Методы обследования детей с патологией мочевой системы

утра, опорожняют мочевой пузырь, далее в течение суток каждые 3 часа мочу собирают в отдельные банки, измеряют ее количество и определяют относительную плотность. За эти же временные промежутки учитывают объем выпитой жидкости. Пробу следует оценивать с учетом возможных экстраренальных потерь.

Проба Рейзельмана – модификация пробы Зимницкого, согласно которой сбор мочи проводят через свободные интервалы времени. Используется в детском возрасте.

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи отмечаются:

–значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (50 – 250 мл);

–максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1025;

–минимальная относительная плотность, отражающая способность почек к осмотическому разведению мочи, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации (осмоляльности) безбелковой плазмы, равной

1010–1012, и обычно составляет 1003–1006;

–значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее

12–16 ед. (например от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.);

–отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над

ночным.

При хронической патологии почек нарушение концентрационной

функции почек проявляется никтурией, гипостенурией, изостенурией (табл. 7).

41

Таблица 7

Снижение максимальной концентрационной способности почек при ренальной и экстраренальной патологии.

2)Нагрузочные тесты. Проба на концентрирование.

Методика. Исследуемый находится в режиме сухоедения в течение 1224 часов. Из рациона исключаются вода, фрукты, ягоды, овощи, включаются рассыпчатые каши, сухари, крутое яйцо, творог, мясо. Исследование начинается в 15.00, опорожняют мочевой пузырь, после чего моча собирается каждые 3 часа, определяется количество мочи, относительная плотность или осмоляльность. Время окончания пробы определяется по мере получения результатов (достижение уровня удельной плотности 1025 и выше), а также самочувствием пациента.

Противопоказания к проведению пробы:

–дети раннего возраста;

–заболевания центральной нервной системы;

–активность воспалительного процесса в почках;

–почечная недостаточность;

–обменные нефропатии (в том числе нервно-артритический диатез).

3) Нагрузочные тесты. Проба с водной нагрузкой.

При прогрессировании заболеваний почек снижение концентрационной

способности сочетается с нарушением способности почек к разведению.

42

Методика. Во время исследования не дается пища, пациент находится на полупостельном режиме. Используют кипяченую воду комнатной температуры

20 мл/кг, которая выпивается в течение 15 – 30 минут. Затем опорожняется мочевой пузырь, и мочу собирают каждые 30 минут в течение двух часов (4

порции) и еще в течение 1-2 часов через час (1-2 порции). Для получения продолженного максимального диуреза в начале каждого очередного сбора мочи ребенку дают выпить количество воды, равное объему полученной мочи за предыдущий период плюс количество воды на экстраренальные потери.

Противопоказания к проведению пробы:

–отечный синдром;

–гипертензионный синдром;

–сердечная недостаточность;

–состояния, сопровождающиеся тахикардией.

Интерпретация результатов.

–Здоровый ребенок за первые два часа выделяет не менее 70% выпитой

жидкости, относительная плотность мочи при этом снижается (до

1000 - 1005).

– При снижении способности почек к разведению мочи значения

относительной плотности не достигают этих показателей (обычно

1004 - 1009).

– При полном выпадении функции разведения относительная плотность находится на уровне 1010 - 1012, т. е. соответствует осмотической

концентрации плазмы (изостенурия).

Факторы, приводящие к снижению выведения воды (Ю. В. Наточин, 1979):

ГЛАВА 3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

3.1 Ультразвуковое исследование

УЗИ диагностика основана на компьютерном анализе ультразвуковых волн, отраженных от границы раздела сред с разностью акустической плотности более 1%. Высокая информативность УЗИ, безвредность и атравматичность, возможность проведения обследования и при тяжелом состоянии больного позволяет широко использовать этот метод в детской нефрологии.

Подготовка к исследованию. Подготовка осуществляется для визуализации почечных сосудов и эктопированных почек, так как в этих случаях исследование проводится со стороны передней брюшной стенки, а

также если не удалось осмотреть почки из-за повышенного количества газа в кишечнике. Предварительная подготовка включает в себя бесшлаковую диету

(исключение продуктов, вызывающих повышенное газообразование — черный хлеб, капуста, бобовые и т.д.) и прием внутрь адсорбентов накануне исследования.

Методика выполнения. Исследование почек проводится в положении лежа на спине, на боку и на животе. Для исключения нефроптоза — в

положении лежа и стоя. Для определения дыхательной подвижности почек — на максимальном вдохе и выдохе.

В настоящее время УЗИ используют в следующих случаях:

–как скрининг-тест при проведении диспансеризации населения;

–в случаях наличия симптомов острого живота для постановки предварительного диагноза;

–при динамическом наблюдении за эффективностью проводимой терапии;

–для оценки почечной гемодинамики с применением допплер-эхографии;

–для навигации при проведении прицельной пункции почки.

Ценность данного метода также заключается в том, что некоторые

врожденные аномалии почек можно диагностировать внутриутробно,

44

например, уретероцеле, гидронефроз и другие аномалии развития мочевыводящей системы.

При проведении исследования и описания эхограммы необходимо обращать внимание на следующие показатели: локализацию почек; размеры почек и ее структурных элементов; форму почки; контур почки (ровный неровный); границы почки (четкие, нечеткие); наличие деформации почечного синуса; четкость границ почечного синуса, наличие ярких эхо-сигналов и акустической тени; эхогенность паренхимы для разграничения коркового и мозгового слоев почки; наличие признаков нарушения пассажа мочи из лоханки; наличие расширения проксимального и (или) дистального отделов мочеточника; подвижность почек; размеры и форму мочевого пузыря, толщину его стенки, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре после микции.

3.2 Дуплексное допплеровское сканирование почек

Допплерография (или дуплексное допплеровское сканирование) – это неинвазивное ультразвуковое исследование, позволяющее оценить различные характеристики кровотока за счет изменения частоты ультразвуковых волн при отражении их от движущегося объекта (эффект Допплера).

В некоторых ситуациях это исследование может быть альтернативой более инвазивным методам, таким как ангиография, артериография или венография, которое выполняется введением контраста в сосуды с последующими рентгеновскими снимками.

При допплеровском сканировании в режимах цветового (ЦДК) и

энергетического допплеровского картирования (ЭДК) оценивается структура сосудистого рисунка почек, его равномерность, наличие участков обеднения или разрежения, локация подкапсульных мелких ветвей интраренальных сосудов (рис.8).

Посредством допплерографии определяются скоростные и резистивные параметры артериального ренального кровотока:

Ưmax – пиковая систолическая скорость кровотока (максимальная величина скорости в фазе систолы);

Ưmin – конечная диастолическая скорость кровотока (минимальная величина скорости в фазе диастолы);

45

RI – индекс резистентности – основная характеристика периферического сопротивления артериального ренального кровотока, рассчитывается по формуле: (Ưmax – Ưmin)/Ưmax.

Качественная и количественная характеристики кровотока в сосудах почек, особенно в мелких ветвях почечной артерии, позволяют на ранних стадиях выявить и оценить тяжесть поражения почек, косвенно оценить функциональную сохранность почечной паренхимы.

а)

б)

Рис. 8. Дуплексное допплеровское сканирование почек (больной К., 8 лет)

а) левая почка: обеднение сосудистого рисунка паренхимы почки, снижение скорости кровотока в междолевых, сегментарных, магистральной артериях, б) правая почка: сохранение сосудистого рисунка паренхимы почки, нормальные скоростные показатели кровотока в артериях почки

46

3.3Рентгенологические исследования почек и мочевыводящих путей

3.3.1Экскреторная урография

Экскреторная урография (ЭУ) — рентгенологический метод

исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять (экскретировать) определённые рентгеноконтрастные вещества,

введённые в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей.

Цель исследования: определение морфофункционального состояния почек и мочевыводящих путей.

ЭУ дает возможность оценить анатомические строение почек и мочевыводящих путей, отметить признаки их поражения, в случае динамического наблюдения - проследить пути развития патологического процесса.

Показания к проведению ЭУ:

–подозрение на пороки развития почек и мочевыводящих путей;

–повторяющиеся боли в животе или пояснице неясной этиологии;

–микробно-воспалительный процесс в почках при сохранении мочевого синдрома в течение 3 и более месяцев;

–артериальная гипертензия неясной этиологии;

–неблагоприятный семейный анамнез в отношении заболеваний почек при наличии минимальных изменений в анализах мочи;

–подозрение на наличие у пациента мочекаменной болезни;

–сомнительные и противоречивые данные УЗИ.

Противопоказания к проведению экскреторной урографии:

–аллергия на рентгеноконтрастные вещества и препараты йода;

–тяжелые заболевания органов мочевой системы с нарушением выделительной функции почек;

–острая почечная недостаточность;

–выраженная активность паренхиматозных заболеваний почек.

47

Вкачестве контрастных веществ используют йодсодержащие препараты:

–высокоосмолярные ионные рентгеноконтрастные средства (РКС) - 60%

верографин, 60% урографин, 60% уротраст;

–низкоосмолярные неионные РКС – омнипак, ультравист;

–изоосмолярные неионные РКС – визипак (наболее предпочтителен).

Для введения рентгеноконтрастного препарата следует отдавать предпочтение низко- и изоосмолярным препаратам, особенно у пациентов из группы риска, так как эти средства дают меньший процент осложнений.

Препарат визипак изотоничен крови во всех концентрациях, обладает более низкой концентрацией йода, электролитный состав сбалансирован,

оказывает наименьшее повреждающее воздействием на органы и ткани в сравнении с другими РКС.

Расчет дозы контрастного вещества по 60% раствору урографина (на массу тела): детям до 1 года контраст вводится из расчета 2 мл/кг, но не более

20 мл; от 1 года до 5 лет – 1,5 мл/кг, но не более 30 мл; от 5 лет – 1 мл/кг, но не более 40 мл 60% контрастного вещества.

Расчет дозы контрастного вещества по 60% раствору урографина (на площадь поверхности тела): старше 2 лет – 25 мл/м2 поверхности тела.

Поверхность тела определяется по номограмме или по формуле Дюбуа:

S = 0,01762 х М х Н, где S - площадь поверхности тела (см2), М - масса (кг), Н -

рост (см).

Расчет дозы визипака: до 7 лет – 2-3 мл/кг массы тела, старше 7 лет – 1- 1,5 мл/кг массы тела, но не более 50 мл.

Методика проведения урографии. При подготовке больного к рентгеноконтрастному исследованию следует уточнить анамнестические данные о наличии аллергических реакций, данные УЗИ.

Подготовка к исследованию: за 2-3 суток до исследования из диеты исключают сырые овощи, соки, молоко, черный хлеб, целесообразно назначение сорбентов (смекты, энтеросгеля). Применение очистительных клизм

48

в последние годы признано нецелесообразным, т. к. это ведет к усилению аэроколии.

Утром за 1-1,5 ч до исследования детей среднего и старшего возрастов кормят легким завтраком для предотвращения образования «голодных» газов в кишечнике (кусочек булки и 100-150 мл чая без сахара). У детей раннего возраста перед исследованием пропускается одно кормление.

Перед началом исследования необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Препарат вводят внутривенно в слегка подогретом виде (+25 - +30°) в

течение 1-2 мин. Рекомендуется ввести 1 мл РКС и сделать 2–3-минутную паузу, во время которой необходимо понаблюдать за состоянием больного.

Если реакции нет, то можно продолжать введение РКС. При появлении у больного реакции на введение РКС (головокружение, зуд, тошнота, рвота,

головная боль, затруднение дыхания и др.) необходимо прекратить введение контраста и срочно начать оказывать медицинскую помощь.

Рентгеновские снимки делают на 6, 10 (в положении лежа), 15 (в

ортостатическом положении для выявления степени подвижности почек)

минутах исследования. В случае необходимости делают дополнительные снимки через 1, 2, 4 ч от начала исследования. Все снимки делают в фазе максимального выдоха.

Инфузионно-капельная урография.

Контрастное вещество смешивается с равным количеством 5% раствора глюкозы и в подогретом виде вводится в вену в течение 3-7 мин.

Показания к применению инфузионной урографии:

–снижение концентрационной функции почек;

–неудовлетворительные данные, полученные при одномоментном введении контрастного вещества;

–компенсированная почечная недостаточность.

Удетей в возрасте до 1 года утреннее кормление пропускается, а с началом обследования кормят ребенка через соску жидкой пищей с таким расчетом, чтобы он заглатывал некоторое количество воздуха. Заполненный

49

воздухом желудок оттесняет кишечные петли книзу, что способствует улучшению визуализации почки. Урограммы получают на 3, 6,9 и 20 мин. от начала введения контрастного вещества.

Интерпретация данных ЭУ.

Анализ рентгенограмм начинается с выявления аномалий скелета

(отсутствие нижних ребер, незаращение дужек позвонков, сакрализацию или люмбализацию позвонков, агенезию копчикового отдела и т.п.), обнаружения теней, подозрительных на конкременты, характер газонаполнения ЖКТ.

Далее определяют положение почек, их приблизительные размеры

(почки визуализируются между XI грудным и IV поясничным позвонками с некоторым наклоном (9-24º) по отношению вертикальной оси позвоночника,

левая почка обычно расположена выше правой, делится XII ребром пополам,

правая почка пересекается XII

ребром на границе верхней и средней трети; величина почки примерно равна шестикратной площади тела L1). Оценивают подвижность почек (в норме не превышает высоту тела поясничного позвонка обследуемого).

Регистрируются возможные неровности контура, связанные с явлениями почечного дисморфизма (выраженная дольчатость, отдельные выпячивания по контуру –

«горбатая почка») или сморщивания почек.

50