, связанную с её причиной. Это в ряде случаев необходимо, так как в значительной степени может определять тактику врача.

Этиология многих заболеваний жевательно-речевого аппарата, нуждающихся в лечении, известна или в должной степени изучена. Чаще всего это кариес, болезни пародонта, травмы. Наряду с этим встречаются заболевания, причины которых остаются неизвестными. Например, многое остается неясным в объяснении причин возникновения аномалий, врожденного отсутствия зубов (адентия), их ретенции или затрудненного прорезывания, повышенной стираемости твердых тканей зубов.

Однако, знания причины, вызвавшей болезнь, также недостаточно для успешного лечения больного. Так, среди детей распространены вредные привычки (сосание пальцев, посторонних предметов), способствующих возникновению открытого прикуса, но последний развивается не у всех, а только у части детей. Следовательно, кроме причин, вызывающих аномалию, надо еще знать условия и патологические механизмы, которые лежат в основе её развития.

Патогенетический компонент диагноза характеризует особенности патологического механизма (патогенеза) болезни и её осложнений.

Морфологический компонент диагноза отражает сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях. Кроме анатомической сущности патологического процесса морфологический компонент диагноза может характеризовать качественные особенности течения болезни, связанные с морфогенезом (например, "абсцедирующая гранулёма"), отражать распространенность и глубину патологических изменений (например, "локализованный маргинальный пародонтит") или указывать на морфологическую основу функциональных нарушений (например, "ревматоидный артрит височно-нижнечелюстных суставов").

Функциональный компонент диагноза дает информацию о функциональной недостаточности, связанной с болезнью. Он в значительной степени определяет план лечения и имеет решающее значение для оценки прогноза болезни.

Формирование клинического диагноза проводится по единым правилам, согласно которым в диагнозе последовательно указываются:

— основное заболевание;

— осложнение основного заболевания;

— сопутствующие болезни и их осложнения.

Основным считается заболевание, которое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью и на лечение которого было направлено основное внимание врача.

Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, морфологические и функциональные изменения. Осложнения могут вызываться

диагностическими или лечебными процедурами (исключая врачебные ошибки). Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у пациента болезни, не

связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие иную номенклатурную рубрификацию.

Диагностика включает в себя три основных раздела:

— симптоматологию (семиотику) — учение о симптомах болезни;

— методы обследования больного;

— методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза. Условно можно выделить этапы диагностического процесса:

1) сбор и выявление всех симптомов заболевания при клиническом и параклиническом обследовании;

2) обдумывание, сопоставление, анализ и дифференциация полученной информации;

3) формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое (интеграция и синтез).

Б реальной практике трудно провести грань между различными фазами диагностического процесса, так как он непрерывен, ограничен во времени. В нем нет чётко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса, поскольку последний происходит в ходе самого исследования больного.

Таким образом, формулировка диагноза проводится на основании эрудиции, интуиции и клинического мышления врача.

Клиническое мышление — специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, позволяющая эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного.

Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и синтез. Прогноз болезни (от греч. prognosis — знание наперед, предвидение) — предвидение

возникновения, развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей патологических процессов и течения болезней.

Прогноза заболевания в стоматологии может быть благоприятным (хорошим), сомнительным и неблагоприятным (плохим). По своей форме — это прогноз протекания болезни, динамика диагноза на будущее.

История болезни

История болезни, или медицинская карта, является обязательным документом врачебного поликлинического приема, включающим в себя паспортные данные о пациенте, анамнестические сведения, стоматологический статус и другие результаты обследования пациента, диагноз, план лечения и дневник лечения. Последний отражает динамику развития и инволюции болезни, метода применяемого лечения и его результат.

Карта должна достаточно полно, аккуратно и правильно заполняться врачом, чтобы любое, читающее её лицо, могло понять содержание записей.

Молодому врачу следует помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, свидетельствует об уровне клинической зрелости врача.

История болезни, кроме того, есть юридический документ, рассматривающийся в различных конфликтных ситуациях, в том числе в судебных инстанциях.

На основании кодирования информации, содержащейся в соответствующей документации, возможно создание автоматизированной системы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; С.И.Вольвач; Л.М.Мишнёв; Р.А.Фадеев).

Такие системы должны иметь набор языковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основной информационный массив на машинных носителях. Они позволяют вводить в память компьютера сведения о больном, пополнять накопленные сведения, изменять внутреннюю структуру основного массива, достаточно просто осуществлять поиск сведений. Кроме того, они обеспечивают математикостатистическую обработку накопленного материала, выдают результаты обработки в виде документов, удобных для последующего анализа.

Раздел 3 Стоматологический кабинет, операционная и зуботехническая лаборатория, асептика, антисептика и дезинфекция

Санитарно-технические требования и нормы функционирования кабинета, операционной и зуботехнической лаборатории

Основными задачами, стоящими перед стоматологической клиникой, являются

профилактика, диагностика и лечение (Стоматологическое лечение является одной из разновидностей медицинской помощи (а не услуг!) нуждающимся в ней. Прим. редакторов)

стоматологических заболеваний.

К старшему медицинскому персоналу в клинике относятся врачи-стоматологи. В помощь им введен средний медицинский персонал (ассистенты стоматолога, зубные техники, медицинские сестры).

Число ассистентов стоматолога должно соответствовать количеству врачей. Они осуществляют второстепенные и вспомогательные процедуры, сопровождающие врачебные манипуляции. Сюда относятся работа с пылесосом, слюноотсосом, воздуховодометным пистолетом, кофердамом, ватными роликами, замешивание фиксирующих, оттискных материалов, дезинфекция оттисков и др.

На троих врачей полагается одна ставка медицинской сестры, которая проводит стерилизацию инструментов, следит за предстерилизационной подготовкой и дезинфекцией, а при отсутствии в штате ассистентов стоматолога, подменяет, по возможности, их.

Зубные техники осуществляют технологию ортопедических аппаратов. Штат зубных техников формируется из расчета 2 техника на 1 врача.

Младший медицинский персонал клиники включает медрегистраторов, санитарок, уборщиц.

Для организации, планирования и контроля за качеством оказываемой стоматологической помощи из числа квалифицированных врачей-стоматологов назначается заведующий отделением или старший врач.

Стоматологическая клиника имеет в своём составе:

— лечебные кабинеты;

— зуботехническую лабораторию;

— ординаторскую (административно-бытовое помещение для врачей);

— регистратуру и зал ожидания для больных;

— вспомогательные помещения (например, для механической обработки и стерилизации инструментов, душевую и т.д.).

Правильная организация деятельности стоматологической клиники включает четкую работу регистратуры, высокую исполнительскую, технологическую и организационную дисциплину персонала, рациональное использование среднего медперсонала и технических средств.

За последние годы условия труда в стоматологических учреждениях значительно изменились вследствие заметного развития медицинской промышленности. Постоянно внедряются новые методы диагностики, лечения, оборудование, инструментарий, медикаменты, технологии.

Врачи-стоматологи могут работать стоя и сидя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя). По гигиеническим и эргономическим требованиям работать сидя рекомендуется не более 60% рабочего времени, а остальное время — стоя.

К неблагоприятным факторам труда врачей-стоматологов можно отнести:

— высокий риск заражения различными инфекционными заболеваниями;

— неудовлетворительное состояние рабочих помещений (дефицит площади,