Этиология и патогенез

•ПР имеет различные генетические типы наследования, молекулярные дефекты которых обусловливают различие патогенетических механизмов: аутосомно-доминантный, аутосомнорецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, другие формы.

При этом выделяются три различных функциональных механизма:

•исчезновение и восстановление наружных сегментов фоторецепторов,

•изменение каскада зрительной фототрансдукции и метаболизма ретинола.

•Финалом заболевания является гибель фоторецепторов, в основном палочек, вызванная разными механизмами.

•С прогрессом в молекулярной генетике известно, что причиной множества дистрофий пигментного эпителия сетчатки являются молекулярные дефекты более 100 различных генов. Ген родопсина является первым идентифицированным геном, мутации в котором являются причиной развития аутосомно-доминантного пигментного ретинита.

Пигментный ретинит

•В ранних стадиях заболевания сетчатка офтальмоскопически может казаться неизмененной.

•Триада симптомов:

•типичные пигментные очаги (их называют

костными тельцами) на средней периферии глазного дна и по ходу венул,

•восковидная бледность ДЗН, в отдельных случаях с перипапиллярным глиозом,

•атрофия ретинального пигментного эпителия с белыми очагами на уровне слоя Пигментного эпителия, сужение артериол

-характерные признаки ПР.

Вовлечение MZ сопровождается ↓ ОЗ, отсутствием фовеолярного рефлекса.

У больных с пигментным ретинитом с большей частотой, чем в общей популяции, встречаются друзы ДЗН, о/у глаукома, кератоконус, миопия и задняя субкапсулярная катаракта (50% случаев).

Хороидея долго остается интактной. Изменения в СТ наблюдаются в виде отложения нежного пигмента, отслойки задней стекловидной пластинки со скоплением в ней нежного пигмента и желатиноподобной субстанции.

Функциональные симптомы

•Острота зрения по таблицам Снеллена 20/20 (1,0) может варьировать и долго оставаться неизменной до поздних стадий заболевания.

•Среди симптомов ПР классическими являются никталопия (ночная слепота), пролонгированный период при переходе из света в темноту, достаточно продолжительная фотопсия (видение световых

•вспышек, мелких бликов, подобных тем, что встречаются при глазной мигрени).

•Темновая адаптация нарушена уже в начальной стадии заболевания, порог световой чувствительности повышен как в палочковой, так и в колбочковой части. Острота зрения у пациентов в возрасте 45 лет в 52% случаев составляет 20/40 или выше, в 25% - 20/200 или ниже.

•Периметрия.

•знач.изменения зр. функций наступают к 40-летнему возрасту.

•Изменение в ПЗ часто не замечаются больными.

•Искажение поверхности мебели, трудности при спортивных занятиях - явления, которые могут беспокоить больных.

•На средней периферии (30-50°) рано появляются скотомы, они могут сливаться и образовывать кольцевую скотому, которая при прогрессировании заболевания расширяется к периферии и центру.

•В поздней стадии заболевания поле зрения конц. сужается до 10°, сохраняется лишь центральное поле зрения (трубчатое, или туннельное, зрение), которое и отмечается больными.

•Цветовое зрение - дефект по сине-желтой оси.

•Контрастная чувствительность редуцирована. Часто пациенты чувствительны к яркому свету.

•Зрачковые реакции могут оставаться нормальными, вне зависимости от наличия пупиллярного афферентного дефекта.

•ЭРГ при пигментном ретините.

•наиболее важным в диагностике пигментного ретинита является нерегистрируемая или резко сниженная максимальная общая электроретинограмма.

•Нерегистрируемая ЭРГ является патогномоничным признаком этого заболевания, объективно представляющей функцию колбочковых и палочковых фоторецепторов, чувствительным даже при умеренных изменениях фоторецепторов.

•Смешанная ЭРГ при пигментном ретините часто указывает на значительное снижение палочкового и колбочкового сигнала, хотя ведущим морфологическим признаком является потеря палочковых фоторецепторов;

•Локальная ЭРГ долго остается нормальной, изменения наступают при вовлечении в патологический процесс колбочковой системы макулярной области.

Лечение

•Патогенетически обоснованного лечения пигментного ретинита нет, что связано с наследственной природой заболевания и наличием необратимых дистрофических и дегенеративных изменений сетчатки и пигментного эпителия, сопровождающися процессами ремоделирования, которые препятствуют передаче информации в центральные отделы зрительной системы (Marc R.E. et al., 2003 - 2005).

•Однако пациент должен быть хорошо информирован о течении своего заболевания и о роли генетеских факторов, являющихся причиной его возникновения.

•Однако, учитывая психологическое состояние больных с пигментным ретинитом, необходима определенная тактика их ведения.

•Больным с пигментным ретинитом может быть рекомендовано симптоматическое лечение, такое как использование защитных стекол от солнца и приспособлений для слабовидящих, помогающих ориентироваться в окружающей среде, близко расположенных телевизионных установок и белого шрифта на черном фоне, использование при макулярном отеке ингибитора карбонангидразы (ацетазоламида), которая уменьшает отек и улучшает остроту зрения.

•При наличии катаракты, даже незрелой, решается вопрос о возможности и необходимости ее экстракции и т.д.

•• Больные, их родственники и дети должны проходить систематическое обследование с целью исследования зрительных функций для оценки динамики процесса.

Обследование должно включать электроретинографию, периметрию, лазерную сканирующую томографию, фотографирование глазного дна, флюоресцентную ангиографию (не обязательно, только для уточнения некоторых сомнительных офтальмоскопических симптомов), исследование

•пространственной контрастной чувствительности и on/off- активности колбочковой системы.

•Генная терапия заключается во внедрении здорового гена в пораженные нефункционирующие клетки фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки. Определенное улучшение функции клеток в эксперименте на мышах достигнуто путем введения аденоассоциированных вирусов (AAD), внутри капсулы которого содержатся минихромосомы, в субретинальное пространство (Ali R.R. et al., 2000; Sarra G.M., 2001). Улучшение функций и увеличение ЭРГ отмечено при использовании генотерапии у собак с врожденным амаврозом Лебера (Acland G.M. et al., 2001). Генная терапия используется против апоптоза в комбинации с трансплантацией или нейротрофическими и другими факторами, которые пролонгируют гибель клеток.

•Факторы роста (CNTF, BDNF, FGF) и другие вещества, тормозящие апоптоз, использованы на разных моделях животных. Эти вещества удлиняли время дегенерации фоторецепторов (Liang F.Q. et al., 2001), хотя механизм действия нейропротекторов остается неясным. Блокада кальциевых каналов также не привела к улучшению течения пигментного ретинита у мышей при мутации в PDE6B (Frasso M. et al., 1999). Если генетический дефект неизвестен, предполагается возможность использования генной терапии пока в эксперименте на животных. Накапливается опыт трансплантации клеток пигментного эпителия и нейрональных клеток сетчатки у людей при пигментном ретините, макулярной дегенерации, связанной с возрастом (Gouras P. еt al., Woch et al., 2001, 1994; Coffey P.J. et al., 2002; Zrenner E., 2002; Besch D., Zrenner E., 2003). Несмотря на положительные результаты экспериментов на животных и восстановление вызванных потенциалов после трансплантации, результаты отдаленных исследований еще не являются обнадеживающими.

•Протезирование сетчатки, которое заключается в имплантации в субретинальное или эпиретинальное пространство технических имплантов для электрической стимуляции соответствующих зон зрительной системы; используется в эксперименте на животных (морские свинки и кошки). В этих экспериментах зарегистрирован вызванный потенциал от коры головного мозга. Однако, несмотря на большие успехи, достигнутые в хирургии и электронике, предпринимаемые попытки улучшения и восстановления зрительных функций при дистрофических изменениях в сетчатке не приводят к желаемым результатам, чему препятствуют процессы, связанные с нарушением ремоделирования. Блестящие гистохимические исследования сетчатки в ее эволюции при дистрофических изменениях позволили представить структуру передачи информации по нейроналным путям и процессы ремоделирования, происходящие в сетчатке при дистрофических процессах, которые объясняют множество неудач и отвечают на загадочные вопросы, связанные с хирургическим и терапевтическим лечением пигментного ретинита (Marc R.E. et al., 2003).